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文档简介

1、老年人心身健康调查问卷调查日期:编号：姓名：性别：年龄:调查日期:尊敬的会员：请您放心回答。衷心您好！我们正在对社区老年人的心身状况做出调查， 感谢您的参与，祝您健康如意！请您放心回答。衷心您的居住方式：独居和老伴一起生活和子女一起生活老伴、子女都在身边您的文化程度：不识字上过私塾小学初中高中大专/中专大学及以上您（以前）从事时间最长的职业是：无业人员农民教职工企业职工个体户医疗人员政府机关人员军人其他您现在主要的收入来：退休金配偶子女其他您觉得自己的经济状况如何?够用且有余大致够用有些困难非常困难您现在的生活自理能力如何?能自理需要别人适当的帮助完全需要他人的照顾假如您生病了会怎么办？立即去

2、医院就诊大病去医院，小病在家吃药熬熬就过去了谁陪你去看病？老伴子女或孙子女邻居或朋友亲戚自己其他您经常参加老年活动吗?经常参加偶尔参加不参加恬愉学堂（唱歌、 跳舞、互动游戏 等）rrr（做操、散步、下 棋、打麻将等）rrr您有哪些兴趣爱好?书法养花、养鱼下棋看书跳舞跑步练太极其他（）请仔细填写下列情况非常不符合不符合一般符合非常符合时常感到情绪沮丧、郁闷厂rrrr感到早晨的心情最不好rrrrr常常要哭或想哭厂rrrr感到无故地疲劳rrrrr感到坐立不安rrrrr时常感觉心跳加快rrrrr易发怒rrrrr常常为一些事情担忧rrrrr常感到孤独、寂寞rrrrr经常夜间睡不好rrrrr有良好的个性、

3、人格rrrrr对很多事情都泰然处之rrrrr感到生活很充实rrrrr当遇到苦难时，总有朋友可以帮 助我rrrrr我的情绪一般不会受外界的干扰rrrrr经常保持积极、乐观的心态rrrrr能与别人保持良好关系rrrrr是个有责任心的人rrrrr有幸福感且对生活现状满意rrrrr有无所不谈的知心朋友rrrrr有广泛的兴趣爱好rrrrr身体状况、智力情况和情绪很和 谐rrrrr感觉自己处境安全，从不担心自 己生活在危险中rrrrr平时饮食有规律且膳食合理、睡 眠质量高rrrrr感觉自己老了，但仍有现实价值rrrrr能切实有效的面对问题和解决问 题而不逃避rrrrr常为他人做一些力所能及的事rrrrr常帮助不幸的人rrrrr和家人发生争执，很快就不在意 了rrrrr有时会发脾气，但平静下来后很 后悔rrrrr生活中，从不把烦心事压在心里rrrrr最后，

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