全科医学教育11课件

1、全科医学教育张金瑞学习提要科学技术的发展为医学科技水平的进步奠定了基础，不同国家和地区的医学教育都经历了不同的发展阶段。现代医学教育中，以生物医学模式为指导的医学教育，多采用以学科专业为导向的课程体系，临床医学与公共卫生之间形成了裂痕。加之医学高度专科化，偏离医学目的，医学教育与社会为健康服务的需求差距扩大，难以体现卫生服务的成本，效益和公平性原则。全科医学教育是医学教育的一部分，遵循医学教育的一般规律。随着我国卫生服务改革的不断深入，医学教育应适应社会经济的发展和健康需求，全科医学教育与全球医学教育的最低基本要求和目标一致。然而，在课程体系设置和教学方法上，全科医学教育具有特殊性，整合课程体

2、系和以问题为基础的教学是全科医学教育理想模型。我国全科医学教育尚处于探索阶段，其师资队伍和教学基地建设成为全科医学教育的关键，开展全科医学学科建设和教学研究，创新全科医学教育机制，理应成为全科医学教育主题。人才战略是卫生事业改革与发展动力，而医学教育的根本目标是培养高素质医学服务人才。随着科学技术的飞速发展，医学内涵不断丰富，知识更新明显加快，对医疗卫生人才提出了更高的要求，建立科学合理的医学教育体系，培养具有解决健康问题的基本能力和适应社会发展需求高素质人才是医学教育长期面临的问题。全科医学是临床二级学科，全科医学教育遵循医学教育的一般规律，但在具体课程体系和教学方法上又有特殊之处。第一节医

3、学教育的基本要求一、医学教育的现状与挑战（一）临床医学与公共卫生之间的裂痕 19世纪（1849年）维也纳医学院妇产科医师Semmeslweis 在流行病学和微生物学尚未成为学科的年代，已能运用流行病学思维方法来证明产褥热的传染性、感染源、传播方式和预防措施。此后，一个又一个临床医生将流行病学与统计学原理和方法，应用到人类疾病预防与控制的实践中，使人群健康水平得到显著提高。（一）临床医学与公共卫生之间的裂痕然而，1857年Pasteur的细菌学成就开创了医学科学的新纪元，其划时代的发现促进了疾病研究向医学实验的转变，从此，实验室逐渐取代大部分临床观察，医生的注意力逐步转向实验证据，渐渐忽略了环境

4、因素与健康和疾病的关系，临床医学和公共卫生之间开始产生裂痕。（一）临床医学与公共卫生之间的裂痕然而近几十年来，由于临床医学与公共卫生脱节带来的问题日益显现，事实证明，临床医生缺乏群体的观念，不能适应医学发展的需要，医学教育必须改革。于是在美国、欧洲和一些发展中国家纷纷建立社区医学系，并整合课程体系，在临床医学和公共卫生之间构筑桥梁，弥补临床医学和公共卫生之间的裂痕。（一）临床医学与公共卫生之间的裂痕1976年美国洛克菲勒基金会建立的国际流行病学网络，以临床医生为对象开展人群为基础的科学教育活动，目的是推动医学服务工作者对健康和疾病问题的认识与解决，促进社会资源的合理分配，以及对卫生服务质量开展

5、评价和测量，研究重点是医院外的病人和社区问题，内容涉及慢性病学内容，把人群健康观念重新引入到临床医学中去。（二）医学教育面临的挑战首先，医学教育必须与医学发展需要相适应。在通常情况下，医学教育应能够体现出一个国家的卫生目标，包括提供基本卫生服务、实施预防保健战略和体现成本-效益原则。在生物医学模式下建立起来的以学科和课程为导向的医学教育，以及随后的以病房和疾病为中心的临床实践，都使医学生难以体验社区卫生需求，对初级卫生保健倡导的适宜卫生技术和社区诊断技术缺乏兴趣，职业价值观念偏离社会现实，忽视沟通技巧和信息管理，按照医学科学家的路径设计医学目标，导致医学服务失去人性化，这是医学教育面临的挑战之

6、一。（二）医学教育面临的挑战其三，医学教育中普遍忽视了卫生经济学教育。目前大多数国家都将总量有限的大部分卫生资源用在了生物医学的研究，热衷于研制开发昂贵的高新技术，而仅将极其少量的经费用在卫生服务的提供、初级卫生保健、疾病预防控制和适宜技术的研制开发。医学教育中注重追求精确的生物学诊断，而回避成本和效益的问题。（三）医学教育改革的必要性与意义世界卫生组织倡导医学教育要与卫生系统的需求相结合，提高医学教育和培训的效率，指出了医学教育改革的障碍和观测执行阿拉木图宣言所面临的挑战。这些问题在1986年的东京国际会议上进行了研讨，并发表了东京宣言，提出实施阿拉木图宣言的具体行动计划，以及进行卫生体制改

7、革、政治体制改革、医学教育改革、管理体制改革等的倡议。（三）医学教育改革的必要性与意义1994年全球第一届“医学教育和实践国际合作会议”在美国举行，会上强调了医学教育和医学实践应适应卫生需求的重要性，呼吁无论是发展中国家还是发达国家都要向提供初级卫生保健的方向转变。（三）医学教育改革的必要性与意义医学教育改革的必要性是显而易见的，然而，阿拉木图宣言发表已二十多年，医学教育体制基本上没有大的变化，当前的医学教育由于脱离了社会需求而受到批评。目前的课程设置并不是从社区中常见的健康问题出发，而是将目标定位在重点学科建设上。学生的医学实践局限在医院病房，通常只能见到一些复杂的病例，这些病例所描述的疾病

8、与社区中健康问题也发生了巨大的变化，社区慢性非传染性疾病的综合管理对医学教育提出了新的要求。此外，医学生在医学职业价值、态度、行为和伦理、基本技能、沟通技巧等方面也应受到足够重视。二、全球医学教育的最基本要求医学教育的全球化趋势日益显现，医学正在成为一门全球性的专业，医学知识和科学研究已经跨越传统的国界，各种多边协议和条约为医学在全球范围交流和服务打开了方便之门，促进了建立共同的教育标准和相互承认专业人员的这也资格标准。二、全球医学教育的最基本要求目前，全世界大约有600万医生，他们在全世界1800多所医学院接受培训。各学校之间的教学方法和模式可能有所不同，但对医学生能力培养的要求必须是一致的

9、。各医学院可采用鸽子特殊的课程设计，但他们必须保证其毕业生具备“基本要求”所规定的核心能力。在制定所有医生必须具备的基本能力时，还必须更多地强调对敬业精神、社会科学、卫生经济、信息管理和卫生保健等方面的要求，同时还应考虑世界不同地区的社会和文化特征。二、全球医学教育的最基本要求国际医学教育组织（Institute for International Medical Education，IIME）将“全球医学教育最基本要求”的内容归纳为七个领域和具体的60条标准：1.医学职业价值、态度、行为和伦理： 敬业精神和伦理行为是医疗实践的核心，敬业精神不仅包括医学知识和技能，而且也包括对一组共同价值的承

10、诺，自觉地建立和加强对这些价值的认识，以及维护这些价值的责任等。二、全球医学教育的最基本要求2.医学科学基础毕业生必须具备坚实的医学科学基础知识，并且能够应用这些知识解决医疗实际问题：毕业生必须懂得医疗决定和行动的各种原则，并且能够因时、因事而宜地做出必要的反应。3.交流与沟通技能：医生应当通过有效的沟通创造一个便于与病人、病人亲属、同事、卫生保健队伍其他成员和公众之间进行相互学习的环境。二、全球医学教育的最基本要求6.信息管理：医疗实践和卫生系统的管理有赖于有效的、源源不断的知识和信息，计算机和通信技术的进步，为教育信息的分析、管理提供了有效的工具和手段，使用计算机系统有助于从文献中寻找有价

11、值信息，分析和利用病人的资料，因此，毕业生必须了解信息技术和知识的用途和局限性，并能够在解决医疗问题和决策中合理地应用这些技术。二、全球医学教育的最基本要求7.批判性思维：对现有的知识、技术和信息进行批判性评价，是解决复杂问题所必须具备的能力，医生要保持行医的资格，就必须不断地获取新知识和新技能，必须具有科学思维能力，并利用所掌握的科学方法，从事医学实践。二、全球医学教育的最基本要求总体看，由于IIME的标准定位于医学本科教育，因此对作为今后从事医生职业所要求的各基本（核心）要素，予以了详尽规定。该标准具有时代性和全球性，系统性强，人文社会、这也特色鲜明等特点，较充分地体现了医学模式转变、卫生

12、保健国际化、医学教育的人文性与医学科学教育紧密结合的医学教育改革和发展趋势。第二节国外医学教育发展的主要特点与课程模式国外医学教育将医师培养目标定位在精英教育，大多认为医学人才应具备勇于探索，事业心强、坚忍不拔、勤于实践、团结协作的品质。同时，出众的智能和思维、创造性、事业心、信心和毅力以及精湛的实践技能也是必备的素质和能力。美国医学院协会（AAMC）要求医生必须具备的基本素质包括：医生必须是利他主义者，必须是知识渊博的人，必须是技术熟练的人，必须是尽职的人。英国、日本、德国和其他发达国家亦都对医生制定了切实可行的培养目标。一、国外医学教育发展的主要特点为了规范临床医师的培养、准入和管理，保证

13、基本临床技术水平和服务质量，国外相继建立专科（包括家庭医学）医师教育与培养制度，并不断加以完善。目前，欧美等国家的专科医师培养、准入及管理制度已比较完善，形成了包括学校基本教育、毕业后医学教育和继续医学教育在内的医学教育体系。一、国外医学教育发展的主要特点医学生从医学院校毕业后，通过毕业后教育方式在某一医学专业领域接受旨在提高临床能力为主要目标的系统化、规范化综合训练，达到从事某一临床专科时间所需要的基本要求，能独立从事某一专科的临床医疗工作。专科医师制度对保证专科医生的专业水准、提供高质量的医疗服务具有重要和不可替代的作用。一、国外医学教育发展的主要特点美国医师培养过程 在美国，要成为一名临

14、床医师，首先必须接受12年的基础教育、4年大学教育和4年医学院校教育（2年基础和2年临床），毕业后授予博士学位，但尚不能获得医师执照。只有参加住院医师规范化训练（3-7年），并取得专科医师资格证书者，才能真正成为一名专科医师。家庭医师是专科医师中的一种。一、国外医学教育发展的主要特点 自1969年起，美国家庭医师每三年必须获得150分的继续医学教育（CME）学分，每6年必须参加美国家庭医学委员会组织的家庭医师资格再认证，合格者方能在注册执业。其他临床专科自2000年起，也要求实行在认证制度，资格证书的有效期为7-10年，要继续获得专科医师资格，必须定期参加本专业的继续医学教育，把持续不断的终身

15、CME与职业生涯统一起来，从开始的自愿参加已过度到法制化的强制性参加，取得CME学分是参加在此资格认定考试的必要条件之一。一、国外医学教育发展的主要特点英国医师培养过程 英国的专科医师和全科医师有各自独立的培养过程。成为专科医师的过程包括：高中毕业后5-6年（2-3年基础，3年临床）的医学院校学习，取得医学学士学位后，需参加毕业后训练（1年的注册前住院医师，6-9年专业培训），经过专科医师培训，通过考试取得资格，才能注册成为专科医师。英国的CME是非强制性的，但几乎所有医师都资源参加。一、国外医学教育发展的主要特点 政府每年对参加CME者给予一定的奖励。CME方式包括大学或学院组织强化课程、医

16、学新进展讲座、学术会议、远程教学等，皇家医学会和专科医师协会为参加者授予CME学分。应该的CME有逐步规范化并与专科医师资格再认定相结合的趋势。要想成为全科医师至少需要9年的医学教育和岗位培训，取得全科医师资格后，可选择在所需的社区服务，服务期间每年须提交工作报告，并接受检查评估，注册后还要参加皇家全科医师学会组织的CME活动。一、国外医学教育发展的主要特点加拿大医师培养过程 加拿大专科医师培养过程与美国大致相同，都是从过得医学博士学位以后开始，采取专科医师证书制度，培训过程和各种标准的制定也差不多，被称为“北美模式”。医师完成了皇家医学会规定的毕业后培训，并通过学会组织的考试后，被授予专科医

17、师资格证书。一、国外医学教育发展的主要特点为使每一位住院医师保持其业务发展潜力，皇家医学会规定住院医师每年应取得一定的CME学分，CME的教育内容和形式包括参加学术会议和学术讲座、外出进修、其他学科轮转等。家庭医师的培养目标明确，教学方式灵活多样，包括轮转、学术讨论、行为科学讨论、病例介绍和查房、科研课题、计算机管理，对教与学均有翔实的评估。一、国外医学教育发展的主要特点澳大利亚医师培养过程 20世纪80年代以前，澳大利亚医学生的培养一直沿袭英国的模式，以招收高中毕业生的5年或6年制医学教育为主角。20世纪90年代末期，各大学陆续采取北美模式，开始招收大学本科毕业生进入4年制医学教育，毕业取得

18、医学本科学士学位。毕业后教育分为早期临床医学培训和专业培训两个阶段，专科医师的培训和实践历史上沿袭了英国毕业后教育的临床培训模式，依专业不同持续3-7年不等，专科医师培训的整个过程都有系统的评价，包括在经验上取得的进步和承担责任的水平。澳大利亚目前没有对CME做出统一的要求，但各专业医学会十分重视，鼓励所属成员积极参加CME。全科医学教育是从医学院校开始的，在校学习期间安排6-8周的社区医学、全科医学和农村卫生课程，并与全科医师一起工作。毕业后全科医师配需必修内容包括医疗服务需求领域、土著人健康课程、急救技能（包含幼儿急救）等。一、国外医学教育发展的主要特点一、国外医学教育发展的主要特点澳大利

19、亚虽然没有行医执照的更新制度，但由医疗评议会发放的业务登记证却要每年更换一次，在更换业务登记证的过程中，该会对医生是否有刑事犯罪行为、是否有患者投诉以及医生的健康状态等进行检查。如果登记证未得到更换，医生将被禁止参加医疗过失保险，从而很难在开业，因此这相当于实行了事实上的更新制。一、国外医学教育发展的主要特点法国医师培养过程 法国的医师培养是通过高等医学教育实现的，实行法制化和规范化的医学教育管理制度。高等医学教育分为3个阶段，第一阶段2年，以医学基础教育为主，第二阶段4年，侧重于医学理论和临床知识的学习。顺利完成第一和第二阶段课程，通过规定考试后被授予“临床与治疗综合证书”，获此证书的学生可

20、根据考试成绩、个人兴趣及就业市场情况注册第三阶段的学习。第三阶段分为两个方向，进入全科医学培训不需要通过考试选拔，经过2年至2年半的全科医师培训，通过考核者被授予全科医学博士学位并颁发全科医师证书，成为合格全科医师。一、国外医学教育发展的主要特点进入专科医师培训必须通过由大学组织的不同专业考试，通过者经过4-5年的专业学习和培训，通过考核和论文答辩，被授予专科医学博士学位，办法专科医师证书，可从事医疗和教学工作。法国是世界上第一个通过立法形式将CME法制化的国家，教育方式包括订阅医学杂志、电视教育、讨论会、学术会议以及流行病学调查、医疗研究、病例讨论、听课等。一、国外医学教育发展的主要特点德国

21、医师培养过程 德国在校医学教育学制6年，包括3年基础的医学课程和3年的临床学习，期间必须参加3个阶段全国统一的国家医师资格考试，严格实行淘汰制，毕业时授予医学硕士学位，完成博士课题研究和论文者可获得博士学位。毕业后经过18个月的注册前培训，申请参加全科医师培训项目，经过2-3年的全科医学培训，考试合格便可获得全科医师证书；一、国外医学教育发展的主要特点专科医师培训包括触及培训和高级培训两个部分，培训时间依据个专科的不同从4-6年或6-8年不等，高级培训至少2年，圆满完成培训并通过考试者被授予专科医师资格证书。德国对CME甚为重视，为持续终身制，教育形式多样，包括专题报告会、讲座和各种学术会议等

22、。一、国外医学教育发展的主要特点新加坡专科医师培养过程 高中毕业后经5年医学院学习（1年基础医学知识，4年临床知识，期间每年考试，通过者方可进入下一阶段学习）过的医学内科或外科学位，再行1年的临床实践，进行条件注册，参加为期6-8年的专科医师培训（初级一般不少于3年，高级一般2-4年），申请专科医师资格认定和注册，成为专科医师。为保证高水平的医疗服务，并使医师的能力得以持续提高，新加坡医学委员会于2003年1月1日期实行强制性的CME，教育内容包括提高有效医疗保健所需的知识、技能和态度。一、国外医学教育发展的主要特点总之，英国、法国、德国等国家都是将医师资格考试与高等医学教育毕业考试融为一体，

23、有别于中国医师资格考试所借鉴的美国、日本、韩国等国家的医师资格考试制度。这种体制与这些国家的医学教育传统和医疗服务体制沿革有密切关系。虽然这些国家没有同意的医师执照考试，但在其他类型考试中所使用的方法和考试内容与实行医师执照考试制度国家所采用的方法与内容十分相似。二、国外医学课程模式1999年，美国北德克萨斯大学医学院Frank.J.Papa教授和卡格雷大学医学院的PeterH.Harasym教授系统论述了以前和目前正在采用的课程模式。他们将这些模式划分为5种，即： 以带徒培训为基础的课程模式（DBCM） 以学科为基础的课程模式（DBCM） 以器官系统为基础的课程模式（OSBCM） 以问题为基

24、础的课程（PBC或PBL） 以临床表现为基础的课程模式（CPBCM）二、国外医学课程模式世界卫生组织和美国伊利诺斯大学医学教育研究中心的报告将医学课程模式分为三种，即： 以学科为中心的课程 整合课程 以能力为基础的课程二、国外医学课程模式加拿大Mc Master 大学的Harden教授将改革的课程模式分为六种，称为： “调料”模式，即以学生为中心的课程 以问题为基础的课程 整合课程 以社区为基础的课程 选修课程 系统课程二、国外医学课程模式目前，对我国影响较大的改革课程模式视综合性课程（整合课程）、以问题为基础的课程和以社区为基础的课程。二、国外医学课程模式综合性课程 医学综合性课程是在现代科

25、学技术和医学科学既高度分化，又高度综合，医学模式的转变以及对21世纪医学人才素质要求等因素影响的大背景下产生的。整合课程是综合性课程的最主要形式。目前，对综合性课程还没有一个确切的定义，但一般是指打破学科界限，将不同的科目或学科有机结合或融为一体的一种课程模式。它将传统学科，如解剖学、组织学、放射线学、内科学、外科学等按一定的特点组织起来，特别是通过问题或病例将它们相融，形成一种新的结构。学生在学习过程中形成一个完整的医学知识框架。二、国外医学课程模式综合性课程可以分为水平综合和垂直综合。 水平综合是建立在相互平行学科的基础上，一般局限在基础学科领域和临床学科领域内。垂直综合是将传统模式中不同

26、教学阶段的学科结合起来，一般是基础医学学科与临床学科的综合。然而，在实际应用中的综合模式较为复杂、形式多种，水平综合和垂直综合往往并存。一般来说，综合课程模式可以分为学科间的正常人体学课程综合、以器官为中心的课程综合、以疾病为中心的课程综合、以临床症状为中心的课程综合和混合式课程综合。二、国外医学课程模式目前综合性课程主要应用于基础医学科学领域。综合性课程最主要的优点是降低了医学课程体系的分割性。基础和临床学科围绕着问题或系统相互融合，使学生对病人的问题有一个完整的概念。美国哈佛大学医学院与1982年开始实施了“新途径”整合课程，呗人们归为“混合型综合性课程”，其实质在保持学科基本特点的基础上

27、，基础医学学科之间、基础医学学科与临床学科之间的综合。课程由人体、细胞化学与生物学等8个课程模块组成。二、国外医学课程模式以问题为基础的课程 以问题为基础的课程是在社会所面临“知识爆炸”的背景下产生的。显然，学习者不可能掌握如此膨胀和快速变化的全部生物医学知识，因此，学校的课程应当是以学习过程为导向的，即课程的目标应该是使学生学会自我学习和解决实践问题为基本原则。二、国外医学课程模式PBL是指通过解决问题来学习。经典的应该是一种课程模式，目前已成为国际上较流行的教学方法，具有独特的教学组织形式、教学过程和教学内容。将问题作为基本因素，将课程的内容相互联系起来，让学生积极参与学习过程；学生小组讨

28、论和教师指导是教学的主要形式；课程强调问题的解决，而不是单纯获取知识。然而，这里解决问题又不是目的，它只是一个载体，学生在解决问题的过程中学习必要的知识，学会正确的临床思维模式和推理方法，培养自学能力。PBL也可看做是一种问题导向式教学方法，其它的课程模式中都不同程度地使用了。但PBL不同于一般的教学方法，与课程的设计策略有着密切的关系。二、国外医学课程模式典型的PBL具有以下特点： 取消常规讲课； 以病例或问题为基础定向学习； 全面采用综合性课程； 保证学生个人有选择课程的自由； 全面实施小组学习； 小组指导教师可以不是专业性很强的人，而是“引导者”； 不进行系统讲授，而是个别指导。PBL课

29、程模式最主要的优点是培养学生分析问题和解决问题的能力。二、国外医学课程模式以社区为基础的课程 20世纪70年代以后，医学教育改革的重点是解决卫生服务，主要是初级卫生保健发展对卫生要求的问题，特别是1978年世界卫生大会通过了“2000年人人享有卫生保健”的宣言后，为了实现这一目标，医学教育界进行了一系列改革，以建立新型的卫生机构与社区的关系，让卫生服务的重点从医院转向社区；从治疗转向预防、健康促进和康复服务的综合；从教育提供者转向相互沟通和影响；从单一医学领域制度上“分离”转向跨部门合作和社区参与。1996年的布宜诺斯艾利斯宣言也建议：“医学院校的在校教育，要把家庭医学逐步结合到课程计划中去，

30、使医学生不断地了解初级卫生保健的普遍原则”，二、国外医学课程模式以社区为基础的课程是让学生在社区接受训练，主要目的是让学生熟悉初级卫生保健的内容。地点可以是当地医院、家庭诊所或乡村医院等。二、国外医学课程模式以社区为基础的课程模式最主要的优点是提供了以社区为导向的学习。学生不仅学习医学知识和技能，还可以了解到疾病的社会和经济方面的知识以及许多在大医院学不到的内容。在社区实践的经历可为学生的职业选择奠定良好的基础。美国新墨西哥大学医学院为了适应社会需求，于1979年开始实施了初级卫生保健课程（），以社区定向方法培养基层通科医师。在课程结构上采取综合形式，在教学方法上采用。第三节我国医学教育发展简

31、史与教育改革20世纪40年代以来，国际社会的政治制度和社会经济发生了深刻变革，人们的生活方式与行为、环境因素、和卫生保健的可及性使得健康危险因素更加复杂，卫生费用的过快增长给卫生事业的发展带来了新挑战。为此，医学服务人才的教育和培养过程如何适应卫生事业的发展已经成为全球性问题，医学教育不仅需要从理论上阐明培养目标、课程体系、教学方法和考试评价等教学环节，而且应该合乎现代教育思想的要求。全科医学是临床医学的二级学科，从理论到实践理应符合医学教育的一般原理，但由于全科医学服务以健康为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向，其学科定位和哲学基础有别于其他专科，有一定特殊性。认识医学教育的发展

32、历程、纵观医学教育课程体系和熟悉医学教育基本方法，有助于全科医学学科建设和发展，有助于为社会培养高素质全科医学服务人才。一、我国医学教育发展简史根据医学教育发展的水平及其历史特点，可以把我国医学教育发展的历史，大致划分为五个阶段。 1.医学教育的萌芽阶段 这个阶段起自远古，止于公元前22世纪。人类祖先的医药卫生活动和教育活动还没有从生产劳动、社会活动中分化出来，既没有专职医生，也没有文字，因而，医药卫生经验和知识的传授，是紧密地结合生产劳动和社会生活，以简单的口耳相传的方式进行。一、我国医学教育发展简史2. 师徒式教育阶段 这个阶段起自公元前21世纪，止于南北朝时期。我国历经了奴隶社会，进入了

33、封建社会。随着社会生产力的发展，人们逐步积累了医药卫生活动经验和知识，丰富了医学教育活动的手段，为专职医生的出现创造了一定条件，使师带徒式的教育得到了进一步发展。然而，此期内尚未出现专门从事医学教育的机构，医学教育无论内容还是形式都处于原始起步阶段。一、我国医学教育发展简史3. 传统医学教育发展阶段 这个阶段起自南北朝时期，形成和完善于隋唐时期，止于清朝鸦片战争前。此期内诞生了医学类学校，随着中国传统医药学的发展，传统的医学教育有了很大发展。一、我国医学教育发展简史4. 中、西医学教育相互并立、相互渗透阶段 这个阶段起自1840年鸦片战争后，止于1949年中华人民共和国成立前。此期内，帝国主义

34、列强入侵中国，使中国逐步沦为半殖民地半封建社会。从晚清开始，经过北洋军阀时期和中华民国时期，由于资本主义国家的文化扩张，西方医学和医学教育大规模传入我国。中国传统医学在近代西方医学的强大压力与冲击下，为图生存，出现了中西医通派，同时，也吸取西医教育的先进教育制度，建立了近代中医学校。形成了我国传统医学教育和西方近代医学教育相互并立和渗透的局面。一、我国医学教育发展简史5. 现代医学教育发展阶段 这个阶段从1949年中华人民共和国成立至今。在中国共产党的领导下，为了适应社会主义现代化建设的需要，中国的医学教育进入了一个崭新的、以探索和建设具有中国特色的社会主义医学教育体系为目标的现代医学教育发展

35、阶段。二、我国医学课程的改革到目前为止，我过医学院校主要采用学科为基础的课程模式，但也有少数几所学校进行了课程改革。如第四军医大学的临床医学专业教学内容和课程体系形成了“五年不断线”、“分化、重组、新建”、“三增三减”、“融合、穿插、渗透”和“五改四”等改革创新经验；中国医科大学的临床医学专业形成了新的体系结构，主要实施了基础医学课程整合，加强了学科课程间的整合，基础医学学科之间、基础医学与临床医学学科之间的整合；二、我国医学课程的改革华西医科大学将国外医学教育教学改革的成功经验与我国国情相结合，提出并实施了临床医学专业系列改革实践计划；白求恩医科大学对临床医学专业课程体系进行了优化，构建了由

36、思想文化课程模块、专业课程模块、自然科学课程模块、身心课程模块、隐性课程模块组成的模块化课程体系，体现了全面素质教育的思想。这些改革都是具有较强的理论价值和实践推广意义，对我国医学教学内容和课程体系改革具有积极的促进作用。二、我国医学课程的改革基于社区背景中的个人和家庭健康问题，从公共卫生和基本医疗角度解决这些问题，应该成为全科医学课程体系设计的出发点和落脚点。以健康问题为基础，从社区层面上解决问题的课程涉及相关基础医学、临床医学、行为科学和社会科学知识并加以整合，理应成为全科医学最好的教学和学习方法。二、我国医学课程的改革全科医学学科建设强调社区基地和社区师资质量，医学生对患者实际问题的解决

37、和建立起来的亲密医患关系，容易引导医学生充分明确学习目标并成为激励学习的动力，将成为社区卫生服务机构建高素质人才的丰富资源。这种建立在营造社区环境基础上的以问题为中心的学习方法，被称之为以社区没导向的医学教育（community-oriented medical education，COME）第四节我国全科医学教育体系发展全科医学教育，建立适合我国国情的全科医学教育体系，造就一支高素质的社区卫生服务队伍，是建设21世纪社区卫生服务体系的重要保证。当前中国全科医学教育体系的发展应立足于现实，面向未来，既要根据不同层次的需要，从多种途径培养实用型的全科医生，又要着手建立能与国际接轨的、高层次的培养

38、途径，以满足教学科研和未来社会的需要。一、我国全科医学教育的发展目标和原则（一）我国全科医学教育的发展目标 我国全科医学教育的发展目标：坚持新时期的卫生工作方针，面向现代化、面向世界、面向未来，建立起具有中国特色的、适合卫生事业改革与发展需要的全科医学教育体系，培养一大批能满足人民群众基本卫生保健需求的全科医学人才。开展以在职人员转型培训为重点的全科医师岗位培训工作，积极探索毕业后全科医学继续教育方法，并逐步推广毕业后全科医学继续教育工作，早就一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服务发展的需要。一、我国全科医学教育的发展目标和原则（二）我国全科医学教育的基本原

39、则 1.坚持把全科医学教育纳入医学教育改革与发展和社区卫生服务发展规划中，统筹考虑，协调发展。 2.坚持政府领导，各有关部门协调，医学院校和卫生服务机构积极参与，充分利用现有教育和卫生资源，促进全科医学教育健康发展。一、我国全科医学教育的发展目标和原则3. 坚持以社区卫生服务需求为导向，制定适宜的培训目标、内容和方法，高标准、严要求，注重培训效果和效益评价，处理好质量与数量关系，把社会效益放在首位。4. 坚持全科医学长远发展与当前实际需求相结合、借鉴国外先进经验与我国国情相结合的原则。5. 坚持实事求是，分类指导，积极发展，初步完善的原则。二、建立中国特色的额全科医学教育体系发展社区卫生服务，

40、人才是关键。要充分利用现有的医学教育和卫生资源，构造适合中国国情的全科医学教育体系，以毕业后教育为核心，当前要以师资培训和岗位培训为重点，积极开展继续医学教育，加快全科医学人才培养。（一）建立全科医师培训网络在充分利用现有教育资源的基础上，选择有条件的高等医学院校或培训中心，逐步建立起以国家级培训中心为龙头，省级培训中心为骨干，临床及社区培训基地为基础的全科医师培训网络。国家级培训中心主要负责培训各省骨干师资和管理人员，省级培训中心负责全省的培训工作。全科医师临床培训基地只要设在二级甲等或县级以上医院，社区培训基地只要设在一级医院或社区卫生服务中心和区级预防保健机构。制订临床及社区培训基地设置

41、标准，加强基地建设，合理布局，提高效益。（二）开展多种形式的全科医学教育高等医学院校全科医学知识教育 在高等医学院校设立全科医学教育有关的必须课和选修课，使医学生了解全科医师的思想、内容及全科医师的工作任务和方式，并为将来成为全科医师或与全科医师的沟通和协作打下基础。对医学生进行全科教育的目的主要有：（二）开展多种形式的全科医学教育使医学生家里整体医学观和以病人为中心的服务意识，掌握系统整体性的思维方法，从根本上实现医学模式的转变。转变医学生的思维方式，提高观察问题的层次。初步掌握全科医学的知识与技能，培养良好的医德医风。（二）开展多种形式的全科医学教育使更多的医学生和医务人员认同全科医生的作

42、用，认同全科医生的工作，更好地配合全科医生提供协调性的服务，启发医学生对全科医学的兴趣，促使更多的医学毕业生选择全科医学教育研究和服务作为终生职业，扩大全科医学工作队伍。（二）开展多种形式的全科医学教育2. 毕业后全科医学教育 毕业后全科医学教育是全科医学教育体系的核心。以全科医师规范化培训为重点，使高等医学院校本科学生毕业后，经过规范化的全科医师培训，取得全科医师规范化培训合格证书，获得全科主治医师任职资格，优秀者可按有关规定申请专业学位。从长远来看，我国全科医师将主要通过毕业后全科医师规范化培训进行培养。（二）开展多种形式的全科医学教育毕业后全科医师规范化培训应由医学院校的附属医院（或教学

43、医院）或大型综合性医院来承担，建立有一定规模的全科医学专科，配备有临床经验丰富、掌握全科医学基本思想、原则和方法的合格师资。全科医学专科应有一定的门诊量，必要时可设立病房，同时必须有合乎要求的社区教学基地。（二）开展多种形式的全科医学教育全科医师规范化培训通过对本科学历的毕业生，进行为期3年的各专科轮训和全科医疗专门训练，为综合性医院的全科医学专科急症室和综合病房培养高级全科医生；为医学院校培养高级全科医学师资或教学与科研人才。也可接收具有大专学历、已在基层医疗单位工作3-5年的医生，进行2年的全科医疗专门训练，为基层医疗单位培养合格的全科医生。（二）开展多种形式的全科医学教育住院医师在训练过

44、程中除了必须能熟练运用全科医学的思想、原则和方法外，还必须在生物医学、心理或行为医学和社会医学等学科或专科领域掌握一定深度和广度的知识和技能，达到较高的学术水平和具备较强的服务能力。（二）开展多种形式的全科医学教育3. 全科医师岗位培训 对从事或即将从事社区卫生服务工作的执业医师，采用脱产或半脱产的方式进行全科医师岗位培训，经省级统一考试合格，获得全科医师岗位培训合格证书。为适应社区卫生服务工作的需要，针对在职人员的全科医师岗位培训是现阶段全科医学培训的重点。（二）开展多种形式的全科医学教育在职培训的内容包括三大部分：一是医学基础部分，这一部分只要是拓宽在职人员的知识面，包括流行病学、预防医学

45、、心理医学、社会医学、社区医学、护理学、康复医学、伦理学及全科医学等有关内容。二是社区常见健康问题的处理。三是全科医疗基本技能训练。包括居民健康档案的建立与使用、交流技巧、家庭服务、社区调查、社区诊断等。（二）开展多种形式的全科医学教育在职培训一般采取专题函授、集中辅导与脱产训练相结合的方法。因此，在职岗位培训需要投入的经费较少，医生不需要长时间脱离岗位，可以现学现用，能及时产生效益。专题函授要实现组织师资编写专题讲座资料，并附自测试题。一般每2周完成1个专题，学员自学后，完成自测试题，并将答案寄给函授中心，以评估学习效果，同时记录学分。集中辅导可每2周集中辅导1次，由指定的老师讲解重点、难点

46、或进行操作示范，同时进行答疑、讨论，加深对有关问题的理解。脱产训练一般每年安排2-4周，在指定的培训基地接受专门的技能训练。（二）开展多种形式的全科医学教育4. 全科医师继续医学教育 对具有中级及中级以上专业技术职务的全科医师，通过多种形式，开展以学习新知识、新理论、新方法和新技术为内容的继续医学教育，使其适应医学科学的发展，不断提高技术水平和服务质量。继续医学教育也可以采用学分制，其学分可来自广泛的内容，如发表文章、参加会议、参与教学与科研等。继续医学教育可与资格再认定相结合，可没5-6年开展一次资格再认定，不合格的全科医生应接受更严格的学习和训练，达到标准后才能重新上岗。（三）强化师资队伍

47、和教材建设，加强国 际交流与合作建立一支高素质的师资队伍，是培养全科医学人才的根本保证。毕业后教育室培养全科医学教育师资和学科骨干的主要途径，也可以吸引一批热爱全科医学事业、有基层工作经验、在临床学科中有一定建树的专家，经过必要的全科医学知识培训后充实到师资队伍。根据各类人员岗位培训要求，制订各级各类人员全科医学教育培训大纲和教学计划，编写体现全科医学特点、适合岗位规范要求的科学、规范的系列教材，并加强社会学、法学、心理学、公共卫生等学科知识的培训。（三）强化师资队伍和教材建设，加强国 际交流与合作全科医学教育在我国尚处于起步阶段，要深入研究，不断探索其理论和方法，开展教学效果和效益评价。加强

48、对外交流和合作，借鉴国外全科医学教育的发展经验，促进我国全科医学教育工作科学、规范、健康的发展。第五节全科医学教学方法与教育资源一、全科医学教学方法全科医学的教育应在良好师生关系的环境下进行，学生把在医学实践中发现或遇到的困难和问题作为自己的学习目标，采用以问题为基础、以病人为中心和以预防为导向的学习方法。指导教师能及时提供新的知识和新的技能，了解学生的学习进展，并不断进行阶段性评价，给学生提供担当教师角色的机会。因此全科医学的教学应采用形式多样、机动灵活、丰富多彩的教学方法。一、全科医学教学方法1. 小组学习 这是教学方法中常用的方法之一。小组学习法不同于传统的教学方法，它是在教师的指导下，

49、学生以小组为单位围绕自选的课题进行研究、讨论，最终得出结论的一种教学方法。一、全科医学教学方法学习小组一般为8-10人，最多不应超过15人，组长轮流担任，由经验丰富的教师指导。通过小组学习和讨论，可充分发挥学生的自主性，培养学生搜集、检索、综合分析和运用知识的能力，同时培养学生团队合作精神。这种学习方法可促进学生积极参与，避免了传统教学方法中只重视“教”而忽视“学”；只重视现成理论的记忆而忽视学习的过程；只重视向学生“灌输”知识而忽视学生的主动参与，是全科医学教育的核心方法之一。一、全科医学教学方法2. 研习班 这是一种更为强化的训练，适用于用较多集中的时间获得必要的态度、知识和技能。较典型的

50、方法如教授应诊及咨询技能，一般需要2-5天的时间。对于综合性的教育题目，研讨班需要一个组织者和来自全科医学和其他有关专科的指导者提供咨询，以及教师来监督教学过程。一、全科医学教学方法3. 导师辅导 这是对小组学习的总结和修正，与小组学习相比，导师具有更多的责任。当一个完整综合的信息需要传授给学生时，导师的集中辅导是非常必要的。一、全科医学教学方法4. 讲课 适用于系统地传授知识，特别是当学生对所学知识了解甚少时，然而，由于讲课教师处在主动位置，而学生处在被动位置，学生缺少参与的机会。实践证明，教师灌输的教学方法并不是最理想的。一、全科医学教学方法5. 角色扮演 让学生自己亲自扮演医生或病人的角

51、色是行之有效的方法，它可以增加学生学习兴趣，提高教学的真实感。学生借此方法亲身体验医患关系及各自的需求，并在较轻松的环境下了解医生应掌握的人际交流技巧，对学习和掌握物理诊断和病人管理技能是十分有效的。当然，指导教师应提供一个好的角色扮演脚本和素材，并进行必要的评论和总结。一、全科医学教学方法6. 摹拟教学 包括各种模型教学，如使用模型学习心肺复苏技术、静脉注射、缝合、眼、耳、骨盆或乳房检查，师范操作等。上述角色扮演和录像也属于摹拟教学的范围，此外还有智力游戏。一、全科医学教学方法7. 录像或录音应诊 通过对学生实际应诊的录像及回顾，可对其中的细节，包括知识、技能和态度各个方面进行分析和评论，在

52、分析和评论中，导师、学生和其他人员都可以参与。这种方法可以搜集极为宝贵的信息，使学习和研究更加深入。录音应诊类似于录像应诊，但仅能根据听觉进行分析。由于其方便和经济而被采用。一、全科医学教学方法8. 直接观察应诊 对个别的学生使用这种方法。指导教师坐在诊室内，或在隔壁进行应诊过程的监督和分析，对于纠正学生的不足及提高技能极为有效。9. 示范教学 特别适用于各项操作过程的学习。一、全科医学教学方法通过上述方法，学生能够充分发挥其主动性。在经常性的课堂讨论、角色扮演、研习班、课题设计、社区调查、健康教育、医疗咨询等活动中，以学生为主，提出大量的问题，使他们既感到责任又丰富了内容，使大脑保持高速运转

53、。以问题为中心的教学方法即可使学生学到特定的技能，又可以锻炼其自我学习和独立思考的能力，并在全科医学实践中终身受益。二、全科医学教育资源没有合格的全科医学师资就培养不出合格的全科医生，与社区工作有关的各类人员都可能成为以社区为导向教学的师资力量，全科医学师资主要包括以下三个方面：1.全科医学基础教育的师资2.各临床专科的师资3.社区基地教学师资二、全科医学教育资源1. 全科医学基础教育的师资 这部分师资应充分掌握全科医学的理论与方法，能承担全科医学基础知识的教学，并能在医院和社区中组织以问题为中心的教学，开展研究工作，不断发展与完善全科医学这门学科。同时，应负责培训医院各专科的临床带教识字和社

54、区基地的知道老师。 二、全科医学教育资源2. 各临床专科的师资 他们应掌握全科医学的理论与方法，能用系统整体论的方法组织专科教学，并了解全科医生应学习什么，掌握什么，加强对学员的基本技能训练，培养其系统整体论的思维方法。二、全科医学教育资源3. 社区基地教学师资 有许多技能是无法通过讲授、演示来传授的，要通过手把手的实践教学，因此离不开社区基地的教学师资。全科医生要掌握以病人为中心服务的技能，以社区为基础服务的技能，以预防为导向服务的技能，人际交往和团队合作的技能，建立和利用居民健康档案的技能等，如果社区中没有合格的知道老师，全科医生要掌握以上技能就非常困难。二、全科医学教育资源全科医学师资培

55、训是发展全科医学教育的一个及其重要的环节。教师首先是学习的榜样，他们必须能合格地实施以病人为中心的照顾，通过自己的言传身教指导学生实施高质量的服务、进行科研和社区调查，并培养其自学能力。此外他们还必须懂得如何根据要与目标组织课程，如何是当地安排授课、指导和学习的时间，如何运用各种方法激励学生主动学习的动力，并给予建设性的反馈。二、全科医学教育资源因此无论在医院还是在社区，好的教师是专业培训成功的关键因素，其指导作用包括： 1.以自己优秀的示范作用展示全科医生的生活和工作； 2.帮助学生制订学习目标、学习计划并协助其实施； 3.对学生照顾病人的过程给予忠告、帮助和支持，特别是当其遇到困难时；二、

56、全科医学教育资源4.通过在病房或诊所中为学生示范、或在病人照顾中一起工作进行实际教学；5.对在病房或诊所中与学生工作相关的课题安排教学指导；6.病例讨论；7.通过各种方式观察学生的应诊过程，并给予建设性的反馈；8.参与学生服务质量评价活动；二、全科医学教育资源9.监督学习者的目标实施，如社区调查或研究；10.对学生的学习和行为作出评价，并阶段性反馈给学生及总结性地反馈给有关人员；11.对学生阐述和解释专业培训计划；12.在学生转到专业实习时照顾他们的个人和专业需要。二、全科医学教育资源针对教师的上述作用，教师培训可分为基本培训和强化培训。1. 基本培训：所有的教师包括临床导师都应该接受这类培训

57、才能承担教学。 基本培训包括： 确定学习目标； 制订学习计划； 指导和榜样作用；二、全科医学教育资源教学方法；评价方法；全科医学的基本概念；对学生应的观察指导；质量保证方法；科研方法；二、全科医学教育资源教师培训的有效方式是首先组织一次短期的强化课程，然后是每周至每月一次的系列研讨会，以强化课程中学到的概念和原则并讨论细节问题。这种教师培训应纳入常规教育计划。一般是由医学教育工作者在其他专科教师的协助下开始举办这类教师培训，受到培训的人可以把学到的内容传授给别人，直到所有有关人员都受到基本培训为止。二、全科医学教育资源2. 强化培训：面向承担全科医学基础课程和扩展教育知识与技能者，特别是那些将承担师资培训任务者，如医学院校的教师。深化培训的内容包括： 临床教学技术； 咨询技能； 如何从实践中学习；二、全科医学教育资源小组学习的程序；临床推理和决策；临床操作技能的评价；临床教学的评价；教学计划的制订；临床教学中的科研；医学伦理学。二、全科医学教育资源（二）教材 全科医生是以社区为导向的实用型人才，而我们目前使用的教材往往以学科为基础，注重学科的完整性、系统性和学术水平，而对知识的实用性和社区针对性重视不够。因此，有必