烟台黄渤海新区启明学校学生心理健康调查问卷（家长版）_第1页
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1、 烟台黄渤海新区启明学校学生心理健康调查问卷（家长版）姓名： 填写日期：2022年X月X 日 您孩子的姓名您孩子的所在班级（ ）启明二班（ ）启明三班（ ）启明四班（ ）启明五班（ ）启明六班（ ）启明七班您孩子的性别（ ）男（ ）女您的孩子主要由谁看护？（ ）父亲（ ）母亲（ ）爷爷奶奶/姥姥姥爷您的孩子是否非常依赖于父母或者其他家人？（ ）没有（ ）似乎有一点（ ）有，表现得非常明显您的家庭是否和谐？（ ）是（ ）否您的孩子是否经常哭闹？（ ）基本没有（ ）有一点（ ）有，比较严重您的孩子是否情绪容易失控？（ ）基本没有（ ）有一点，但不严重（ ）有，很严重您的孩子是否会暴躁易怒？（ ）基

2、本没有（ ）有一点，但不严重（ ）有，很严重您的孩子是否能按时上学放学？（ ）完全能（ ）大多数时候能（ ）偶尔能（ ）几乎不能您的孩子是否经常害怕做一些事情？（ ）没有（ ）似乎有一点（ ）有，表现得非常明显您的孩子近期有没有故意伤害自己的身体？（ ）没有（ ）似乎有一点（ ）有，表现得非常明显您的孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)？（ ）没有（ ）有一点（ ）有，表现得非常明显您的孩子是否经常喜欢独处？（ ）没有（ ）有，偶尔一两次（ ）有，经常独处您的孩子愿意参加集体活动吗？（ ）愿意（ ）偶尔愿意（ ）不愿意您有没有觉得孩子近期反应迟钝，难以和他人有效交流？（ ）没有（ ）有时会有（ ）有，最近常常有您的孩子是否沉迷于手机或网络游戏？（ ）没有（ ）有一点（ ）沉迷，很严重您的孩子敢

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