医学信息学概论-第八章电子病历课件

1、第八章 电子病历湖北中医药大学信息工程学院刘 涛本章学习目标学时：2掌握以下几个方面的问题： 1 病历和电子病历的定义 2 电子病历和纸质病历的本质区别 3 电子病历的架构模型 4 对电子病历数据结构化的认识 5 电子病历是医院各种信息系统的核心 6 电子病历的功能和作用Contents病历概述1电子病历的定义与本质2电子病历的架构模型3电子病历的数据处理和集成4电子病历的作用5病历概述病历是对病人发病情况、病情变化、转归诊断和治疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。病历完成的主体：临床医师、护士、医疗技术人员等一般过程：通过问诊、体检、实验室检查、诊

2、断、治疗、护理等医疗活动获得信息。病历的概念 病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号) 规定： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历概述病历概述 病历作为一个载体，承接和包含了广泛的信息：病人的、疾病的、诊疗过程的、医院的、医务人员的、国家政策法规的各种信息，以及医务人员对这些信息的解读、认知和处理。病历的概念病历概述病历的目的及作用：（1）记录、表达患者健状况及疾病的监控、诊疗情况（2）支持医务人员的诊断、治疗、护理、检验等工作（3）支持科研、教学工作，病历是临床研究、流行病 学调查、循证医学的宝贵资料和

3、重要依据，也是对医学生和低年资医生的良好教材。病历的概念病历概述病历的概念改善病人健康状况，促进健康科学的应用。病历的核心作用病历概述西方病历演变简史 （1）早在公元前5世纪，著名的希腊籍医学奠基人希波克拉底就书写了病历。 实现两个主要目标：准确反映疾病的过程指出疾病的可能原因采取两个方法：以时间为序来记录详细记录病人家属叙述的病情病历的演变历史 当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠

4、胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。”着重对疾病的描述西方病历演变简史 （2）19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。 19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必

5、须在病历中记录一组规定的最基本数据。它是现代病历的基本框架。病历概述病历的演变历史西方病历演变简史 （3）20世纪60年代，Weed改进了病历的机构，他提出以问题为中心的病历结构SOAP。指定几个问题，每个问题都以S（主观类，如主诉）O（客观类，临床发现）A（评估类，检验结果、诊断）P（计划类，治疗和处理）单独表述。病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。病历概述病历的演变历史病历概述中国病历演变简史2009年底，卫生部、国家中医药管理局印发电子病历基本架构与数据标准（试行）。2010年初，卫生部颁布病历书写基本规范卫医政发201011号。2011年5月，卫生部又推进以电子病历

6、为核心医院信息化建设试点工作。电子病历作为医院信息系统的重要组成部分，其应用已成为一种趋势。 病历的演变历史病历描述的格式 （1）以时间为顺序的类型1996年2月21日呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能是支气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血。胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。病历概述病历描述的格式 （1）以时间为顺序的类型 药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次

7、，阿司匹林减量至32mg。1996年3月4日不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。检查：轻微干罗音，血压160/95mmHg,脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隐血测试。病历概述病历描述的格式（2）以信息源为中心类型就诊1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能患急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。病历概述病历描述的格式（2

8、）以信息源为中心类型就诊 1996年3月4日：不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜 色正常。检查：轻微干啰音，血压160/95mmHg,脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L。病历概述病历描述的格式（2）以信息源为中心类型 化验结果 1996年2月21日： 红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血。 1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隐血测试。 X线检查 1996年2月21日：胸透无肺不张现象，轻微心率失常。病历概述病历描述的格式（3）以问题为中心类型 问题2：呼吸短促1996年2月21日S：呼吸短促。O：血压150/90mmHg，肺部

9、有干啰音。无肺不张现象，轻微心率失常。A：轻微心率失常。1996年3月4日S：轻微呼吸短促。O：血压160/95mmHg,脉搏82次/min。A：无呼吸困难。病历概述病历描述的格式（3）以问题为中心类型 问题3：大便颜色深黑1996年2月21日 S：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林64mg。O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb 78b/LA：可能阿司匹林引起消化道初血。P：阿司匹林减量至32mg。1996年3月4日S：大便颜色正常。O：大便隐血检查。A：无消化道出血症状。P：维持每日服用阿司匹林32mg。病历概述病历概述（1）信息的独占性（2）信息的易损性（3）信息的不确定性（4）信息

10、利用的被动性（5）难以支持循证医学和科学研究纸质病历存在的问题纸质病历与电子化病历的各自优点： 纸质病历 电子化病历方便携带 可同时访问多处数据报告形式自由 易读性数据易于浏览 多种查询方式无须特殊训练 支持结构化数据输入数据不易丢失 决策支持 支持其他数据分析 支持电子数据交换和共享推动病历电子化的诱因解决病历存储空间不足与管理问题改善病历档案管理作业之人力与效率解决不能同时共享信息资源之问题可提供更有效的研究及教学可促进院内各部科医疗信息资源整合院际间互动及医疗信息资源整合远距离教学医疗的建立解决传统纸张病历问题医疗作业流程标准化提供临床医师决策支持电子病历的定义与本质 电子病历是指利用计

11、算机信息技术，以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗过程的病历资料，并能进行检索，管理的信息存储库。 2003年，ISO/TC215对于广义的电子病历（EHR）给出了较为完整的定义：是一个计算机可以处理，可安全存储和传输，能被多个授权用户访问，覆盖过去、现在和将来，与个体健康相关的信息库，具备独立于应用系统的标准化模型，目的是支持连续、高效、高质量的综合医疗保健。电子病历的定义电子病历的定义与本质 卫生部电子病历基本规范(试行)给出的定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病

12、历的一种记录形式。 电子病历的定义电子化病历的名称：EHR 电子健康记录(Electronic Health Record)EHCR 电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record)EPR 电子病历(Electronic Patient Record)CPR 计算机化的病人记录(Computerized Patient Record)EMR 电子医疗记录(Electronic Medical Record)电子病历的定义与本质 卫生部电子病历基本架构与数据标准(试行)给出的定义：电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象

13、)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 电子病历的定义电子病历的定义与本质电子文档称之为电子病历？真正意义的电子病历是指它所包含的信息能被计算机所识别和理解，并能由计算机进行处理。电子病历的本质与特点不是纸质病历的电子化电子病历的定义与本质电子病历产生的动因： 20世纪40年代起，美国等发达国家要求从病历中提炼一些信息，定期向国家数据管理中心提交。 20世纪60年代，以计算机信息技术为基础的HIS进入医院，它根据患者的医疗信息如药品、检查、手术等完成收费服务。政府和公众对于个人健康的重视，对于医疗质量的关注。电子病历的

14、发展史电子病历的定义与本质电子病历产生的演变：电子化的病历文档表格式的电子病历高度结构化的电子病历电子病历的发展史电子病历的架构模型（一）以病人为中心的设计原则电子病历以单个病人为单位病历的根目录是个人健康记录每个病人可以拥有不同医疗机构的诊疗记录每一次诊疗记录为一个病历单元电子病历的设计原则电子病历的架构模型（二）以问题为核心的设计原则一次就诊，是以解决病人一个主要疾病为中心一份电子病历围绕某个疾病 优点:清晰反映该疾病演变的客观规律，为纷繁杂乱的疾病信息组织提供规范的框架，便于归类和组织，同时可以正确地反映医务人员的思路以及疾病诊疗的过程。电子病历的设计原则电子病历的架构模型（三）以时间为

15、顺序的设计原则以时间顺序来记载患者病情 优点:以时间为顺序的设计原则为纷繁复杂的疾病信息组织提供了一个主轴，便于信息的排序和表达，准确地反映疾病发生、发展、转归的过程，并提示和验证诊断、治疗的正确与否。电子病历的设计原则电子病历的架构模型（四）以病历书写规范为形式的设计原则电子病历的大体架构模型沿用了纸质病历的外观和形式 例如“住院病历”形式仍就包括：患者一般信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划但在内核里进行了信息化的处理。电子病历的设计原则电子病历的架构模型电子病历架构模型的本质包含了两个方面：必须表达病历规范的格式和外观必须反映临床医学知识和诊断治疗的规

16、律电子病历的架构模型的设计原理电子病历的数据处理和集成数据描述由于病历数据的复杂性，在考虑病历数据的描述方法时必须注重以下处理原则：数据结构基本要求完整性和可靠性时间的表示描述方法的规范性和开放性数据的建模常见的建模方式有三种：关系型数据库建模基于RTF的病历模型树形结构的病历模型电子病历的数据处理和集成数据的结构化（一）什么是数据的结构化结构化数据是指能够用数字或统一的数据模型加以描述的数据，具有严格的长度和格式，如存储在关系数据库里，可以用二维表结构来表达的数据。非结构化数据的数据长度和格式是不固定的，如文本、图片等。电子病历数据的结构化不仅需要用统一的数据模型来描述病历，还需要根据数据内

17、在概念的有序化和原理的序化被准确地分类和编码。电子病历的数据处理和集成数据的结构化（二）数据的结构化的原因结构化的数据，才能被计算机所识别、理解和处理。结构化数据在标准化过程中已赋予它们医学原理和医学概念的内涵，并规范各数据间的相互逻辑关系。结构化数据，能够最大范围内实现真正的数据共享。 电子病历的数据处理和集成数据的录入（1）自由录入或固定表单式录入方式（2）开放式结构化录入方式（3）高度结构化的录入方式 （4）自然语言处理电子病历的数据处理和集成（1）自然语言处理文本数据：自然语言的自由文本输入。通过自然语言编辑器（WORD、XML等）自由录入。也可通过自然语言识别系统（如OCR、语音识别

18、）输入。数据的录入（2）结构化文本输入在规范结构化模板的前提下，提供术语系统和良好的用户界面，通过人机交互输入。结构化模板可以是静态不便的，也可以是动态可变的。非文本数据：由检查、检验生成的影像、信号都是非文本数据。在HIS尚不完善的医疗机构中电子化病历要输入这类数据十分困难。医生只能凭借间接报告作为决策支持。在完善的HIS情况下，医生可方便地获取这类影像和信号的原始数据及报告，为诊断决策提供有力支持。电子病历主界面结构化的录入界面文本数据映射到层次结构主诉 发作性心前区疼痛5年余。现病史 患者大概20天前突然发生压榨性心前区疼痛，劳累后发作，疼痛程度中等，范围约45cm2，向左肩放射，持续约

19、1分钟。劳累后症状加剧，休息后症状缓解。硝酸甘油作用明显。伴心悸5-10分钟。 入院记录主诉现病史发病时间心绞痛起病情况症状描述症状性质症状名称示例病历数据分析2）都是表示时间，但是单位不同3）计算机不能识别描述心前区疼痛的是哪个1）计算机需要知道哪部分数据表示疼痛部位数据的显示（1）数据的可视化（2）数据流程（3）数据的概括与摘要 （4）动态显示（5）数据的查询和监测电子病历的数据处理和集成电子病历集成的支点和辐射点 电子病历成为信息集成的支点，所有信息来源地和信息抵达地成为电子病历集成的辐射点（医生的办公室、医生的家、放射科、检验科），支点与辐射点组成了电子病历集成的范围和框架，而所有的诊

20、疗信息都应该整合到支点电子病历系统中。电子病历的数据处理和集成电子病历集成的关键技术电子病历与各医疗业务的关系示意图 以患者为中心满足临床 诊疗业务功能需求以电子病历为核心满足 临床数据整合利用需求电子病历是联接医院内 和跨机构业务交互协作的信息枢纽（数据中心）电子病历的数据处理和集成电子病历集成的作用集成可以跨越空间障碍，使同一个病人的诊疗信息可以跨系统、甚至跨医院整合到电子病历中，以利于多学科、多医务人员合作治疗患者。集成可以跨越时间障碍，使不同时间、多次就诊信息及时整合到电子病历中。电子病历的数据处理和集成电子病历的作用（一）增加病历的正确性、共享性和便利性（二）提高医疗质量（三）医学研究（四）支持医疗改革和经济效益的监管电子病历的作用与意义 为医疗宏观管理服务 为医院管理服务 提高了管理的深度 提高了工作效率 提高工作质量 实现病人信息的异地共享 规范了医疗行为 为科研、教学服务 电子病历应具备的功能当获得授权的人，在任何情况下需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时他都可以完整准确、及时获得它们，并可得到准确的释义以及详细、准确、全而的相关知识。电子病历可以根据其自身掌握的信息和知识，在个体健康状态需要调整时，主动判断做