脑出血生命支持治疗课件

1、神经急症生命支持治疗-脑出血脑出血发病率虽仅占卒中的10-15%，但其具有较高的致死率及致残率，紧急救治可以减轻原发及继发性脑损伤，因此目前的脑出血治疗指南，以及这份神经急症生命支持（ENLS）草案，均强调发病初期治疗策略，以获得最佳疗效。在“黄金1小时”对脑出血患者的治疗强调如下几方面：1.通过神经影像学资料快速而准确地做出诊断；2.依据脑出血的临床特征及患者临床表现进行简单的临床评估；3.早期干预的目标为： a.控制高血压 b.纠正凝血功能异常 c.必要时早期手术4.以下情况需特别关注，如： a,存在早期恶化及血肿扩大的风险的患者 b,需要颅内压监测或其他神经功能监测的患者 c,急诊室患者

2、 d,与脑出血病因相关的特殊治疗建议在“黄金1小时”内完成的检查项目血压PT，PTT，血小板，INR头CT，出血量GCSICH评分ENLS推荐的脑出血治疗流程图诊断病因：慢性高血压导致小血管破裂出血占60%；其他常见原因还包括：淀粉样血管变性；应用抗栓药物导致凝血功能异常；应用拟交感药物如可卡因等；血管畸形，如动静脉畸形或海绵状血管瘤；较少见的原因包括：血管炎；Moya-Moya综合征；动脉瘤破裂出血；继发于动脉或静脉梗死后的出血转化。诊断临床表现：脑出血患者头痛，进行性神经功能缺损的症状及体征，急性重症高血压以及意识水平下降的发生率高于脑梗死神经影像学：CT、MRI判读CT片：出血部位，体积

3、以及点征判读CT片：出血部位，体积以及点征体积：CT软件计算或ABC/2法A：轴位CT上出血最大横截面的长度B：垂直长度测量该最大横截面的宽度C：CT出血的总层面数与层厚相乘血肿体积=A*B*C/2判读CT片：出血部位，体积以及点征判读CT片：出血部位，体积以及点征患者最初评估及初级干预措施ABCs:评估气道、呼吸以及循环功能ICH评分：包括：年龄，Glasgow昏迷量表（GCS）评分，脑出血体积，脑出血部位（幕上或幕下）以及是否存在脑室出血分数越高，死亡风险越高，功能恢复的可能性越低（1,2,3,4分脑出血患者30天的死亡率分别为13%，26%，72%及97%）但不能因ICH评分高而不积极治

4、疗。一级干预：血压，凝血异常及手术一级干预：血压，凝血机制异常及手术诊断脑出血之后，应立即考虑（a）迅速控制高血压 （b）纠正因药物或其他原因引起的凝血机制异常 （c）手术清除血肿一级干预：血压，凝血异常及手术指南建议将血压降至160/90mmHg或平均动脉压(MAP)=60mmHg.脑出血患者降压的基本原则是：立即用药，且使用静脉药物以确保迅速达到目标值，并允许适当的过度调控。静脉用beta受体阻滞剂及钙通道阻滞剂是急诊室及ICU最常用的降压药物。一级干预：血压，凝血异常及手术拉贝洛尔(Labetalol)起效迅速，具有alpha及beta肾上腺素能受体拮抗剂双重作用，急诊室常用首剂量为5-

5、20mg。尼卡地平(Nicardipine)是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，选择性作用于冠脉及脑血管，常用首剂量为5mg/h,可按需要每15分钟增加剂量。氯维地平(Clevidipine)是另一种钙通道阻滞剂，起效比尼卡地平更为迅速。硝普钠(nitroprusside)应尽量避免使用，因其可以导致脑血管扩张，破坏大脑自动调节机制，升高颅内压。建议患者转入ICU治疗，因为可以密切监测血压及频繁调控药物剂量以确保平稳降压。一级干预：血压，凝血异常及手术凝血功能异常：抗凝剂，抗血小板药以及肝素抗栓药：包括华法林，肝素，抗血小板药物如阿司匹林及氯吡格雷，以及新型制剂如达比加群及利伐沙班一级干预：血压，凝血异

6、常及手术用药史：询问既往史及用药情况，院前急救者或查看病历；尤其是抗栓药物使用情况，应尽可能询问最后一次用药时间。急诊化验：应包括全血细胞计数，血小板计数，INR值及APTT一级干预：血压，凝血异常及手术服用华法林且INR1.4的患者应使INR值恢复正常，最好在数分钟内。可用方法包括：输注新鲜冰冻血浆(FFP)，vitK，凝血酶原复合物（PCC），以及止血剂VIIa因子(rFVIIa)。 一级干预：血压，凝血异常及手术根据INR 推算应用凝血酶原复合物的量1.确定目标INR，假设5=5%INR 4.0-4.9=10%INR2.6-3.2=15%INR2.2-2.5=20%INR1.9-2.1=

7、25%INR1.7-1.8=30%INR1.4-1.6=40%INR1.0=100%3.计算剂量：（目标%PC-目前%PC）*Kg=所需新鲜冰冻血浆ml或凝血酶原复合物IU例：3月前患肺栓塞患者此次发生华法林相关脑出血：目前INR=7.5，目标INR为1.4，体重80Kg,(40-5)*80=2800.因此，需要2800ml血浆或凝血酶原复合物2800IU。一级干预：血压，凝血异常及手术目前AHA脑出血指南建议小脑出血患者，如出现神经功能恶化或出现脑干受压征象应尽快手术清除血肿。对这些患者，并不建议首先行脑室引流，而应是手术清除血肿。脑叶出血患者出血量30cc以及皮层表面出血1cm或存在危及生

8、命的占位效应的患者也应考虑手术。二级干预：住院，颅内压监测，控制癫痫发作颅内压监测：在GCS=8分，伴有占位效应的较大血肿提示颅内压高或脑积水患者建议应用颅内压监测。监测目标：颅内压20mmHg，最低脑灌注压60mmHg，以适应机体的大脑自动调节功能脑室引流管既可以测量颅内压，又可引流脑脊液，因此应用于脑积水患者。脑实质内监测出血及感染风险较低，但不能用来引流脑脊液。二级干预：住院，颅内压监测，控制癫痫发作目前指南不建议常规预防性应用抗癫痫药物1,2。临床发作应积极控制，并且应该对临床难以解释意识水平下降的患者行连续脑电监测。交待病情年龄相关既往史（如，高血压，既往SAH或ICH，肿瘤，吸毒）

9、相关用药史（如，抗凝剂，抗血小板药物）现病史（如果从其他医疗机构转入，提供摘要）发病时间（包含目击时间或最后看起来正常时间）院前GCS及生命体征（SBP/DBP，HR，GCS）到达急诊室时状况：SBP/DBP,HR ,GCS 头CT结果：出血部位及出血量；有无IVH，点征，中线移位(mm)实验室检查，INR，PLT，CreaICH分数急诊干预措施：插管（包括麻醉药/镇静药应用），BP控制，纠正凝血机制异常（凝血酶原复合物，新鲜冰冻血浆，输注血小板）会诊科室（姓名）神经外科 神经血管介入 神经ICU血管通路（如周围静脉，中央静脉导管，动脉导管）目前神经功能状况（GCS，NIHSS）目前患者在哪急

10、诊室其他相关事件（如神经功能恶化，家属是否到场）标准化脑出血诊疗条目院前救助ABCs 确定发病时间及环境 实施院前卒中筛查 既往史及既往用药情况 分配至卒中中心 实施院前急救标准化脑出血诊疗条目急诊室 分诊至相应科室 初级评估：ABCs 神经系统查体（GCS，NIHSS） 基线期实验室筛查（总细胞数，血小板数，电解质，INR，PTT，血糖） 尽快获得脑血管影像学资料（平扫CT，CT/CTA/CTP,MRI） 既往史及用药情况标准化脑出血诊疗条目确定为ICH后 重新评估ABCs(如果昏迷，考虑气管插管) 血压干预（目标SBP160mmHg或MAP110mmHg） 确定ICH体积（ABC/2） 计算ICH评分(0-6) 按需拮抗抗凝制剂 按需拮抗抗血小板制剂 请神经外科会诊，是否行血肿清除或颅内压监测 转入神经ICU（如果需要）标准化脑出血诊疗条目入院后 继续重新评估ABCs 评估神经功能 颅内压监测和/或脑室切开术治疗颅内压增高或脑积水 连续监测血压 按需放置动脉血压导管 按需放置中心静脉导管