急诊医疗安全与质量管理-四川大学华西医院急诊科课件

1、 急诊医疗安全与质量管理四川大学华西医院 急诊科 曹钰内容纲要急诊医疗质量与安全的界定如何管理急诊的医疗质量与安全探讨急诊医疗行为规律建立院前前院内急诊质量管理体系建立质量监控机制实施质量持续改进措施急诊风险评估、应对与管理团队建设与人才培养急诊医疗质量与安全的界定急诊工作的核心？2022/10/14急诊医学概念一门以现代医学科学发展为基础，以临床医学的诊治措施为手段，在机体整体角度上，研究和从事急危重症的及时快速救治及其科学管理体系的临床综合学科。一门用最少的数据和最短的时间挽救生命、减轻痛苦的临床学科，一个以生命支持为基础，以急危重症抢救为首要任务的跨学科、跨系统、跨专业的学科，涉及领域广

2、泛。急诊医学概念急诊医学特色急诊工作的核心生命支持急诊医疗质量的内涵环境安全前提下患者/医护人员，在现有医学知识的基础上和现有条件下，最大限度的利用资源,为急、危重病人提供及时、安全、便捷的诊治，达到降低伤残率、死亡率和并发症发生率的可能性。如何管理急诊的医疗质量与安全2022/10/18如何管理急诊的医疗质量与安全急诊医疗质量与安全BECDA探讨急诊医疗行为规律建立急诊质量管理体系建立质量监控机制团队建设与培养设立质量持续改进机制急诊病人特点就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情不清、变化迅速； 病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在;病程复杂：可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多；也

3、可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予医疗干预；期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。该如何保障急诊医疗质量与安全?急诊病人该如何抢救？ 急诊医学的临床工作进行早期、动态评估病人的危重程度；给予紧急处理；合理分流。对急危重症有较高鉴别诊断能力和综合救治特长。2022/10/114建立院前院内急诊质量管理体系 流程优化 辅助设备完善质量描述准确急诊质量管理体系 每个环节的操作规范一、急诊流程的优化最优急诊流程的目标与意义完善不同分属部分流程院前急救、预检分诊、接诊、抢救、检查、处理分流真正的急诊有多少？急诊最优化的目标：不只是分拣(sort)，而是分流(stream)！T

4、o get the right patient to the right resources in the right place and at the right time.急诊流程关注的问题是时间紧迫条件下的资源再分配!制定各项制度、明确岗位职责急诊工作制度首诊负责制度出诊制度救护车使用制度抢救制度交接班制度值班制度监护室工作制度留观室查房制度死亡病例讨论制度消毒隔离制度报告制度病历书写制度护理制度22临床过程中的各种沟通沟通与协作的瓶颈急诊工作重点:以诊疗群体病人为核心，早期评估、及时抢救与快速分流病房工作重点：以诊疗个体病人为核心，开展抢救，终端处理2022/10/127二、诊疗行为规

5、范群体事件评估分拣分流灾害事故大型创伤事件群体感染事件二、诊疗行为规范个体危重病人心跳、呼吸骤停；严重创伤、多发伤；急性呼吸衰竭(或严重呼吸困难)；休克；严重心律失常；ACS；急性心功能不全；各种原因的大出血；急腹症；急性脑血管意外；急性肾功能不全；严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调；高血压危象； 急性中毒；多器官功能障碍；昏迷；脓毒症； 内分泌危象；意外事故如电击、溺水其他。2022/10/129院前急救预检分诊抢救室监护室诊断室分流区观察室病情分拣生命体征气道管理吸氧、药物、无创、有创循环支持容量、血管活性、泵功能创伤处理止血、固定、紧急处理器官功能支持肾替代、人工肝液体复苏病因搜索转运支持

6、每个环节细化三、辅助条件完备 30保证急救手段设备空间分区合理、处理快捷 检测设施到位床旁生化、血气、心电图、肌钙蛋白平面交通便捷B超、CT治疗手段通用：心电监护仪、氧气瓶、负压器、抢救车抢救：除颤器、呼吸机创伤： 长短固定夹板、颈托、止血设备器官支持：CRRT、人工肝急救技术气管插管、气管切开、中心静脉置管、CPR31搬运病员C.4院前急救急诊C1.1.2预诊C处置C.2.2护理C诊治C受理呼救C.1理化检查C沟通C.2.1配药C诊治C.3运输病员C.5离院C.6观察C.3抢救C.2病历C.5.2医嘱C.5.3入院C.5出诊C.2收费C普急C.1EICUC.4沟通C.5.1四、质量描述准确

7、32 保证病历书写质量患方对病史的确认记录 时间完整性的记录（必须记录到时刻） 留观、监护病人每日记录 告知内容的记录 与患方责任有关的记录 严禁自设陷阱与作茧自缚的记录 签定必要的医患合同 转归的确切记录33 加强与急诊病人的沟通记录就诊告知书医患沟通书转运同意书留观须知建立质量监控机制自查机制他查机制34自查机制目标以解决问题为始点内容平面与动线范围卫生部“质量万里行”“急诊科建设指南”以近期发现的问题为切入点，如流程方式常态与抽查35实施质量持续改进措施急诊风险评估、应对与管理36侵权责任法 2022/10/137生命权生命权是一项独立的人格权，是指自然人的生命安全不受侵犯的权利。健康权

8、是指自然人以其器官乃至整体功能利益为内容的人格权，它的客体是人体器 官及各系统乃至身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥。身体权身体权是自然人对其肢体、器官和其他组 织的支配权。身体权与健康权既相互联系，又有严格的区别。 生 命 健 康 权 患者的权利2022/10/138急诊医疗风险的构成 伦理性风险人力资源的风险其他不可预知风险时限性风险不确定性风险制度性风险社会性风险一、识别急诊医疗风险二、急诊医疗风险的评估流程第一步：有什么风险？第二步：风险来自何处？又是如何形成的？第三步：对于风险，你已经做了什么？第四步：对于风险，我们还需要做什么？第五步：如何将我们的评估付诸实施？第六步：记录与更

9、新失效模式和后果分析（Failure Modes and Effects Analysis ,FMEA）一种评估流程预防失效的系统管理方法。特点是将失效模式的三个方面进行量化：严重度(SEV Severity),发生频度(OCC Occurrence),可检测度(DET Detection);通过量化,识别潜在的失效模式,确定并优先选定措施,对潜在的失效模式及其影响进行预防,防患于未然。Source: Institute for Healthcare Improvement. How to Use Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) to Imp

10、rove Patient Safety by Erik Bailey & Carol HaradenProactively manage risk Not reactively deal with problems严重度（Severity Rating Scale）SeverityRatingDescriptionDefinition1Minor or No EffectWould not be noticeable to the patient; would not affect the process2Moderate EffectMay affect the patient; would

11、 affect the process3Minor InjuryWould result in minor physical or psychological injury to the patient; would effect the process4Major InjuryDangerous, would result in major injury to the patient (e.g., loss of limb, loss of function); would affect the process5Severe or terminal outcomeVery dangerous

12、; would result in potential death; would affect the processSource: ECRI Health Care Improvement Foundation Delaware Valley Healthcare Council发生频度（Probability Of Occurrence Rating Scale）Probability of OccurrenceRatingDescriptionDefinition1Remote to Non-existent (1:10,000)No or little known occurrence

13、; highly unlikely 2Low (1: 5,000)Possible, but no data available; occurs in isolated cases 3Moderate (1: 200 )Documented, but infrequently; problem has a reasonable chance to occur 4High (1:100 )Documented, frequently; problem occurs regularly or within a short time period5Very High (1:20 )Documente

14、d, almost inevitableSource: ECRI Health Care Improvement Foundation Delaware Valley Healthcare Council可检测度(Detectability Rating Scale)DetectabilityRatingDescriptionDefinition1Certain to detect (10 of 10)Almost always detected immediately2High ( 7 of 10)Likely to be detected3Moderate (5 of 10)Moderat

15、e likelihood of detecting4Low (2 of 10)Unlikely to be detected5Almost certain not to detect (0 of 10)Detection not possibleSource: ECRI Health Care Improvement Foundation Delaware Valley Healthcare Council失效模式和效果分析 (FMEA)List all ProcessStepsIdentify Failure Points and CausesQuantify Likelihood of F

16、ailure OccurringQuantify Likelihood of FailureDetectionSeverity of Harm to the PatientCalculate Risk Priority Number (RPN)153Likelihood of Occurrence发生频度Failure is unlikelyFailure is almost inevitable153Likelihood of Detection可检测性Most likelihood of detectionLeast likelihood of detection153Degree of

17、Severity严重度Near MissCatastrophic EventLikelihood of Occurrence X Likelihood of Detection X Severity =Risk Priority Number (RPN)发生频度 X可探测性 X 严重度 =风险优先数 Source: Institute for Healthcare Improvement. How to Use Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) to Improve Patient Safety by Erik Bailey & Carol H

18、araden改进目标基于风险优先数 (RPN)的优先改进 降低风险优先数 (RPN)的50% Source: Institute for Healthcare Improvement. How to Use Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) to Improve Patient Safety by Erik Bailey & Carol Haraden三、急诊医疗风险的控制 1、医疗人员的风险意识培训2、流程的适应性改造3、风险信息的沟通与干预前置4、风险的追踪与持续性干预具体改进方案降低严重性的发生:培训医护人员早期识别、早期干预危险因素准备

19、预案应对时，有序、物资准备充分减少发生可能性:原因是否可避免?有无其他方案避免此类问题的发生?增加检出率：总结既往类似事件，寻找规律寻找可早期实施的干预措施Source: Institute for Healthcare Improvement. How to Use Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) to Improve Patient Safety by Erik Bailey & Carol Haraden持续改进提供历史纪录，建立基线每次的 FMEA都是下一次的基线 周期性的再审视定期更新 FMEA 持续改进追踪RPNSource: I

20、nstitute for Healthcare Improvement. How to Use Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) to Improve Patient Safety by Erik Bailey & Carol Haraden影响院前急救质量的因素1、服务观念淡薄 2、接听呼救电话记录不详细3、出诊不及时4、抢救设备、用品、药品准备不齐全5、医嘱查对存在安全隐患6、急救技术掌握不熟练7、转运途中安全隐患 8、医疗文书不规范9、告知不详或告知不及时。院前急救质量管理2022/10/150规范院前急救移交转运现场救援派遣接警以接诊流

21、程为切入点，对每个环节进行质量管理持续改进院前急救质量管理规范院前急救流程规范化接警、派遣、现场急救、安全转运、移交程序突发事件请示报告制度质量描述接警记录、院前急救记录、现场医嘱医院沟通书（病危、转运同意书）急救人员培训规范人员配备、设备药品装备的规范 院前急救用品交接检查本院前急救质量管理华西急诊院前病历院前急救质量管理院内急诊医疗质量管理院内急诊医疗质量保障的关键效率的源泉：优先分拣分区、分流原则 核心工作要素：评估、处置和分流 腹痛就诊流程 FMEA Scores评估PROCESSSCOREPatient Presents (1)144Triage/Registration/FLO(2

22、) Registration Triage/FLO64449595Assignment/Assessment (3) Room/MD Assignment Nursing Assessment28018595MD Evaluation (4)166Orders/Results/Outcomes (5)318腹痛就诊流程 FMEA Scores评估PROCESSSCOREMD Re-Evaluation (4)123Consults (6)372Labs (7)183Radiology (8)953Admissions (10) Admitting Service Admitting Floor Nurse on Floor1038200588250急诊团队建设与培养57以解决病人的问题为核心，以保障医疗安全与执行医疗规范为原则；成果提高医疗质量病员获益提高科室医疗质量科室获益促进急诊医学的发展学科受益 Goals of