核心幻灯- 病人区隔 20140102课件

1、第3代磺脲-亚莫利 指南指导下个体化治疗的理想选择主要内容指南指导下的个体化治疗是大势所趋1制定个体化的血糖控制目标2选择个体化的降糖治疗方案33亚莫利是长期严格血糖控制的理想选择44主要内容指南指导下的个体化治疗是大势所趋1制定个体化的血糖控制目标2选择个体化的降糖治疗方案33亚莫利是长期严格血糖控制的理想选择442012ADA/EASD立场声明：强调以患者为中心的血糖管理策略Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79A Patient-Centered ApproachGlycemic targets and gluco

2、se-lowering therapies must be individualized.血糖控制目标和降糖治疗必须个体化2013年中国T2DM防治指南(征求意见稿)：个体化治疗是首要原则中华医学会糖尿病学分会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿). 2013年版 T2DM理想的综合控制目标是患者的年龄、合并症、并发症 等不同而异； 首要原则是个体化，应该根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）为什么要个体化治疗平衡降糖的获益与风险降糖的获益： UKPDS 及10年随访证实严格的血糖控制降低远期并发症及死亡风险1

3、2%25%16%6%任何糖尿病相关终点微血管疾病心肌梗死全因死亡9%24%15%13%P=0.029P=0.01P=0.52P=0.44P=0.04P=0.001P=0.01P=0.0061997年12007年21.UKPDS Group. Lancet 1998;352:837853.2. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89.UKPDS研究始于1977年，共纳入5102例新诊断的2型糖尿病患者，分组后分别接受磺脲类或胰岛素强化降糖、二甲双胍强化降糖或饮食控制，同时所有患者接受血压干预。自1997年干预期结束后，研究中所有生存

4、的患者进入为期10年的试验后监测项目，主要观察停止强化降糖治疗后HbA1c水平的变化及早期改善血糖控制对微血管和大血管转归的长期影响。降糖达标（HbA1c 7.0%）后相对风险下降幅度 个体化治疗的关键是平衡降糖的获益与风险糖尿病治疗获益风险个体化血糖管理：一个“中心”、两个“基本点”治疗方案个体化降糖目标个体化以患者为中心InzucchiSE,etal.Diabetologia2012;55(6):1577-96.主要内容指南指导下的个体化治疗是大势所趋1制定个体化的血糖控制目标2选择个体化的降糖治疗方案33亚莫利是长期严格血糖控制的理想选择44中国指南及共识均将年龄、是否有心血管并发症等作

5、为个体化治疗的考量因素2010中国T2DM防治指南患者情况HbA1c目标值一般情况7%病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病、未发生低血糖尽可能接近正常儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者适当放宽中华医学会糖尿病学分会. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2011, 3(6):54-109.2011年中国成人T2DM HbA1c控制目标专家共识HbA1c 水平适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾

6、病；糖尿病计划妊娠7.0%15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠中华医学会内分泌学分会.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;4(3):73-77.国内外指南/共识均推荐：无心血管疾病的非老年患者需要长期严格的血糖控制HbA1c 尽可能接近正常无心血管疾病的非老年患者如何选择降糖治疗方案以达到长期严格的血糖控制？无心血管疾病的非老年患者长期严格血糖控制所需的理想药物必须具有以下特点0.3-1.5%口服降糖药的降糖疗效1.0-2.0%1.0-2.0%1.0-1.5%0.5-1.0%0.5-0.8%SUMETGLNAGIDPP-4iTZD2010年中国2型糖尿病防治指南 磺脲类在常用口服降糖药中疗效最

7、强Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815.当HbA1c 8.4%时FPG的贡献50%全面降糖：FPG和PPG均显著影响HbA1c水平HbA1c是影响糖尿病患者远期并发症最重要的因素，FPG、PPG对HbA1c水平均有显著影响各类口服降糖药物对空腹/餐后血糖的影响降糖药物作用机制对空腹血糖的影响对餐后血糖的影响二甲双胍 肝糖输出 胰岛素抵抗直接影响间接影响磺脲类 (中长效) 基础与餐时胰岛素分泌直接影响直接影响格列奈类 餐时胰岛素分泌间接影响直接影响噻唑烷二酮类 胰岛素抵抗直接影响间接影响-糖苷酶抑制剂 葡萄糖吸收间接影响直接影响DDP-4抑

8、制剂 胰岛素分泌直接影响直接影响中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌杂志. 2012; 28(4):261-5. AACE Diabetes Care Plan Guidelines. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2）. 实用内科学(第13版).P1034.中长效磺脲类药物可同时降低空腹和餐后血糖血糖谱特点选药原则PPG升高为主短效促泌剂（如格列奈类）FPG升高为主中长效磺脲类PPG、FPG均升高中长效磺脲类中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志.2012;28(4):261-265. 中国成人T2DM胰岛素促泌剂应用的专家共识中国成人T2DM胰岛素促泌剂应用

9、的专家共识推荐：FPG升高或FPG、PPG均高首选中长效磺脲胰岛素促泌剂可作为2型糖尿病患者的一线用药不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的治疗首选其他口服降糖药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者联合用药方案首选药物类型每日服药次数中长效促泌剂 （亚莫利等）1短效促泌剂 （格列奈等）3MET2-3AGI3DPP-4i1常用口服降糖药中，中长效磺脲每日一次更适用于需要长期严格血糖控制的患者主要内容指南指导下的个体化治疗是大势所趋1制定个体化的血糖控制目标2选择个体化的降糖治疗方案33亚莫利是长期严格血糖控制的理想选择44亚莫利单药治疗，全面有效降糖GREAT研究：全面降低新诊断T2DM患者的FPG

10、、PPG和HbA1c一项多中心、开放设计、单个治疗组的前瞻性研究，评估亚莫利作为T2DM患者的起始口服降糖药物单药治疗的疗效和安全性研究纳入了391例新诊断或既往用药不规则的T2DM患者，其中195例为新诊断患者，受试者给予亚莫利1mg/d治疗，分别在治疗2周、4周后根据血糖调整剂量，最大剂量为4mg/d。治疗8周后最大剂量仍不能控制血糖则加入二甲双胍直至第16周，随后观察2周郭晓蕙,等.中华内分泌代谢杂志.2012;28(12):979-983.MET联合亚莫利，全面降糖效果更显著Charpentier G, et al. Diabetic Medicine 2001;18(10):828-

11、34.一项多中心、随机、双盲的研究372例MET单药治疗控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者随机接受MET安慰剂、亚莫利 安慰剂或亚莫利 MET治疗，共20周亚莫利联合MET：全面降糖效果更显著Tsunekawa T, et al. Diabetes Care 2003;26(2):285-9。*与治疗前相比：p8.12.5%)的T2DM患者，随机分为两组，对照组维持原治疗方案，治疗组给予亚莫利+阿卡波糖治疗。对照组各数据的改变无统计学意义。亚莫利联合AGI：全面降糖效果更显著亚莫利联合胰岛素：全面降糖效果更显著Kawamori R,et al. Diabetes

12、 Res Clin Pract. 2008;79(1):97-102. -1.5%P0.0001-4.9mmol/LP0.0001-6.2mmol/LP0.0001-2.0-1.5-1.0-0.50HbA1cFPGPPG与基线比较的变化值(%)-6-5-4-3-2-10与基线比较的变化值(mmol/L)-7一项为期24周、开放性、单组研究，入选了100例口服降糖药物治疗失败的2型糖尿病患者，给予亚莫利3mg/天+ 甘精胰岛素。研究结果显示，HbA1c自基线显著下降1.5%（P0.0001），且无一例严重低血糖发生。亚莫利较格列苯脲低血糖更少Dills DG, et al. Horm Metab

13、 Res. 1996;28(9):426-9Holstein A, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2001;17(6):467-73.随机双盲、平行对照、多中心的研究纳入577例既往接受磺脲或饮食治疗、但血糖控制不佳的型糖尿病患者随机接受亚莫利或格列苯脲治疗年结果显示，亚莫利与格列苯脲组的HbA1c分别降低0.85%和0.83%，但亚莫利的低血糖发生率较低在德国进行的一项为期4年的前瞻性、人群研究血糖数据来自德国一所大型3级医院的30768例2型糖尿病患者结果显示，在长期治疗中，亚莫利治疗所致的严重低血糖事件发生率低于格列苯脲症状性低血糖发生率 ()(治疗一个月

14、)亚莫利116mg/天*(n=289)格列苯脲1.2520mg/天(n=288)短期治疗，亚莫利低血糖风险仅为格列苯脲的1/31.75.0P=0.0140123456长期治疗，亚莫利低血糖风险仅为格列苯脲的1/7严重低血糖发生率(次/1000人年)(治疗4年)0.865.60123456格列苯脲(n=1721)亚莫利(n=1768)亚莫利对的体重影响为中性与基线相比，亚莫利治疗使患者在各个时间点的体重均获得显著降低亚莫利虽然提高BMI 25kg/m2者的体重*与基线相比：*P0.0001，*P0.05, #P0.005，P=0.0001#30kg/m2-1.9-2.9-3-5-4-3-2-14个月12个月18个月Weitgasser R, et al. Diabetes Research and Clinical Practice2003;61:13-9 体重变化均值(kg)体重的变化(%)研究发现亚莫利长期治疗，可以降低部分患者的体重，对不同BMI的患者的体重影响也不同，提示亚莫利对体重影响成中性。亚莫利一天一次，依从性好为期15周的交叉研究，入选的161例NIDDM患者随机分2组，前4周组1接受亚莫利3mg bid治疗，组2接受亚莫利6mg qd治疗；3周安慰剂洗脱期后两组交叉继续