十八核心制度考核细则

1、优选文档绵竹市第二人民医院核心制度核查细则核心制度核查要点核查方法扣分得分1、首诊医生接诊病人及时，不得推诿1、接诊病人不及时扣1分，推诿病人病人；扣2分2、首诊医生完成检诊和病历书写；会2、会诊前未对患者进行办理或抢救扣首诊负责诊前完成必要的办理及抢救工作；2分制（10分）3、紧迫急诊先抢救再办理住院手续；3、因办理手续或缴费耽误抢救扣2分4、紧迫重病人转诊必定有医护人员护4、无人护送扣2分送5、转诊病例需先会诊再转诊。5、未会诊直接转诊扣1分1、各级医师依照规定次数或时限查1、随机抽查手术和非手术各式病历5房；份，1份不合格扣1分，高出2份扣2分三级查房2、查房内容吻合要求2、查房内容不合

2、格每1份扣2分（10分）3、查房规范，人员齐全，站位正确，3、跟查各科各一次房，不吻合规定的准备充分；扣2分4、保护患者隐私和知情权。4、违反规定扣1-2分1、科有谈论制度；1、检查谈论登记本，未严格执行扣5疑难病例分，记录不认真扣2分谈论制度2、谈论人员，准备、程序、记录吻合2、抽查疑难病例病历1份，1份不合（10分）要求；格扣1分3、依照规定四类情况进行病例谈论。3、其他不吻合要求每项扣1-2分1、专科会诊，申请会诊书填写清楚、1、抽查各科有会诊病历10份，检查主题明确，程序正确，到位及时；会诊申请与记录，到位时间，不合格扣1-3分2、急会诊及时到位2、检查出门会诊登记本，不吻合要求会诊制

3、度扣1-3分（10分）3、会诊记录书写格式、内容吻合要求3、院外会诊核台账和病历，不吻合者每份扣2分4、院外会诊申请吻合要求4、抽查2名医师，急会诊不到位每份扣2分5、医师出门会诊遵守相关规定。1、按医院规定进行术前谈论1、抽查手术病历10份，1份术前未讨论扣5分术前谈论2、严格执行手术审批制度2、查登记本，没有重要、疑难、新制度（10睁开、二次手术、特别手术等审批登分）记，扣5分，记录不全扣1-2分。3、谈论人员、程序、内容、记录格式3、内容记录不合格，1份扣1分吻合要求.优选文档手术分级1、各级医生依照手术分级管理进行手1、抽取10份手术病历，认识手术医管理制度术申请、报批生资质，专业，1

4、例不吻合规范扣5分（10分）2、各级医师按手术权限控制手术2、超范围睁开手术每例扣5分死亡病例1、有死亡谈论制度1、检查科室登记本，未进行谈论每例扣5分谈论制度2、一周内及时谈论2、检查病历5份，谈论不及时扣3分（10分）3、谈论程序，记录格式吻合要求3、记录不规范扣2分1、有院内抢救组织，并能及时启动1、查科室抢救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5分2、有危重病例管理和报告制度2、抽查危重病例病历5份，抢救记录危重病人3、急诊室和抢救室抢救设备齐全，流和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救制度程合理抢救后6小时内完成，医嘱与记录一（10分）致，1份不合格扣2分；4、抢救指征明确，收效谈论适当，

5、有3、难治危重病人未按程序报告扣2分依照5、各种记录及时，详细4、其他不合格，每项扣1分分级护理参照相关核查制度；护理等级吻合规1、抽查各科病历5份，1份不合格扣制度（10范并按护理要求恩赐护理2分分）1、依照本科室和工作环节严格执行查1、执行不规范扣2分查对制度对制度2、有如期检查2、其他每项缺项扣2分（10分）3、有连续改进和整改措施3、无措施扣2分无记录扣1分1、各科室有交接班登记本，并规范执1、检查交接班本、现场参加科室交接行交接班制度班，不吻合要求扣2分交接班制2、危重病例要点交接班2、危重病例交接班不吻合规定扣2分度（10分）3、医护人员提前到岗进行交接班3、其他不吻合规定扣每项扣

6、1分4、规准时间内完成交接班记录1、建立病历质量管理组织1、无组织扣2分病历书写2、按计划进行病历质量核查活动2、未进行扣2分，记录不全扣1分基本规范3、有各级医生病历质量培训计划并实3、未推行扣2分，记录不全扣1分与管理制施度（104、病历质量有合理的奖惩制度挂钩4、奖惩未落实扣2分分）5、病历的归档管理5、未按规准时限归档扣3分手术安全1、按规定内容及流程推行核查1、未按规定内容及流程核查扣4分核查制度2、三方确定人在手术安全核查表2、未签字或签字不全扣3分（10分）上分别签字3、核查表及时归入病历3、未及时归入病历扣3分新技术和1、睁开新技术、新项目必定审批1、未审批睁开扣10分新项目准2、睁开新技术、新项目安规定进行总2、未按规定总结扣5分入制度；.优选文档（10分）结紧迫值报1、按规定进行紧迫值登记1、未按要求登记扣5分告制度；按规准时限进行办理2、未按规准时限办理扣5分（10分）抗菌药物科室有抗菌药物管理小组并展动工作1、未展动工作扣4分分级管理按级使用抗菌药物2、存在越级使用抗菌药物扣3分制度；（10分）抗菌药物使用前送检率达标3、送检率未达标扣3分临床用血科室有临床用血管理小组并展动工作1、未展动工作扣4分审察制按规定进行审