急性肠系膜静脉血栓的医治

1、急性肠系膜静脉血栓的医治【摘要】 目的 提高肠系膜静脉血栓形成 （MVT）的诊断和治愈率。方式 对 11 例 MVT患者进行回忆性总结并结合其他文献的报导进行分析。结果 收治 MVT患者 11 例，其中 20012003 年 5 例，死亡 1 例（全数小肠坏死）， 20032005 年 6 例，行初期溶栓医治，均临床治愈。结论 随着对 MVT熟悉的不断提高，各类诊断技术的完善和进一步进展，本病的初期诊断和治愈率将有专门大提高， MVT医治困难的局面将取得改善。【关键词】肠系膜静脉肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis，MVT）是一种少见的急腹症。最先由El

2、liot1在 1895 年第一报导， 1935年由 Warren 和 Eberhardt 2总结并确立了临床上相对独立的完整的疾病。 1994 年前 MVT仍然是致死性疾病， 其死亡率达 27%3。MVT是一种肠系膜静脉阻塞性疾病，常累及肠系膜上静脉，肠系膜下静脉受累十分罕有。发病率较低，因其病症不典型、辅助检查较少，初期诊断较困难。尤其在基层医院对本病熟悉不清，因此误诊率较高，吉林省人民医院从20012005 年共收治 11 例 MVT的患者，现报告如下。临床资料一样资料本组 11 例，男 10 例，女 1 例。年龄 3574 岁。平均（ 50）岁。病程为1 周个月。临床表现 本组 11 例

3、均以腹痛病史入院，入院前病史 27 天，起病初为隐痛或阵发性腹痛，可自行减缓，慢慢加重，后期腹痛无减缓，其病症有类似肠阻塞表现，即腹痛、腹胀、白细胞计数增高、 X 线腹透可见液平。 初期无腹膜炎表现， 尽管腹痛猛烈 （呈绞痛），但腹部体征极轻，腹软、全腹无压痛、无腹膜炎表现，腹穿阴性。后期为腹膜炎表现，腹穿可有血性腹水，腹水镜检可见脓球。本组 11 例中均有厌食、腹部不适、腹痛等前驱病症， 6 例伴有恶心呕吐， 3 例呕吐咖啡样物， 2 例便血， 5 例体温在 38 以上。本组 11 例中有伴发疾病占 %，其中血栓性静脉炎2 例，急性胰腺炎 1 例，门静脉高压症 2 例，阑尾炎术后 1 例，1

4、1 例腹胀明显，肠鸣音减弱或消失， 2 例有中毒性休克表现，而且腹腔穿刺均抽出血性腹水。医治方式 2001 2003 年 5 例（4 例行开腹手术、 1 例行抗凝医治），死亡 1 例，死亡缘故为全数小肠坏死， 无法进行肠切除。 2003 2005 年 6 例（1 例行开腹手术、 5 例行抗凝医治）。本组中 6 例是通过各类辅助检查初期诊断，同时进行初期溶栓医治，均达到临床治愈。结果 术中均见腹腔积液（呈血性） ，小肠肠管呈不同程度肠壁水肿、肠壁变硬、出血及坏死，相应肠系膜水肿增厚、肠系膜静脉内血栓形成。肠切除段可见肠黏膜糜烂、脱落、坏死。讨论病因 MVT分为原发性和继发性两种， 直接致使 MV

5、T的病因尚不清楚，多数学者以为与血液高凝状态有关 4。原发性 MVT可能为初期对蛋白 s 和 c、抗凝血酶缺乏等疾病的熟悉不足，继发性 MVT要紧见于血液高凝状态、周围静脉炎、腹腔炎性疾病、腹部损伤、腹部手术后、肝硬化门静脉高压及利用口服避孕药物等 5。诊断临床病症 由于 MVT的发病率较低，临床表现无明显的特异性，初期诊断较为困难， MVT发病后有一明显的转变，确实是初期临床病症与体征明显不符，即患者表现腹痛为猛烈腹痛，但查体腹部体征不明显，由于猛烈的腹痛与较少的腹部体征形成鲜明的对照，通常使外科医生难于作出准确的判定，而现在多数为肠管生存的可逆期，同时也是最正确的处置期，当患者显现腹膜刺激

6、征、腹胀、肠鸣音消失、发烧、乃至中毒性休克时，提示病变进入肠管生存不可逆期，受累肠管发生坏疽，乃至穿孔。显然在该期内进行外科处置是较为棘手和被动的，同时还将可能引发后续的系列问题，如肠营养、短肠综合征等。因此关于该类疾病的初期诊断、及时的外科干与相当重要。关于这种患者应提高警戒，疑心是不是为MVT的可能。也可行实验性医治，给予阿托品 mg、罂粟碱 30 mg肌注，一样患者腹痛不减缓或减缓时刻很短。辅助检查 MVT没有特异性的检查， 只能依照临床病症及相关的非特异性检查进行综合的判定。D-二聚体测定： D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶进程标记物，在

7、血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血浓度升高 6。D-二聚体的测定在诊断肺动脉血栓方面目前已经达到共识。在MVT方面 D-二聚体的增高，尤其是在急性期明显增高可达1020 倍 7。而且依照张玥 8等人的报导D-二聚体的测定可作为诊断急性下肢深静脉血栓形成的特异性指标，而且在临床医治中可作为疗效判定及医治方案调整的靠得住依据。尽管D-二聚体不是血栓的特异性指标，但其指标的急剧升高对诊断血栓成心义，因此咱们在排除其他部位形成血栓的可能性前提下、 有急腹症的表现并伴有D-二聚体的急剧升高（5 倍以上），考虑为 MVT。血清酶学的转变：张福先教授9在做急性肠系膜缺血性疾病的动物实验中静脉组（阻断肠系膜上

8、、下静脉）的结果显示：在肠缺血 3 h 后 ALT、 AST、ALP、 -GT、LDH 均有明显升高，这无疑有助于MVT的初期诊断，而现在的 CT、彩色多普勒超声检查一样无阳性结果。影像学检查：国内外大多数学者以为 CT检查有助于 MVT的诊断。Mark教授10以为当急腹症被疑心是初期血栓形成 MVT时，CT扫描是最要紧的诊断手腕。增强 CT检查可见肠系膜静脉或门静脉内低密度血栓影像，肠壁增厚、肠腔大量积气，即“靶样征”或“轨道征” 。有条件的医院一旦疑心有 MVT的可能，也可行腹部血管造影检查， 帮忙诊断。见图一、图 2（略）。彩色 B超检查：由于 MVT后期多伴有门静脉血栓， 因此彩色多普

9、勒超声在诊断 MVT上可起到踊跃的作用，是诊断 MVT的无创检查之一。医治 依照 Laurent Brunaud 教授在急性 MVT非手术医治方面报导 11，急性 MVT的手术和非手术医治的死亡率、生存率是近似的，关于非透壁性肠梗塞而言，单纯的抗凝医治是可逆的。在张福先教授9的实验中咱们也看到：阻断肠系膜上、下静脉后6 h 内死亡，而临床上患者往往发病几天，这次实验是静脉急性的完全阻断，临床患者那么是血栓缓慢形成，而且常累及肠系膜上静脉，肠系膜下静脉受累十分罕有，而这一结果使咱们有充分的时刻去进行诊断和医治。因此 MVT的医治在于初期医治，同时初期医治的好坏直接阻碍到是不是有后期并发症的存在。

10、张健等 12报导了初期诊断溶栓医治 MVT17例均获成功。 而且本组 6 例均是初期诊断， 而且进行抗凝、 溶栓医治，取得良好的结果。保守医治（抗凝、溶栓） 关于 MVT诊断成立，或通过排除法去除其他腹部疾病的情形，高度疑心为 MVT时，要尽快、及早地进行溶栓、抗凝医治。给予尿激酶 50100 万 u/d ，常规肝素 5000 u bid 静脉滴注或给予低分子肝素皮下注射，给予低分子右旋糖酐等改善循环药物。用药期间监测患者的血小板和活化部份凝血激酶时刻，使其操纵在用药前 2倍。抗凝医治时刻在 2 周内，溶栓时刻在 57 天。在保守医治期间应周密观看病情转变， 同时监测 D-二聚体的改变。 假设

11、病情好转那么继续医治，一旦腹部体征加重、腹膜刺激病症显现、腹膜炎发生、腹穿抽出血性液体， 说明肠管发生坏死， 应当即手术医治，以防坏死慢慢扩大或毒素吸收加重病情。手术医治 对已有坏死的肠管应行肠切除手术， 切除肠管距离病变范围应大于 20 cm，并扇形切除对应的肠系膜以防血栓残留并蔓延，继续发生肠管坏死。关于肠管处于水肿、变性严峻，但还未坏死，可将肠系膜血栓掏出，留置溶栓导管进行溶栓，肠管部份留置于腹壁，观看肠管的转变，一旦坏死二次切除，若是血运恢复那么可将肠管保住。手术后医治不管是不是切除肠管， 术后均应给予抗凝、 溶栓医治，一是预防其他肠管再次发生 MVT，二是预防其他部位继发血栓形成，尤

12、其是下肢深静脉血栓的形成。总之，随着对 MVT熟悉的不断提高， 各类诊断技术的完善和进一步进展，MVT的初期诊断率将大大提高， MVT医治困难的局面将取得改善。【参考文献】1 Elliot operativereliefof gangrene of intestinedue toocclusion of the mesenteric Surg，1895，21：9-23.2 Warren S ，Eberhardt venous Gynecol Obstet，1935，61：102-121.3 Robert Y,Rhee MD，Peter venoustherombosis-stilla leth

13、aldisease in the Vasc Surg，1994，20:688-697.4 王荫槐，何三光，段志泉. 现代肠系膜静脉血栓形成的诊治. 中国医科大学学报， 2002，31（4）：314-315.外科学分册， 2001，28（5）：280-283.6 张福先 . 肺动脉栓塞的预防与诊治进展. 全国静脉外科论坛，2003，68.7 李延林 . 肠系膜静脉血栓时D-二聚体检测的临床意义. 黑龙江医学， 2004，28（2）：128.张玥，侯玉芬 .D- 二聚体在急性期下肢静脉血栓形成诊治中转变规律的研究 . 全国中西医结合周围血管病专题研讨会论文汇编， 2005，101-102.张福先，张昌明，胡路 . 血清酶谱检查在家兔急性肠系膜缺血性疾病诊断中的作用 . 中华外科杂志， 2005，7：430-432.Mark D,Morasch venous thrombo