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文档简介
1、Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】门诊病历儿科医务部改儿 科 门 诊 病 历姓名 性别 年龄 科室 诊疗卡号 接诊时间 主诉: 现病史: 既往史: 过敏史:否 是: 疫苗接种史及近期接种计划: 出生后四个月内喂养史:母乳喂养 人工喂养 混合喂养 已添加辅食 未添加辅食 其它: 目前饮食:母乳喂养 人工喂养 混合喂养 普食 流质 软食 禁食 其它 营养情况:食欲:正常 亢进 减退 呕吐:无 有( 次/天, ml/次) 吞咽/咀嚼困难:无 有 近一月手术史:无 有: 肝、肾、心血管等严重器质性疾病:无 有: 禁食禁水3天
2、:否 是 代谢性疾病:无 有(糖尿病 痛风 其它 ) 睡眠:正常 难入睡 易醒 彻夜不眠 多梦 早醒(使用辅助药物:无 有 剂量 )观察患儿与家人/监护人的关系:亲密 疏远 对家人/监护人感到恐惧 其它: 家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑:否 是 查体: 既往辅助检查记录: 初步诊断: 治疗、检查及结果: 最后诊断: 处 方: 其 他: 医师签字: 门诊病人健康教育评估与记录单病人/家属接受健康教育能力评估:学习意愿:有 无 拒绝语种:普通话 粤语 其它: 影响学习障碍:无 语言 视力 听力 智力障碍 精神、心理方面因素 病人/家属是否理解所提供的教育:否 是 需加强教育对象:口病人
3、口家属 口陪人 健康教育内容病人诊断用药知识教育口无;口有。预防意外伤害宣教家长要将水果刀、剪刀、曲别针、开水瓶、药物等放到婴幼/儿童不能碰到的地方;不要给婴幼/儿童硬币、纽扣等小件物品玩耍;瓜子、花生等壳类食物、豆类、果冻及软糖类食物易吸入气管引起窒息,要特别关注;洗浴热水不超过50,防止烫伤。婴幼/儿童乘坐电梯要有家长陪同,并做好看护,以防被电梯挤伤或夹伤。饮食相关教育饮食为: 口正常饮食 口流质饮食 口半流质饮食 口低盐饮食 口低胆固醇饮食口低脂饮食 口优质低蛋白饮食 口母乳喂养 口其它饮食禁忌:口无 口禁食 口忌刺激性饮食 口忌食生、冷食物 口禁烟 口禁酒 口忌食动物内脏 口其它.疾病预防知识口无 口有。复诊随诊事宜在 日周月年内复诊,病情变化,如出现:口发热 口胸痛 口腹痛 口剧烈呕吐 口呼吸困难 口气促 口发热、胸痛、气急或上症加重口其它: 等不适尽快
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