质子泵抑制剂的临床应用与药学监护-自制-黄斌

1、质子泵抑制剂的临床应用与药学监护遵医五院药剂科 黄 斌9/30/202211质子泵抑制剂简介 质子泵抑制剂的临床应用2主要内容3消化内科用药1、什么是质子泵抑制剂、一、质子泵抑制剂简介质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）能够特异性和非竞争性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物。理化性质：碱性药物；对光、热、 湿不稳定壁细胞：盐酸主细胞：胃蛋白酶原颈粘液细胞：粘液粘液细胞：粘液，HCO3-,胃蛋白酶原G细胞：促胃泌素一、质子泵抑制剂简介一、质子泵抑制剂简介2、常用的几种PPIs、一、质子泵抑制剂简介奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑第一代

2、第二代 雷贝拉唑埃索美拉唑1.抑制胃酸3.保护胃黏膜一、质子泵抑制剂简介3、PPIs的药理作用2.抗幽门螺杆菌HP作用4、PPIs的药动学差异药品名称奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑T1/2（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3Tmax(h)0.5-722.53.11-2主要代谢酶CYP2C19CYP3A4CYP2C19但亲合力小非P450酶CYP3A4次要代谢酶CYP3A4CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP2C19CYP2C19肾清除（%）72-8013-14809080食物的影响延迟吸收总量无影响延迟吸收总量无影响无影响无影响减小妊娠期用药CBBBB相互作

3、用1. 影响其他药物吸收：地高辛2. 影响其他药物的代谢：地西泮、苯妥英钠、华法林、硝苯地平、酮康唑、氯吡格雷等头痛腹泻恶心呕吐肌痛皮疹等5、PPIs的不良反应1质子泵抑制剂简介 质子泵抑制剂的临床应用2主要内容3消化内科用药均与胃酸相关二、质子泵抑制剂的临床应用1.胃食管返流病 2.消化性溃疡3.根除HP菌治疗4.上消化道出血5.其他1、胃食管反流病胃酸大量异位烧心、反酸反流性食管炎、食管以外的组织损害胃食管反流病的治疗1.生活方式改变2.药物治疗抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的基本方法。 抑制胃酸的药物包括H2RA和PPI等;促动力药物治疗可作为抑酸药物治疗的辅助用药;3.手术和内镜治疗中

4、国胃食管反流病共识意见（2007，7,西安）病例一 患者，男性，45岁。患者反酸，烧心6个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现。服用奥美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，每天晚餐时喝啤酒1瓶。既往体健。无药物过敏史。辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎。夜间酸突破（NAB）指应用PPIs的患者在夜间22000600 胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象。 调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态

5、时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前15 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时间在早餐和晚餐前。睡前加用H2RA。PPIs 的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：PPI QdPPI 晨起1 次+H2RA QnPPI Bid PPI Bid+H2RA Qn。诊断：反流性食管炎治疗方案：奥美拉唑肠溶片40mg bid po法莫替丁20mg po qn2、消化性溃疡 消化性溃疡（peptic ulcer,PU）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。因为胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指

6、肠溃疡（duodenal ulcer，DU）最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指GU和DU。 AO无溃疡溃疡aabb消化性溃疡病因攻击性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌 壁细胞聚集 黏膜外伤幽门螺杆菌、NSAIDs自由基炎症黏膜屏障黏液黏膜血流前列腺素（PG)酸分泌过多或相对过多消化性溃疡典型的周期性和节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。 确诊需要依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查。消化性溃疡的治疗1、一般治疗2、抑酸治疗-PPI是首选药物。3、抗幽门螺杆菌治疗4、其他药物治疗-胃黏膜保护剂消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山)十二指肠球部溃疡胃溃疡H. pyloriNSAIDCanc

7、er Other92%70%5%1%2%25%3%2%3、根除HP菌治疗1.PPI/ RBC+ A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC+ M(0. 4 g) + C(0. 5 g)3.PPI+ B+A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 4.PPI+ B +M(0. 4 g) + C(0. 5 g) PPI:埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、兰索拉唑30 mg 奥美拉唑20 mg，泮托拉唑40mgRBC: 枸橼酸铋雷尼替丁350 mg ;B :铋剂, 枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mg A :阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑; 根除HP的

8、一线方案第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）三联疗法四联疗法三联疗法仍为首选(PPI+两种抗生素)四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素) 为补救治疗的首选服药方法：各方案均为bid。疗程7d或10d PPI早晚餐前服用。抗生素餐后服用。根除HP的一线方案4、上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。内镜检查是病因诊断中的关键上消化道出血的治疗出血征象监测液体复苏止血措施

9、 内镜下止血 抑酸药物：静脉使用PPI(尽可能早期应用大剂量PPI,止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率。)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州) 止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。 抗菌药物：上消化道大量出血患者，白细胞计数常可升至1020109/L，一般血止后23天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要考虑是由溃疡出血引起，不需使用抗菌药物急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)病例四 患者，男性，35岁。黑便3天，每天3次左右，量少。无呕血，恶心，呕

10、吐等，不伴有腹痛。查体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：WBC 10.9109/L，中性粒细胞%67.7%，Hb105g/L。胃镜提示：胃溃疡（A1), HP(-) 诊断：胃溃疡伴出血治疗方案1.生理盐水100ml+奥美拉唑注射液40mg iv gtt bid2.5% GS 250ml+氨甲苯酸+酚磺乙胺1.0 iv gtt bid3.左氧氟沙星0.4 iv gtt qd门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血治疗上以降低门脉压力的药物为主，PPI使用有助于止血和预防再出血 降低门脉压力的药物是药物治疗方案的基础PPI提高胃内PH，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于

11、止血和预防再出血。可以作为辅助治疗药物 肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌药物减少早期再出血及预防感染可使用喹诺酮类药物，如喹诺酮类药物耐药可使用头孢菌素肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州） 病例五 患者，男性，67岁，因呕咖啡色液体三次伴黑便一次入院。患者2010年6月5日早晨6点半左右开始呕咖啡色液体两次，量约400mL，当时觉头晕，出冷汗，乏力。上午约9点饮水后再次呕咖啡色液体，色偏红，量约100ml。期间解黑便一次，便稀，量少。患者2年前我院诊断为酒精性肝硬化失代偿期，给予保肝等支持治疗后好转出院，未定期随访。无食物药物过敏史。饮酒15年，每天饮白酒

12、250ml，戒酒2年。 胃镜：食管胃底静脉曲张（中度） 腹部B超：肝硬化。诊断：酒精性肝硬化失代偿期Child-Pugh B级，食管胃底静脉曲张出血 治疗方案1.禁食，卧床休息2.奥曲肽0.1mg+NS 20ml iv 后NS 500ml奥曲肽0.3mg 以25g/h静脉持续滴注3.奥美拉唑40mg iv bid GS 100ml+头孢他定2.0g iv gtt bid 1质子泵抑制剂简介 质子泵抑制剂的临床应用2主要内容3消化内科用药1 胃黏膜保护药：氢氧化铝或复方制剂、复方铝酸铋等餐前可充分地附着于胃壁，形成一层保护屏障；质子泵抑制药 （奥美拉唑肠溶片）用法：一次2片，一日12次。每天晨起

13、吞服或早晚各一次。应避免与抗真菌药物如伊曲康唑、氟康唑同时服用。2 促进胃动力药：甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗叮林）、莫沙必利宜于餐前分钟服用，以促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化。此类药不能与铝镁颠茄片（不超7天，便呈黑色，不与牛奶同服）、山莨菪碱等合用。 3 止泻药蒙脱石散通过吸附多种病原体而起效，空腹效果好。消旋卡多曲颗粒虽然也适用于1月以上婴儿和儿童的急性腹泻，但是用于连续服用不得超过7天，因此不推荐儿童使用。谨记：服用蒙脱石散要较多补充水分，以免发生便秘或大便于结等情况。 4 泻药渗透性轻泻药降低氨的形成，可用于肝性脑病。每日12包，溶于一大杯水中口服。可用于糖尿病患者的便秘治

14、疗。4 泻药刺激性泻药可刺激直肠壁，反射引起排便，用于清洁灌肠或各种便秘。 肛门注入。用于习惯性便秘。 睡前服用。5 助消化药：多酶片、胰酶肠溶片(餐前整片吞服)淀粉酶（饭时或饭前服）酵母片（饭后嚼碎服 ）复方嗜酸乳杆菌片、复方消化酶胶囊（饭后）-抗酸药、抗菌药应间隔3小时，铋剂、鞣酸等能抑制、吸附活菌，不能合用。 6 开胃药：如龙胆、大黄宜餐前10分钟服用，可促进食欲和胃液分泌。7健胃药:如小儿散、龙胆大黄片、健胃宝等，应在饭前服用。8滋补药:如人参、鹿茸精等都宜在饭前服用。 9肠溶片剂和丸剂：饭前服用，使药物较快较多通过胃，进入肠道发挥作用。10抗酸药：在饭后胃酸分泌量最大时服，可使溃疡面

15、少受刺激，有利修复。且抗酸作用与胃内充盈度有关，当胃内容物将近排空或完全排空后，抗酸药才能充分发挥抗酸作用。故抗酸药应在餐后1.52h后和晚上临睡前服用，可达较好抗酸效果。口服本品后 l-2小时内不宜服用任何药物处方分析一诊断：十二指肠溃疡、贫血处方：1.奥美拉唑 20mg qd po 2.硫酸亚铁叶酸片 0.2g tid po点评：铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。建议：在病情允许的情况下可用铋剂代替处方分析二诊断：反流性食管炎。处方：1.奥美拉唑 20 mg bid po 2.多潘立酮 10 mg tid p