社区家庭服务需求调查问卷

1、 社区家庭服务需求调查问卷姓名： 填写日期：2022年X月X 日 一、家庭基本资料1.您是孩子的（ ）A.父亲（ ）B.母亲（ ）C.爷爷或奶奶（ ）D.外公或外婆（ ）E.其它2.您的年龄（ ）A.25岁以下（ ）B.26-30岁（ ）C.31-35（ ）D.36-40岁（ ）E.40岁以上3.您的受教育程度（ ）A.初中及下（ ）B.高中、技校、中专等（ ）C.大专（ ）D.本科（ ）E.研究生及上4.您的职业（ ）A.务农、工人（ ）B.技术人员（ ）C.个体商户（ ）D.自由职业（ ）E.全职妈妈/爸爸（ ）F.编制内人员（教师、公务员）（ ）G.新媒体行业（ ）H.其它5.您的婚姻状

2、况（ ）A.已婚（ ）B.离异（ ）C.再婚（ ）D.分居（ ）E.丧偶6.您目前孩子数量情况（ ）A.已有一孩，准备二胎（ ）B.已有一孩，不打算要二胎（ ）C.有两个孩子（ ）D.有两个以上孩子7.孩子年龄:（可多选）（ ）A.三岁以下（ ）B.3-6岁（ ）C.7-9岁（ ）D.10-12岁（ ）E.12岁以上8.您本人的家庭背景形态是:（ ）A.单亲家庭（ ）B.双亲家庭（ ）C.父母再婚家庭9.您的家庭月收入情况（ ）A.2000元以下（ ）B.2000-5000（ ）C.5000-8000（ ）D.8000元以上二、亲子关系方面10.孩子和父母某一方关系比较亲近的原因?（ ）A.因

3、为爸爸/妈妈比较宽容（ ）B.因为和爸爸/妈妈相处时间更多（ ）C.因为性别一致（ ）D.因为有共同语言，兴趣相投11.最喜欢和孩子一起做的一件事儿是什么?12.最近2个月亲自带孩子去户外游玩/活动场所的频率?（ ）A.5次以上（ ）B.3-4次（ ）C.1-2次（ ）D.没有13.孩子遇到困难是否向您求助?（ ）A.是（ ）B.偶尔（ ）C.从不14.一般用什么方法纠正孩子犯的错误?（ ）A.体罚（打一顿、罚站等）（ ）B.物质惩罚（扣零花钱等）（ ）C.惩罚与说服教育结合（ ）D.说服教育（ ）E.没有什么措施15.以下哪种情形更贴切您与孩子的现状关系?（ ）A.对孩子的学业有期待,无奈孩

4、子不达期许（ ）B.对孩子所做的一切都是为了孩子好（ ）C.对孩子的言行举止关注,事事包揽包办（ ）D.对孩子的行为给予认同和支持,只要不违背原则（ ）E.其它情况三、亲子沟通方面16.每天下班回家有没有关心一下孩子今天的心情?（ ）A.偶尔（ ）B.有（ ）C.没有17.孩子有了苦恼是否有向父母亲倾诉过呢?（ ）A.经常倾诉（ ）B.在父母追问/引导下倾诉（ ）C.从来不倾诉（ ）D.自己写日记（ ）E.向朋友倾诉18.您每次和孩子交流最多的话题是什么?（ ）A.身体状况（ ）B.学习成绩（ ）C.班级生活（ ）D.交友情况（ ）E.其它19.用什么方法鼓励或表扬孩子?（ ）A.物质奖励（

5、）B.口头表扬（ ）C.没有什么措施（ ）D.其它20.当您和孩子意见不同时,通常如何解决?（ ）A.听取孩子的意见（ ）B.会让孩子听从自己的意见（ ）C.会和孩子一起商量,找出大家满意的方法（ ）D.认为与孩子怎么商量,都找不到解决的办法（ ）E.其它四、家庭整体方面21.您觉得是否需要学习家庭教育方面的知识和技能（ ）A.养育孩子应该是人的本能行为没必要学习（ ）B.适当的了解就可以（ ）C.非常需要系统的学习了解22.您在亲子关系实际中遇到的困难有哪些?（可多选）（ ）A.孩子不愿意与我分享感受或事情（ ）B.不能了解孩子真正的想法和感受（ ）C.不懂得如何处理多子女家庭中孩子之间的矛盾（ ）D.不存在困难（ ）E.其它五、家庭与社区互动方面23.您多久参加一次社区的活动呢?（ ）A.沒有参加（ ）B.每月1-2次（ ）C.每月3-4次（ ）D.每月4次以上24.在社区活动中，您较愿意让/与孩子参与的活动是（ ）A.儿童书法班（ ）B.儿童合唱（ ）C.螳螂拳（ ）D.线上作业辅导（ ）E.户外社区/研学活动（ ）F.亲子绘本阅读（ ）G.其它25.你是否愿意作为社区大家庭的一个成员，去帮助社区里