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文档简介

Word 复印病历委托书范本 我为你整理了多篇复印病历托付书范本范文，盼望对您的工作学习有关心。 第一篇：范文一复印病历托付书 托付人（患者本人）：_ 性别：_ 年龄：_ 有效证件号码：_ 住址：_ 受托人：_ 性别_ 年龄：_ 联系电话：_ 有效证件号码：_ 住址：_ 与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事伴侣其他 本人于_年_月_日因病住院。本人严肃托付由_ 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被托付人的签字视同本人的签字。 托付人签署同意书后所产生的后果，由患者本人担当。 患者签名：_（手印） _年_月_日 受托人签名：_（手印） _年_月_日 其次篇：范文二复印病历托付书 托付人姓名：_ 身份证号码：_ 受托付人姓名：_ 与托付人关系：_ 身份证号码：_ 托付代办事项权限：_ 代理复印自（_年_月_日至_年_月_日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途：伤残鉴定医疗保险报销再治疗法律用途其他： 本项托付授权的有限期为：自签署日至_年_月_日。 托付人签署该授权书真实有效，如有不实，本人担当全部法律责任。 托付人签名：_（签字

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