湛江医保经办的创新调查

1、湛江医保经办“创新”调查中国社会保障2010年第10期x本刊记者 郭健经办能力不足是湛江城乡居保经办管理引入商业保险公司力量的直接动因。蔡招引给记者解释道。缘于经办压压力湛江地处粤粤西，在在广东省省属于经经济欠发发达地区区。20009年年1月，湛湛江市建建立起城城乡一体体化的基基本医疗疗保险制制度，将将原来的的湛江市市新农合合制度和和城镇居居民医保保制度合合并为“湛江城城乡居民民基本医医疗保险险制度”（以下下简称“城乡居居保”），对对在籍的的6900多万城城乡居民民做了统统一的制制度安排排。制度合并前前，湛江江新农合合的参保保人数为为4888万人，城城镇居民民为588万人，社社保局的的医保经经

2、办力量量主要是是为城镇镇参保居居民服务务。合并并后，220100年城乡乡居保的的参保人人数已达达5877万人，湛湛江市社社保局医医保服务务人数陡陡增100倍，经经办压力力骤然加加大。“原来职工工医保的的经办人人员共225人，后后来陆续续在市区区县招聘聘了644名合同同制人员员，大多多是大中中专医学学院校毕毕业的学学生，开开支由政政府财政政负担，每每月工资资是6000元。220088年启动动居民医医保后，市市本级经经办又招招了一五五人，目目前社保保局的经经办队伍伍大约有有一五00人。”湛江市市社保局局蔡招引引副局长长告诉记记者。因此，湛江江市社保保局采取取引入商商业保险险参与的的做法，与与中国人

3、人民健康康保险股股份有限限公司湛湛江中心心支公司司（以下下简称“人保健健康”）共同同组建了了一支针针对“城乡居居保”的医保保经办管管理队伍伍，以期期化解经经办能力力不足的的窘境，并并提高医医保运行行效率和和服务水水平。记者了解到到，引入入人保健健康后，湛湛江医保保目前共共建队伍伍有2000多人人，面对对的参保保服务对对象近6600万万，另外外还有近近20000家卫卫生站、一一八2家家定点医医院需要要监管。对于全面引引入人保保健康公公司参与与经办服服务，蔡蔡招引表表示：“经办队队伍共建建，引入入商保经经办专业业服务的的主要考考量就是是经办机机构能力力不足问问题。220099年开始始，原来来新农合

4、合的近4490万万人划了了过来，一一下子增增加这么么多人，经经办压力力更大了了。而原原来新农农合经办办的人员员基本都都并入了了人社局局，没有有参与现现在的经经办。依依靠社保保局自身身增加编编制和人人员的投投入既不不现实，也也不可能能。”湛江城乡居居保经办办模式（以以下简称称“湛江模模式”）可以以概括为为政府主主导、“社”“商”合作、管管理共建建。而记记者在湛湛江采访访时发现现，除了了这一模模式在运运行中还还有许多多尚待规规范之处处以外，更更加值得得关注的的问题是是怎么用用好市场场机制赋赋予医保保需方的的权力。必须是两个个性质相相同的机机构才能能称为“合署办办公”，商业业机构和和政府机机构之间间

5、如何“合署”？一位位业内专专家分析析道。“社”“商商”全面合合作事实上，对对于所谓谓“湛江模模式”，合作作双方湛湛江市社社保局和和人保健健康的理理解不尽尽相同。湛江人保健健康公司司党委书书记、总总经理叶叶立坚在在接受记记者采访访时认为为，湛江江模式的的特点是是社保局局和人保保健康共共建专业业服务平平台，推推行合署署办公。其其精髓是是风险控控制和社社保基金金的安全全使用。他他介绍说说，日常常经办工工作都是是在政府府指导下下，由共共建队伍伍完成。记者在湛江江市人社社局提供供的相关关材料中中也看到到了“合署办办公”的提法法。蔡招招引则认认为，湛湛江城乡乡居保经经办的管管理模式式是社保保局借助助商保经

6、经办力量量，合作作管理，政政府主导导。“叫购买买服务不不妥，我我们没给给人保健健康一分分钱，何何谈购买买”。尽管理念尚尚未统一一，但合合作却是是“全面”的。7月29日日，记者者来到了了湛江市市社保业业务大厅厅。一进进大厅，从从门口的的“楼层部部门指引引图”到各个个窗口的的业务标标识牌，都都醒目地地印着社社会保险险和人保保健康的的loggo，“合署办办公”的味道道颇浓。记者了解到到，目前前，湛江江市区县县三级城城乡居保保经办模模式都是是相同架架构。日日常经办办工作从从地点上上分三个个区域：前台服服务区，后后台业务务处理区区和定点点医院现现场服务务区。前台服务区区的功能能是负责责政策咨咨询、市市外

7、住院院信息收收集和保保费征收收。在湛湛江市社社保局一一层、二二层的经经办大厅厅内，记记者看到到前来咨咨询和办办理业务务的人员员络绎不不绝，工工作人员员都穿着着统一的的制服，并并不区分分社保局局的人还还是人保保健康的的人。后台业务处处理区分分设在社社保局八八层和人人保健康康总部，由由咨询热热线和网网络监控控室组成成。据叶叶立坚介介绍，后后台监控控的主要要功能是是病历审审核、统统计数据据、整理理归档（在在社保局局和人保保健康总总部同时时做）和和热线咨咨询。定点医院现现场服务务区则由由部分医医院设立立的湛江江社保局局医保服服务点和和流动巡巡查组定定期巡查查构成。无无论是社社保局医医保服务务点，还还是

8、流动动巡查组组都由双双方人员员共同组组成。除了管理服服务平台台共建外外，蔡招招引介绍绍说，双双方的信信息管理理系统也也实现了了共建。包包括住院院管理系系统、医医院的费费用结算算系统和和医保政政策咨询询系统。这样全面地地与商保保合作，是是否有相相关的政政府文件件规范呢呢？面对对记者的的疑问，蔡蔡招引坦坦言，市市里一直直也没有有一个相相关的政政府文件件来指导导“社”“商”合作，合合作中涉涉及双方方权责划划分的问问题尚无无规范。而而据湛江江人保健健康公司司副总经经理邓卫卫国介绍绍说，目目前人保保健康这这边正在在准备拟拟定一个个双方协协议。事实上，双双方合作作的性质质是什么么，如何何规范，都都被看做做

9、是“内部”问题。湛湛江市社社保局更更看重的的是引入入商保力力量后，对对医院的的监管效效率明显显得到提提高。目前对定点点医疗机机构的监监管模式式是人保保健康“发现”，社保保局来处处罚、扣扣款，依依据是三三方协议议。叶立立坚说道道。发挥市场机机制作用用记者在湛江江市几家家定点医医疗机构构采访时时发现，堪堪称全国国独创的的湛江模模式不乏乏亮点。7月30日日上午，记记者来到到湛江肿肿瘤医院院采访定定点医院院的现场场服务区区经办管管理。在在该院的的湛江社社保局医医保服务务点里，记记者见到到了在这这里住院院的雷州州市纪家家镇农民民蔡堪春春。他告告诉记者者，7月月23日日，台风风“灿都”登陆湛湛江，他他在地

10、里里干活时时遭到雷雷击。要要是过去去，他这这种情况况需要新新农合经经办的多多道手续续才能到到市里住住院，很很麻烦。现现在他只只需拿着着自己的的“城乡居居保卡”直接到到服务点点就可以以一站式式办理各各种手续续，比过过去方便便了许多多。据记者了解解，人保保健康公公司还专专门为城城乡居保保专门开开发了医医保管理理信息系系统，病病人诊疗疗和费用用结算信信息在保保险公司司、社保保部门和和定点医医院之间间实现实实时共享享。社保保部门根根据相关关数据，按按照“总量控控制，按按月预付付，年终终清算”的要求求把基金金预付到到各定点点医院，由由各定点点医院为为参保病病人结算算，从技技术上为为医院直直接结算算以及医

11、医疗服务务提供了了保证。另外，商保保公司的的管理更更到位。例例如，医医保服务务点的导导医服务务不但可可以引导导参保人人员合理理就医，也也能起到到身份确确认的作作用。每每日查房房让挂床床、小病病大养、医医生不规规范用药药、滥用用检查等等现象大大大减少少。为了了防止服服务点被被医院“同化”， 驻驻点专员员一般都都是36个月月更换一一次。湛江肿瘤医医院医保保物价科科的罗培培寿副科科长告诉诉记者，“人保健康参与经办管理后，社保对医院的监管比以前更严了。一开始，医院和医生都不适应，经过一年多才慢慢接受了这种监管模式。”人保健康的的驻点专专员赵景景告诉记记者。“刚开始始驻点监监管医保保的时候候，医生生非常

12、抵抵触，一一些被查查到违规规的医生生就采取取不签字字或者躲躲避的方方式来拒拒绝监管管。我们们先是通通过医院院的医保保科施压压，再不不行就上上报社保保局进行行处罚。”记者问医生生之所以以会“听话”的关键键是什么么？赵景景坦言，“主要是怕社保局处罚，目前医保病人收入占医院收入的比重越来越大，处罚可以直接影响到医生和科室的经济利益。”在麻章区湖湖光医院院，该院院副院长长刘伟东东也对记记者坦言言，目前前医保病病人的收收入占到到医院总总收入的的80%左右，“现在基层医院的生存压力很大，湖光医院去年才成为医保定点医院，如果因为监管处罚导致医保费用结算不及时，我们的资金周转和垫付压力会很大”。湛江医保经经办

13、管理理中的监监督处罚罚机制过过去也一一直存在在，为什什么现在在才能发发挥作用用？在随随后的调调查中记记者发现现，秘密密就在于于引入商商保力量量参与医医保经办办后，可可以及时时准确地地甄别和和发现参参保人员员和医生生不合理理的就医医和诊疗疗行为。记者在湛江江多家定定点医院院采访中中都听到到这样的的反映：人保健健康参与与医保经经办管理理后，医医生的诊诊疗服务务行为和和参保人人员的就就医行为为都开始始逐步规规范起来来。过去，经办办管理跟跟不上，处处罚经常常没有证证据也没没有相应应的程序序。而人人保健康康介入之之后，依依靠商保保公司的的先进经经办管理理经验，监监管的发发现功能能得到充充分发挥挥，作为为

14、被监管管对象的的医生在在充分的的证据和和严格的的程序面面前，对对处罚无无话可说说，只能能认账。“目前对定定点医疗疗机构的的监管模模式是人人保健康康发现，社社保局来来处罚、扣扣款，依依据是社社保、人人保健康康和定点点医院的的三方协协议。”叶立坚坚说道。事实上，看看似简单单的发现现功能的的实现，其其背后需需要一整整套现代代管理体体制的支支撑，包包括人员员激励机机制、技技术手段段认定、监监管介入入程序、监监察人员员能力、沟沟通取证证技巧等等。而这这些恰恰恰是社保保经办管管理体制制最欠缺缺的。“从中长期期看，医医疗机构构都是政政府投入入和管理理，人保保健康要要想降低低成本，必必须让自自己成为为这个体体

15、制的一一部分，让让自己的的利益、兴兴趣与政政府一致致。”慕尼黑黑再保险险集团全全球总裁裁迪尔斯斯总结道道。商保图什么么？人保健康公公司与湛湛江市社社保局之之间在经经办管理理上的合合作是从从20009年开开始的，这这只是 “社”“商”合作的的一部分分。此外外，人保保健康公公司还承承办了湛湛江城乡乡居保的的大额医医疗补助助保险。即即湛江市市社保局局将城乡乡居保中中个人缴缴费的一一五用用来购买买人保健健康提供供的补充充医疗保保险。目目前的报报销限额额是2万万元以上上的人保保健康负负责，封封顶线根根据个人人缴费标标准不同同，分别别为8万万元和110万元元。在采访中，记记者了解解到，目目前人保保健康公公

16、司与湛湛江市社社保局全全面合作作过程中中是亏损损的。“去年一年年，人保保健康亏亏了10000多多万元。”叶立坚告诉记者，“本来我们测算的结果是个人缴费的30划过来是不赔不赚。后来有关领导说，先一五，运行一年看看，如果亏的多再想办法。目前在基本医保服务上，我们是无偿提供的，只是在补充部分收费。”那么作为以以营利为为目的的的商业保保险公司司，其参参与社会会基本医医疗保险险的动力力来自哪哪里呢？这一点点，来自自人保集集团高层层的看法法或许给给出了答答案。记者在湛江江社保局局采访时时，偶遇遇到中国国人保集集团的重重要股东东、慕尼尼黑再保保险集团团（以下下简称“慕再”）的全全球总裁裁迪尔斯斯及亚洲洲区总

17、裁裁一行55人到湛湛江考察察湛江医医保经办办模式。迪尔斯表示示，他们们在北京京开股东东会，听听说了“湛江模模式”，非常常感兴趣趣，就临临时决定定飞到湛湛江来考考察。记者注意到到，在考考察过程程中，迪迪尔斯感感兴趣的的问题主主要有：经办管管理过程程中，社社保局和和人保健健康各有有多少人人参与管管理，谁谁来牵头头；PIICC（人人保健康康）是否否可以使使用社保保的数据据网络；经办过过程中积积累的数数据，例例如病历历是否有有电子版版，是扫扫描的还还是手工工的，是是否是永永久保存存；在中中国其他他省能否否复制湛湛江模式式；人保保健康派派出的巡巡查组是是否有权权力查看看病历档档案等。迪尔斯说：“通过在在

18、欧洲和和亚洲的的观察，控控制医疗疗费用离离不开管管理式医医疗，最最重要的的是病前前干预。在在中国的的体制下下，健康康保险公公司控制制成本就就是要与与政府合合作。从从中长期期看，医医疗机构构都是政政府投入入和管理理，人保保健康要要想降低低成本，必必须让自自己成为为这个体体制的一一部分，让让自己的的利益、兴兴趣与政政府一致致。”与迪尔斯同同行的人人保集团团高层也也非常认认同湛江江人保健健康与政政府合作作的做法法，并认认为这个个经验可可以在其其他地区区的人保保健康公公司推广广。湛江当地政政府层面面也对现现行的城城乡居保保经办模模式高度度肯定。“7月5日，湛江市委书记、市长亲自听取人保健康的汇报并表示，今年要把更多的事情、业务交给人保健康来做。要加强人保健康抵御风险能力和服务能力。将由政府下文将人保健康作为经办服务单位，这在全国是第一个。”叶立坚介绍说。 DATE M.d.yyyy 9.27.2022 DATE HH:mm