大隐静脉曲张病历模板

1、v1.0可编写可更正住院病历姓名：XXX职业：农民性别：女工作单位：年龄：60岁地点：cx镇单集村婚姻：已婚供史者（可靠程度）：患者自己（可靠）籍贯：江苏省赣榆县住院日期：2015-01-21，08:00民族：汉族记录日期：2015-01-21，09:00主诉：双小腿内侧条索状包快10余年。现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增添变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今住院要求手术治疗。门诊拟诊“两侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。既往史：否认肝炎、结核等传生病史。无手术外伤史，无食品、药物过敏史。个人史：生于当地，无外处

2、久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及爱好。家族史：家族无传生病史，无家族遗传性疾病。体格检查P62次/分R18次/分Bp120/80mmHg神志清楚，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应矫捷，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋缝隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于

3、肋下未波及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓印迹。深静脉畅达试验阴性。辅助检查检查日期项目结果2015-01-21血常例LHb131g/L1v1.0可编写可更正2015-01-21血糖L2015-01-21心电图正常心电图住院诊疗：两侧大隐静脉曲张主治医师：XX首次病程记录2015-01-21,09:00患者XXX，女，60岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包快10余年。于2015-01-21，08:00住院。病历特点：1）女性患者。2）患者10年前发现双小腿内侧

4、条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增添变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今住院要求手术治疗。门诊拟诊“两侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传生病史。无手术外伤史，无食品、药物过敏史。3）查体：神志清楚，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应矫捷，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋缝隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约，无抬举、震颤及摩擦感

5、。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未波及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓印迹。深静脉畅达试验阴性。NS（-）。4）辅助检查：血常例、尿常例、血糖及心电图均正常。住院诊疗:两侧大隐静脉曲张依据：病史、症状、体征、辅助检查。2v1.0可编写可更正诊疗计划：1住院后行血糖、尿常例、血常例、心电图等相关检查；2拟行硬膜外麻醉下行两侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。3、术后预防感染、活血化瘀治疗。主治医师：XXX术后病程录2015-01-2119:00患者于今日14:00下手术室，在连续硬膜外麻醉

6、下行两侧大隐静脉高位结扎+剥脱术，手术过程顺利，术中出血约50ml，输液约1400ml，回病房时血压110/70mmHg，予以预防感染输液活血化瘀治疗。XXX2015-01-2208:00XXX院长查房患者一般情况可，自诉切口伤心能忍，二便无异常。查体：T神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，双下肢各切口无出血，右足背稍肿胀。今日黄绍生院长查房查房示：预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静脉血栓形成。/XXX2015-01-2308:00患者一般情况可，无发热，自诉切口伤心较前减少，二便无异常。查体：神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背肿胀无明显好转

7、。治疗同前。XXX2015-01-2408:00患者食纳精神好，查体：神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹平软。今日换药见各切口无红肿、无溢出，右足背肿胀明显减少，治疗同前。3v1.0可编写可更正XXX2015-01-2708:00患者一般情况可，未诉特别不适。查体：神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背无肿胀。今日输液同前，输液达成后出院，嘱术后12天拆线，不适随诊。XXXXXXcx中心卫生院手术记录姓名XXX性别女年龄60岁床号9住院号2手术日期2015-01-21开始时间14:50结束时间17:30全程03:20术前诊疗：两侧大隐静脉曲张术中诊

8、疗：两侧大隐静脉曲张手术名称：两侧大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术手术者：助手：护士：麻醉方法：麻醉医师：手术经过：体位平卧位皮肤消毒碘伏切口部位方向长度：两侧下肢内侧引流资料名称-数量-搁置部位-送检标本名称术中用药（麻醉药品除外）-输血-.麻醉成功后，患者取平卧位，常例消毒铺巾。.2、取右侧腹股沟区经卵圆窝斜切口，切开皮肤，皮下组织，解剖大隐静脉根部，依次办理各个分支，距股静脉处切断大隐静脉，近端予7号线结扎、4号线缝扎。远端导入导丝至膝关节上方5cm处，于此处解剖出大隐静脉，予切断，此处近端结扎于导丝上，剥脱股段大隐静脉，同法办理小腿部大隐静脉。于内踝前上方大隐静脉起时部切断，远端结扎止血，

9、近节余段予剥脱。查无活动性出血，依次关闭各切口。予加压包扎。4v1.0可编写可更正、以上法办理左侧大隐静脉。4、术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，术后患者安返病房。手术者签字：XXX出院记录姓名：XXX性别：女年龄：60岁婚姻：已婚职业：农民住院诊疗：两侧大隐静脉曲张住院日期：2015-01-21手术名称：两侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术手术日期：2015-01-21出院诊疗：两侧大隐静脉曲张出院日期：2015-01-27住院时情况（简要病史、阳性体征、相关实验室及器械检查结果）：患者10年前发现右小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增添变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒。查体：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内侧均可见色素沉着及搔抓印迹。深静脉畅达试验阴性。辅助检查：血常例、心电图正常。住院经过住院后行血糖、尿常例、血常例、心电图等相关检查，连续硬膜外醉下行两侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术，术后预防感染活血化瘀