品管圈神经外科

1、神经外科患者术后VTE集束化干预体制的创建沙漏圈圈的成立012018年2月23日召开了品管圈的第一次会议，会议确定了我们圈长、圈员以及圈徽，圈徽依然沿用之前的圈徽。品管圈的成立01成立日期2018年2月15日圈员人数7人平均年龄29岁序 号姓 名学 历圈内职务年 龄职 称圈内工作1高明琴本 科 圈 长29护师计划、领导、组织2杨玉本 科 副圈长28护师监督、指导、培训3高玉兰本 科 辅导员38护师监督、指导、协调4耿黎霞本 科 圈 员30护师组织实施5张瑞娟本 科 圈 员28护 士协调、配合其他成员6张倩本 科 圈 员28护 士文字输入7方思莹专 科 圈 员28护 士记录、整理、交流品管圈的成

2、立011、采用外形代表错误在减少，上面广口，下面越来越小，逐渐减少量，沙子用心表示，代表大家通过齐心协力，用心思考让错误减少，同时也代表，最终走向统一。2、“沙”谐音“刹”，寓意最大限度停止，阻止错误发生。圈名的涵义02沙 漏 圈圈的活动步骤12356791048十大步骤主题选定活动计划拟定课题明确化目标设定方策拟定最佳方策追究方策实施效果确认标准化检讨与改进主题选定02主题评价上级政策可行性迫切性圈能力 总分 顺序选定1、神经外科患者术后VTE集束化干预体制的创建16212120781最佳方案2、基于ERAS理念脊柱肿瘤术后快速康复管理模式的创建171213186023、住院患者管道管理的集

3、束化干预体制的创建151111195634、持续胃肠减压集束化干预体系创建9101115454评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决主题选定02神经外科患者术后VTE集束化干预体制的创建关键词解释02VTE静脉血栓栓塞症是一种严重的外科并发症，包括深静脉血栓形成和肺栓塞，神经外科手术后有很多诱发深静脉血栓的危险因素。集束化指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。ERAS已成为现代临床护理的趋势，集束化干预可促进ERAS快速实现选题背景0212 2.运用循证护理理

4、论指导临床护理实践，解决临床护理中迫切需要解决的问题1.VTE体制的构建对神经外科专业的重要性：神经外科手术时间长，患者大多需要卧床休息；昏迷、意识不清、长期卧床病人较多，易导致下肢深层静脉血流不畅，引起下肢静脉血栓。3 1.提升护理质量，扩大影响力2.创建个体化护理体系1.提供规范化、连续性、系统的护理措施2.减少并发症，保证患者安全3.提高患者满意度 1.提高护理人员的护理技能，提升整体护理的水平2.提高护理人员的责任心选题理由03对医院而言对患者而言对医护而言QC STORY适用判定03问题解决型课题达成型1. 以前未曾有过经验，首次面临 的工作欲顺利完成(新规业务的 因应)关系程度2.

5、 欲大幅度地打破现况(现况打破)3. 欲挑战魅力性品质，魅力性水 准(魅力性质量的创造)4. 欲提前对应可预见的课题5. 透过方案、idea的追究与实施 可达成目标判定结果合计分数判定结果1. 欲解决原来已在实施的工作中之问题2. 欲维持、提升现况水平3. 欲确保当然质量、当然水平4. 欲防止再发生已出现的问题5. 透过问题的原因究明与消 除原因可获得解决3.43.03.93.53.11.91.72.21.92.116.99.8课题达成型关系程度（三段评价）：大=5；中=3；小=1，总计7人活动计划拟定03 月份 周期活动 项目2018年2月2018年3月2018年4月2018年5月2018年

6、6月2018年7月2018年8月2018年9月2018年10月2018年11月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题设定高明琴活动计划拟定 高明琴高玉兰课题明确化高明琴目标设定耿黎霞高明琴方策拟定方思莹耿黎霞最佳方案追究张瑞娟耿黎霞方策实施高玉兰高明琴效果确认张瑞娟耿黎霞标准化高玉兰检讨及改进高明琴高玉兰活动计划表04-课题明确化04患者入院根据VTE评估表，评估患者情况低风险告知病人VTE发生的症状及注意事项告知病人注意事项，症状，如何防治，如何进行功能锻炼巡视

7、病房时随时进行指导查看病人或家属的掌握情况对病人进行反复宣教，直到掌握必要时行血栓检查提出问题追查原因解决问题结束无有课题明确化04中风险以上审视流程，寻找问题点问题点展开04术后VTE集束化干预体制的创建存在的问题护士工作量大，巡视不到位知识缺乏，宣教不到位沟通不够，责任心不到位患者知识缺乏，接受能力差个体差异，依从性差疼痛，体位不舒服管理VTE的体系不够完善对护士的健康教育水平关注不到位环境空气压力波较少，每天循环使用较慢支持系统缺乏现状水平把握亲和图04护士对VTE缺乏系统的掌握，相关知识不扎实不能针对各种类型的病人给出相应指导方案科室内对VTE的宣教关注不够，系统、流程不完善1.年轻护

8、士较多，对VTE的重视程度不够。2.工作量大，对VTE的宣教不到位。3.对VTE的宣教流于形式，没有达到既定的效果。4.护理梯队年轻化，对VTE的宣教没有系统的认识。1.科室的病种比较复杂，危重病人、手术病人较多，针对卧床及可下床活动的病人不能给与相关的健康指导。2.病人的情况不同，文化水平不同，接受程度也会有所不同，对病人的宣教不能灵活机动。1.在日常的监管的工作中，对VTE的关注度不够。2.VTE的相关指导内容简单，形式单一。3.没有把VTE小组的成员的能力体现出来。4.对出院病人，尤其是不能下床活动的病人，出院指导未重视VTE的相关知识。亲和图：对未知事件展开认知，采取将事实、经验、意见

9、等有关的言语资料搜集起来，再依搜集的言语资料的相互亲和性，加以整理出结论的图形。现况问题的数据挖掘04主题问题点调查时间调查对象及目的调查地点调查方法调查团队调查结果神经外科患者术后VTE集束化干预体制的创建护士对VTE缺乏系统的掌握，相关知识不扎实4.1-4.30护士理论知识病房提问及检查高玉兰高明琴1.护士对VTE的相关知识掌握率56%2.对住院病人VTE评估准确率60%3.对在院病人的评估率89%不能针对各种类型的病人给出相应指导方案4.1-4.30病人的接受程度病房询问患者及护士高明琴耿黎霞1.病人知晓率62%2.责任护士对分管病人VTE相关情况知晓率75%科室内对VTE的宣教关注不够

10、，系统、流程不完善4.1-4.30VTE的相关流程病房提问、检查高玉兰高明琴1.护士对病人进行宣教的有效率52%2.护士对VTE流程完善的重要性的认识程度89%望差值与攻坚点04主题问题点掌握项目现状水平期望水平望差值攻坚点评价项目采用攻坚点上级方针圈的优势克服能力总分神经外科患者术后VTE集束化干预体制的创建护士对VTE缺乏系统的掌握，相关知识不扎实护士对VTE的相关知识掌握率56%87%提高31%（87%-56%）护士对VTE的相关知识掌握率373937113对住院病人VTE评估准确率60%93%提高33%（93%-60%）对住院病人VTE评估准确率394541125对在院病人的评估率89

11、%98%提高11%（98%-89%）对在院病人的评估率373743117不能针对各种类型的病人给出相应指导方案血栓发生率57%30%降低27%（57%-30%）病人知晓率333735105责任护士对分管病人VTE相关情况知晓率75%91%提高16%（91%-75%）责任护士对分管病人VTE相关情况知晓率293543107科室内对VTE的宣教关注不够，系统、流程不完善护士对病人进行宣教的有效率52%82%提高30%（82%-52%）护士对病人进行宣教的有效率413531107护士对VTE流程完善的重要性的认识程度84%95%提高11%（95%-84%）护士对VTE流程完善的重要性的认识程度393

12、636111备注：1、根据标杆医院和领导要求，确定了望差值评分标准； 2、依相关程度评价，采用三段评分法，强：5分 中：3分 弱：1分。由圈员7人评分，评级项目3项*5分*圈员8人=总分120分，依据80/20法则，达92分以上为方策。望差值与攻坚点04通过打分筛选攻坚点，总结合并攻坚点。攻坚点1：护士对VTE的相关知识掌握率攻坚点2：护士对病人进行宣教的有效率攻坚点3：对住院病人VTE评估准确率主题问题点攻坚点攻坚点合并现况值神经外科患者术后VTE集束化干预体制的创建护士对VTE缺乏系统的掌握，相关知识不扎实护士对VTE的相关知识掌握率护士对VTE的相关知识掌握率56%对住院病人VTE评估准

13、确率不能针对各种类型的病人给出相应指导方案病人知晓率护士对病人进行宣教的有效率52%责任护士对分管病人VTE相关情况知晓率科室内对VTE的宣教关注不够，系统、流程不完善护士对病人进行宣教的有效率对住院病人VTE评估准确率60%护士对VTE流程完善的重要性的认识程度目标设定05目标设定04目标值计算目标值 = 现况值-改善值(现况值改善重点圈圆能力)56%87%31%参考文献：1李亚莉,冀琨,梁涛.临床护士对住院病人下肢深静脉血栓形成相关知识的认知程度调查J.中华现代护理杂志,2010,16(26):3198-3200.1马爱兰.临床护士对住院患者下肢深静脉血栓形成相关知识的认知程度调查J.中国

14、卫生产业,2017,14(22):175-176.根据文献检索、标杆学习、圈能力计算目标值。目标设定04目标值计算目标值 = 现况值-改善值(现况值改善重点圈圆能力)30%82%参考文献：1李春霞,谢春雷,李爱文,钟丽丽,黄维明.早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用J.中华护理杂志,2011,46(1):37-39.1刘霞,陆云.手术后患者下肢深静脉血栓的预防研究进展J.护理管理杂志,2011,11(8):567-569.根据文献检索、标杆学习、圈能力计算目标值。目标设定04目标值计算目标值 = 现况值-改善值(现况值改善重点圈圆能力)33%93%参考文献：1徐姝娟.深静脉血栓

15、风险评估与预防护理研究进展J.护理学杂志,2017,32(7):110-112.1李焕.护理干预在预防下肢深静脉血栓形成中的应用J.健康必读（下旬刊）,2011,(5):124.根据文献检索、标杆学习、圈能力计算目标值。方策拟定06方策拟定041.列举方策案 针对攻坚点，大量提出认为可能达成目标的方策案2.方策案的评估 从提出的方策案中，视其与目标的关连性，暂不考虑甚可行性选出期待效果的案子。 针对选出的方策案，依期待效果的高低顺位加以编号。备选方案讨论亲和图04神经外科患者术后VTE集束化干预体制的创建方案三培训提高医护能力的构建方案1.加强对护士的培训，尤其是年轻护士，强调VTE的重要性。

16、2.完善相关的纸质材料，可以以健康教育的形式，悬挂于科室内，对病人或家属进行健康指导（可单独或集体）。3.加强与病人的沟通，提高病人对VTE的重视程度，利用Teach Back的形式，来检查病人或家属的接受程度。4.通过考试、现场查看等形式来提高护士的相关专业能力5.VTE技术小组的组员定期将相关内容进行传达并负责相关问题的落实。6.对VTE的相关内容进行整理整合。方案二利用信息平台综合构建方案1.科室病房内每个病床都有平板电视，可考虑通过信息系统将VTE通过通俗易懂的健康教育视频进行播放，已达到最终效果。2.科室通过头脑风暴，发明小发明，来帮助预防VTE的发生。3.对有发生血栓风险的病人，可

17、应用物理预防4.建立科室患者的微信群，通过微信解答出院患者VTE的相关内容。方案一打造完整体系的构建方案1.科室的骨干可对VTE的相关内容进行整合，逐渐形成一套完整的VTE的流程。2.针对VTE可以进行追踪式查房，已达到相应的效果。备选方案优缺点比较04优缺点对比备选方案一打造完整体系的构建方案备选方案二利用信息平台综合构建方案备选方案三培训提高医护能力的构建方案 攻坚点1护士对VTE的相关知识掌握率优点对VTE的相关专业知识，进行简单的梳理和整合，让大家易于接受可通过问卷星或在线考试等方式来检查护士的掌握程度。提高护士的专业素养，提高了患者满意度，减少并发症的发生。缺点工作量大，对专业的梳理

18、流于形式不是现场考试，易出现舞弊现象。专业知识掌握程度不一。 攻坚点2护士对病人进行宣教的有效率优点针对VTE的相关问题，针对不同病人可制作相关宣教内容及流程。利用床头的平板电视，对相关健康宣教进行宣传。提高了患者对VTE的认识程度，减少并发症的发生。缺点护士工作繁忙，流程制作较慢，完成后还要再次培训。平板电视收费；健康教育需要投入时间精力去录制，所占精力较多针对病人不同的文化程度，接受的程度也不一样，依从性差 攻坚点3对住院病人VTE评估准确率优点对新护士要多培训，对有疑问的地方要及时提出，通过业余时间在微信群里对VTE的相关知识进行简单梳理，每日梳理一部分，加深印象。提高了评估准确性，就提

19、高了大家对VTE的预警，提前干预，防止深静脉血栓的发生。缺点新护士多，监管不到位护士依从性不高。对工具单的理解掌握不一攻坚点方案备选方案评估分析L矩阵图法04方案一方案二方案三总和选定方案一7.68.416方案二18.37.625.9方案三27.119.246.3 方案方案评分标准：1/10=非常不合适 1/5=不太合适 1=同等合适 5=比较合适 10=非常合适 备注：圈员投票人数：7人培训提高医护能力的构建方案备选方案评估分析04主题评分标准：强5分，中3分，低1分由圈员7人评分，总分140分，根据80/20原则，达112分以上为方策评价维度总分方策选定项目攻坚点方策拟定可行性迫切性经济性

20、效益性神经外科患者术后VTE集束化干预体制的创建人员攻坚点11-1由科室骨干对VTE的相关内容进行整合，形成体系29272731114攻坚点11-2对全体护士进行培训，要全覆盖27233131112攻坚点11-3由护士长对护士的掌握程度制定检查流程27253131114攻坚点21-4对卧床病人VTE进行质量检查，发现问题及时反馈27312827113攻坚点21-5护士长在质量检查时，将VTE的宣教效果纳入其中31272929116攻坚点31-6质量小组成员对患者住院期间VTE的评估要及时检查27273227114设备攻坚点12-1利用电脑，搜索关于VTE的相关课件进行讲解27273128113

21、攻坚点12-2学习利用问卷星等方式进行考核27272831113攻坚点22-2对预防VTE的相关内容可制作健康教育视频2517191980方法攻坚点13-1对护士的掌握程度可采用多种方式，如提问、笔试、问卷星等。27293125112攻坚点23-2可让护士或医生对相关内容以PPT的形式，给大家进行讲解25312729112攻坚点33-3加大检查力度，加强培训，提高准确率29313030120环境攻坚点14-1运用多种方式考核，可不必让大家集中进行，在家中即可27272731112攻坚点24-2对病人进行集中宣教，可在医生办公室27252524101攻坚点24-3在病房内设置平板电脑，方便看健康

22、教育宣传27272929112方策选定结果041-1由科室骨干对VTE的相关内容进行整合，形成体系1-2对全体护士进行培训，要全覆盖1-3由护士长对护士的掌握程度制定检查流程1-4对卧床病人VTE进行质量检查，发现问题及时反馈1-5护士长在质量检查时，将VTE的宣教效果纳入其中1-6质量小组成员对患者住院期间VTE的评估要及时检查2-1利用电脑，搜索关于VTE的相关课件进行讲解2-2学习利用问卷星等方式进行考核3-1对护士的掌握程度可采用多种方式，如提问、笔试、问卷星等。3-2可让护士或医生对相关内容以PPT的形式，给大家进行讲解3-3加大检查力度，加强培训，提高准确率4-1运用多种方式考核，

23、可不必让大家集中进行，在家中即可4-3在病房内设置平板电脑，方便看健康教育宣传最佳方策追究07预测障碍排除检讨追究表04选定方案攻坚点障碍判定副作用判定消除障碍判定方策群组1-1由科室骨干对VTE的相关内容进行整合，形成体系攻坚点1工作量大，进度慢标准不统一尽量由护士长组织，骨干集中将内容进行讨论整合 I1-2对全体护士进行培训，要全覆盖攻坚点1护士不能都集中掌握内容不全面对不能参加培训者，单独进行培训 I1-3由护士长对护士的掌握程度制定检查流程攻坚点1流程要有针对性不能按时检查定时进行检查，尽量覆盖 I1-4对卧床病人VTE进行质量检查，发现问题及时反馈攻坚点1卧床病人较多，周转慢病人依从

24、性差对护士进行沟通技巧的培训 I1-5护士长在质量检查时，将VTE的宣教效果纳入其中攻坚点1检查不到位工作量大，检查跟不上在日常的检查过程中将VTE纳入检查范围 I1-6质量小组成员对患者住院期间VTE的评估要及时检查攻坚点1工作量大，检查流于形式检查质量不高质量小组成员要及时进行高质量检查，护士长监督 I2-1利用电脑，搜索关于VTE的相关课件进行讲解攻坚点2工作繁忙，不易集中课件质量不高课件内容不用太多，精简精髓。2-2学习利用问卷星等方式进行考核攻坚点2问卷星使用不熟练试题质量欠佳学习问卷星的使用方法。 3-1对护士的掌握程度可采用多种方式，如提问、笔试、问卷星等。攻坚点3工作量大，采用

25、方式单一难以统一时间检查在日常工作中，可随时提问，方式可多样 3-2可让护士或医生对相关内容以PPT的形式，给大家进行讲解攻坚点3工作繁忙，不易集中课件质量不高课件内容不用太多，精简精髓。 3-3加大检查力度，加强培训，提高准确率攻坚点3工作量大，疏于检查检查流于形式每日交接班，要重点关注卧床病人。 I4-1运用多种方式考核，可不必让大家集中进行，在家中即可攻坚点4不集中考试考试不能闭卷，答案都一致全凭自觉，提高大家的认识 4-3在病房内设置平板电脑，方便看健康教育宣传攻坚点4病人的使用问题宣传片制作有难度找专门的负责人，专门负责此事，组织大家头脑风暴 判定评价：（圈员过半数以上同意）；：否方

26、策整合，拟定实施04方案攻坚点方策群组最佳方案地点完成日期负责人培训提高医患能力的构建方案攻坚点1攻坚点2方策群组I组建VTE质控小组，实施全流程管理1.组建科室骨干为VTE质控小组成员，对科室的VTE相关内容进行梳理整合2.对卧床病人、高危的病人一入院就进行全方位的关注，对病人进行有针对性指导3.对入院就已经发生的血栓，要与医生及时沟通处理，探索流程4.对住院期间病人VTE的健康宣教要探索，精简，通俗易懂，让病人及家属能够理解并接受山东省立第三医院2018.5.15-6.15高玉兰耿黎霞方思莹攻坚点2攻坚点3方策群组II医护团队协作，加强全流程管理1.将医疗团队加入进来，必要时邀请血管外科医

27、生给做一个VTE相关内容的讲解，按时对护理团队进行相关培训，提高专业知识水平2.对于VTE相关流程进行优化，精简山东省立第三医院2018.5.15-6.15高明琴杨玉张倩方策实施08方策群组组建VTE质控小组，实施全流程管理04PCDAPwhat 改善对象：护士对VTE相关问题，不够重视护士VTE相关专业知识掌握不扎实how 方策内容： 加强护理团队的内涵建设，通过科室学习、外出参会、参与学术团体来提高自身能力 对踝泵运动等物理疗法在科室内广泛应用，规范医疗护理行为科内选出一位深静脉血栓的专科护士营造良好的学习氛围，每周利用晨会时间进行小讲座,加强培训组织护理人员学习深静脉血栓相关理论知识，并

28、进行考核，对考核不合格的人员再次培训考核，直至达标要求每位护士掌握对病人的健康教育内容，行为指导及相关护理措施，护士长及质控小组成员定期检查监督通过外出学习、查阅文献等提高护士对VTE的重视程度，能将VTE的护理措施应用到临床方策群组04PCDAP科室培训的照片方策群组04PCDAP2018.7.1-2018.7.31通过考核及检查督导：由改善前56%提高至85%，提高了29%。2018.7.1-2018.7.31通过现场检查督导：由改善前52%提高至80%，提高了28%。方策群组04PCDAP对策有效，继续实施，列入标准化作业制定标准化流程方策群组医护团队协作，加强全流程管理04PCDAPwhat 改善对象：医护工作量大，工作繁忙，缺乏管理护士健康教育力度不够护士在流程的梳理中，缺乏相关专业知识4. 护士过多的关注本专业的内容，意识不强，观念不强。how 方策内容：对于深静脉血栓的干预策略应把重心放在预防上，尤其要在深静脉血栓形成之前，进行主动预防，为降低下肢深静脉血栓的发生率提高护士对深静脉血栓的重视度在关注本专业的相关问题之外，对可预见的并发症要积极进行提前干预要与医生进行病情沟通，对可预见的VTE高风险的病人要及早干预方策群组04PC