一例多发脓肿的疑难查房

1、查 房 目 的1、针对患者的伤口，讨论可行的护理措施2、探讨该患者的功能锻炼该如何进行3、讨论适宜该患者的中医技能操作第一页，共二十九页。基本病情入院情况患者*，女，64岁，因“发热3天伴胸痛气喘1天”由门诊拟中医：悬饮病（阴虚肺热证）；西医：1.右侧胸腔积液，2.社区获得性肺炎，非重症”于2016-03-10收住入院。刻下：咳嗽偶作，咳痰不显，气喘，动则喘甚，右侧胸痛，疼痛评分为3分，身热微微（38.0），汗出不显，胃纳可，夜寐欠安，二便调。既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。第二页，共二十九页。基本病情入院检查T：38.0，P：100次/分，R：23次/分，BP:1

2、79/95mmHg。叩诊左肺清音，右下肺浊音，听诊左下肺可闻及湿啰音，右上肺可 闻及呼吸音，右下肺未闻及明显呼吸音。血常规：白细胞计数：16.62*109/L， 中性粒细胞绝对值15.30*109/L。心电图：心率：117次/分， 1.窦性心动过速；2.ST-T改变；3.电轴左偏-19。全胸片：右侧胸腔积液第三页，共二十九页。入院诊断（03-10）：中医：悬饮病（阴虚肺热证）西医：1.右侧胸腔积液， 2.社区获得性肺炎，非重症补充诊断：1、高血压（04-10） 2、型糖尿病（04-16） 3、心功能不全（心功能级）（04-20） 基本病情诊断第四页，共二十九页。 患者老年女性，正气亏虚，肺气不

3、足，宣发肃降失调，通调水道不利，水湿聚集，饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺热，饮停胸胁，而成悬饮。悬 饮 悬饮者病位在胸胁，临床表现为“饮后水留在胁下，咳唾引痛”。 舌红苔薄黄，脉数，皆为阴虚肺热之象。基本病情中医辩证第五页，共二十九页。舒普深联合莫西沙星抗感染氨溴索化痰血必净清热解毒中医：青蒿鳖甲汤加减胸腔穿刺抽液术基本病情入院治疗完善各项检查第六页，共二十九页。 基本病情治疗2016-03-262016-03-282016-03-29B超定位下行胸腔闭式引流术，引流管置入深度11cm，引流出中可见血性液体引出。拔管，穿刺处出现一大小约4cm5cm皮下包块，穿刺点有暗红色血液渗出，予冰袋及纱布按压

4、局部，穿刺处疼痛，评分为6分；患者胸闷气短，大汗淋漓，四肢湿冷，BP：85/60mmHg。转RICU-1床，予无创呼吸机辅助通气；予胸腔闭式引流术，置管置13cm，有脓血性液体流出，引流出约400ml液体后胸水引流速度显著减慢第七页，共二十九页。修正诊断（05-01）1、右侧脓胸2、II型呼吸衰竭3、感染性休克4、冠心病，高血压病，心律失常（阵发性房颤、室早、房早、短阵室速），心功能不全，急性肾损伤，肝功能不全，缺血缺氧性脑病，糖尿病。 基本病情诊断第八页，共二十九页。 脓 胸 脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。第九页，共二十九页。 病 情 进 展2016-04-012016-04

5、-042016-05-062016-05-20经口气管插管接呼吸机辅助控制通气（SIMV+压力控制）；咪达唑仑、右美托嘧啶镇静镇痛。全麻下行“右侧胸腔探查+血肿清除+腹腔镜探查+肝感染灶切开减压引流术”，术后右侧胸腔放置引流2根，右膈下及肝下各放置引流管1根引流液培养：其他酵母菌，葡萄球菌属，屎肠球菌，鲍曼不动杆菌，绿脓杆菌；对替加环素、万古霉素敏感。患者神志转清，拔除气管插管，予持续无创正压通气（IPAP：22cmH2O，频率20次/分，PEEP4cmH2O， FIO2：40%，I:E 1:2)。第十页，共二十九页。 病 情 进 展05-2206-1106-17伤口有脓性分泌物，请心胸外科医

6、生重新缝针，加强换药。腋后线伤口约3 3 cm2 ，伤口周边可及少许发白坏死组织，大量脓性渗液伴恶臭味，予挤压伤口，后共引流出约50ml脓液。腋中线伤口约3 3 cm2左右，可见大量黄色脓液渗出，伴随臭味。外科医生建议：双氧水消毒伤口，患者渗液较前减少。第十一页，共二十九页。 病 情 进 展2016-06-272016-07-02现 在伤口渗液较多，外科会诊建议：勤翻身，多侧卧位，勤换药，伤口予活性银离子湿敷。肩胛下角线下、腋中线伤口，仍有大量脓液渗出，常规消毒后予黄芩油纱条填充伤口。腋后线伤口渐愈合，覆盖酒精纱布。肩胛下角线下伤口仍有多量脓液渗出，腋中线伤口，渗出较前减少，常规消毒后伤口内放

7、置皮瓣引流。腋后线伤口，外科换药。第十二页，共二十九页。 现 状 资 料 神志清楚，精神萎，偶有咳嗽，咯少量白粘痰，无创呼吸机辅助正压通气与鼻导管吸氧交替使用，体温峰值38C左右，血糖波动在15mmol/L左右，双手前臂肌力、肌张力2级，双下肢力、肌张力0级，双足下垂。治疗：枸橼酸莫沙比利分散片（新络纳） 促进胃肠动力 米诺环素胶囊（美满霉素） 抗绿脓杆菌 肠内营养混悬液TPF、中长链脂肪乳注射液、白蛋白 营养支持 胞磷胆碱注射液 改善脑部血液循环 左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦注射液 抗感染 第十三页，共二十九页。Barthel指数评分：0分Braden评分：9分跌倒（坠床）危险因素评分：13分

8、导管滑脱危险因素评分：11分VTE危险因素评分：14分 相 关 量 表 评 分第十四页，共二十九页。疑 难 问 题针对患者伤口现状，讨论可行的护理措施。第十五页，共二十九页。原则：控制感染 清创引流去除细菌生物膜， 管理渗液局部治疗：1、局部抗菌剂 抗生素： 消毒剂：0.1苯氧乙醇、1醋酸液 杀菌剂：1%磺胺嘧啶银软膏 2、抑菌、抗菌敷料 3、中药换药：早期用九一丹+红油膏（提腐去脓） 后期用养阴生肌散+红油膏（收口）全身治疗：营养支持、使用抗生素注意：感染伤口严禁封闭！伤 口 的 处 理第十六页，共二十九页。伤口局部使用杀菌敷料 含银敷料银是一种杀菌剂，能有效对抗细菌、霉菌和病毒。敷料中含有

9、或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。能够提供湿性愈合环境；保护创面，减轻伤口疼痛；释放银离子杀菌,控制感染；促进肉芽组织生长；溶解坏死组织；吸收渗液。第十七页，共二十九页。Ag 的广谱杀菌金黄色葡萄球菌 铜绿假单孢杆菌溶血性链球菌肠球菌大肠埃希氏菌 白色念珠菌 多重耐药性鲍曼氏不动杆菌MRSAVRE沙雷氏菌厌氧性肠道链球菌梭形杆菌阴沟杆菌第十八页，共二十九页。 伤 口 引 流 防止深部化脓性感染，引流物有盐盐水纱条、凡士林纱条、橡皮片、橡胶管。 引流物一般在术后2448 h内取出。填塞纱条从伤口底部开始，创底要填平，伤口保持开放，使成漏斗状，纱条不要过多、过紧或过松。第十九页，共二十九页

10、。疑 难 问 题 该患者的功能锻炼该如何进行？第二十页，共二十九页。 正 确 的 卧 姿 患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。第二十一页，共二十九页。 健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；躯干应垂直于床面。 正 确 的 卧 姿第二十二页，共二十九页。枕头勿太高。在患侧肩部、臀部下面放置薄枕或软垫

11、，将其稍稍垫高。患侧上肢放于体侧，一定要处于伸肘伸腕的体位，手指可以自然放置。可在患侧下肢外侧放置软垫以纠正患腿外旋，以足尖外旋得到改善为度。 注意，如果被子太重也会压迫患足，造成足尖外旋，可使用支撑物将被子撑起。 正 确 的 卧 姿第二十三页，共二十九页。 活 动 四 肢 关 节适用对象：患者自己不能活动肢体，或者由于肌肉 痉挛、萎缩而限制了肢体的活动时。 目的：促进肢体恢复；防止肢体僵硬。方法:帮助患者活动四肢关节，又称关节的被动活动 。也可以由患者用健侧肢体带动患侧肢体活动 ，称为助力被动活动。第二十四页，共二十九页。活 动 四 肢 关 节肩关节屈曲、外展活动2.肘关节伸展活动3.前臂旋后活动4.髋关节屈曲、伸展活动5.膝关节伸展活动6.踝关节背屈活动第二十五页，共二十九页。第二十六页，共二十九页。第二十七页，共二十九页。 环 抱 捏 挤 按 摩方法：从踝关节由下往上叠瓦样连续挤捏按摩双下肢 每一下肢平面捏挤约3下频率：每日2次， 每次每侧肢