呼吸机相关肺炎预防与控制课件

1、呼吸机相关肺炎预防与控制贵州省医院感染管理培训基地贵州省人民医院医院感染管理科牟霞2021.6.11呼吸机相关肺炎预防与控制贵州省医院感染管理培训基地 国内 呼吸道 手术部位 泌尿道 血流 皮肤软组织 胃肠道 其它医院感染常见部位 国外 泌尿道 呼吸道 手术部位 血流 皮肤软组织 眼耳鼻喉 其它 国内 医院感染常见部位 国外 呼吸机使用在现代医学中的地位手术麻醉各种原因所致呼吸衰竭大手术后呼吸支持呼吸机使用在现代医学中的地位手术麻醉美国CDC近期监测资料86%的医院肺炎与机械通气有关87%的血流感染与中心静脉导管有关95%的泌尿道感染与留置导尿管有关MV病人肺炎发生时机是对照组的6-21倍美国

2、CDC近期监测资料86%的医院肺炎与机械通气有关医院发生VAP的情况Non-ICU HAPICU HAPVAPICU HAPVAP86%ICU HAP37.5%Non-ICU HAP62.5%HAPICUHAP14%40.4%18.2%10.8%61.9%12.7%12.7% 医院ICU医院发生VAP的情况Non-ICU HAPVAPICU NoVAP对预后的影响VAP对预后的影响概念ventilator-associated pneumonia，VAP气管插管或气管切开机械通气(MV)48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染 MV4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP概念ve

3、ntilator-associated pneum病原学细菌占90%以上,GNB占60%以上复数菌或混合感染占40早发性VAP：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌晚发性VAP：多为MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA病原学机械通气病人HAP病原体外科 内科 病例数 36 165 GNB34 (77.2) 162 (78.7) 铜绿假单胞菌14 (31.8) 58 (28) 鲍曼不动杆菌 6 (13.6) 55 (26.5) 克雷伯杆菌 4 (9.0) 6 (2.8) 产气肠杆菌3 (6.8) 4

4、 (1.9) 沙雷菌2 (4.5) 11 (5.3) 嗜麦芽窄食单胞菌 2 (4.5) 7 (3.3) 大肠杆菌1 (2.2) 8 (3.8) 流感嗜血杆菌0 4 (1.9) 其他2 (4.5) 9 (4.3) GPC 10 (22.7) 45 (21.7) MRSA 7 (15.9) 31 (14.9) MSSA 2 (4.5) 6 (2.8) 肺炎链球菌 1 (2.2) 8 (3.8) 机械通气病人HAP病原体外科 内科 病例数 36 165 G早期中期晚期1 3 5 10 15 20链球菌流感杆菌金葡菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数医院内肺炎病原体早期

5、中期晚期1 3 5 病原菌为MDR的危险因素先前90天内承受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近90天内住院2天以上；居住在护理之家或扩大护理机构；家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；30天内进展过慢性透析治疗、家庭伤口护理；家庭成员携带多药耐药菌；存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 病原菌为MDR的危险因素先前90天内承受过抗菌药物治疗； VAP的危险因素 VAP的危险因素发病机制吸入带菌气溶胶医院空气环境医疗器械设施直接接种与交叉感染吸痰等操作医务人员的手口咽部细菌定植和误吸胃肠道定植菌逆行或易位气管导管细菌生物被

6、膜(BF)的形成外源性感染内源性感染发病机制吸入带菌气溶胶外内源性感染口咽部细菌定植和误吸正常人口咽部菌群定植菌误吸MV病人口咽部菌群常常发生改变，GNB定植意识障碍、留置胃管、胃肠营养等易发生误吸MV病人，口咽部与下呼吸道的屏障受损口咽部细菌定植和误吸正常人口咽部菌群 胃内容潴留和反流反复发烧、痰多、肺炎(包括营养液）胃内容溢出 误吸胃内容横 膈食道返流胃液pH留置胃管、肠饲营养、体位！ 胃内容潴留和反流反复发烧、痰多、肺炎(包括营养液）胃诊断是否存在肺炎，依据病史(机械通气48小时以 上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足以下两项或两项以上：发热白细胞升

7、高或降低脓性痰应用“临床肺部感染评分”，提高诊断的敏感性和特异 性，争取早期正确诊断,指导治疗。临床诊断诊断是否存在肺炎，依据病史(机械通气48小时以应用“临床肺部简化的临床肺部感染评分 (clinical pulmonary infection score，CPIS) 参数 数值 0 1 21体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细胞，mm-3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总

8、分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)简化的临床肺部感染评分 (clinical pulmona病原学诊断1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 25个/低倍视野,或二者比例 1:2.5)连续两次别离出一样病原体，痰定量培养别离到病原菌浓度106cfu/ml。2. PSB：103 CFU/ml、 BAL：104 CFU/ml、ETA: 105 CFU/ml。 临床诊断基础上,符合下列情形之一者： 病原学诊断1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 10个/病原学诊断标本采集方法阈值敏感性特异性支气管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL7318%8219%防污染毛刷(

9、PSB)103CFU/mL6619%9015%经气管插管吸引(ETA)106CFU/mL769%7528%保护性内镜导管取样(PTC)103CFU/mL68%75%注意假阳性、假阴性侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物的应用病原学诊断标本采集方法阈值敏感性特异性支气管肺泡灌洗液(BA治疗原那么第一时间给予恰当治疗合理使用广谱抗生素优化抗生素给药剂量和给药途径了解当地耐药谱根据细菌学结果调整抗生素降阶梯正确的疗程合适的抗感染 治疗不仅仅是选择敏感的抗菌药物耐药菌产生增加传播增加治疗原那么第一时间给予恰当治疗合适的抗感染 耐药菌产生VAP经历性治疗的依据影响VAP病原菌类型的主

10、要因素：发病时间、局部环境污染情况、特殊危险因素、当地的细菌耐药性的流行病学监测资料患者的根底疾病或影响抗生素治疗的因素机体的免疫状态其他侵袭性诊疗技术应用的情况VAP经历性治疗的依据影响VAP病原菌类型的主要因素：发病时 VAP的抗菌药物治疗方案Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体) Day13临床评估(简化CPIS) 临床症状改善 Day 3 微生物检查结果微生物培养阴性简化CPIS5 停用抗生素微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱窄谱 联合单用 疗程 78天微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意单

11、位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案Day 1 1.减少误吸正确管理病人体位纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸声门下分泌物引流VAP预防措施1.减少误吸正确管理病人体位VAP预防措施仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧半卧VAP预防措施如无禁忌证，将头部的床摇高形成3045度角仰卧位与半卧位VAP预防措施如无禁忌证，将头部的床摇高形成3VAP预防措施 定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以防止返流VAP预防措施 定期检查胃管是否正确放置和观察肠道使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的

12、分泌物已被去除维持适宜的气囊压力(2530cmH2O)VAP预防措施 套囊上 吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规” 吸痰口声门下间隙使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌VAP预防措施经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗不常规采用选择性消化道脱污染来预防VAP通气时间较长的病人防止鼻腔插管改进应激性溃疡防治方法防止长时间留置经鼻胃管2.降低口咽部和上消化道定植经口腔与经鼻腔插管？ VAP发病率 经口腔经鼻腔VAP预防措施经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗2.降低口咽部和上保护胃粘膜的特性尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物。使用硫糖

13、铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎。尽可能肠内营养 VAP预防措施保护胃粘膜的特性尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物3. 减少外源性污染手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护VAP预防措施3. 减少外源性污染手卫生VAP预防措施快速手消的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品 洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾VAP预防措施快速手消的优点比洗手有更高的依从性VAP预防措施闭合式气管内吸引系统闭合式气管内呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用

14、75%酒精擦拭，每天1次，有污染随时消毒；耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，送供给室清洗消毒，枯燥封闭保存；不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存；呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护消毒呼吸机外壳、按钮、面板联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要留神防止引流液流向病人侧，操作后要洗手。雾化器：不同病人间使用，那么要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，

15、要进展灭菌或高水平消毒处理。呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要留神防止4.呼吸环路的正确管理加强人工气道的湿化和痰液的引流减少回路管道的更换频率预防导管内壁细菌生物膜BF)的形成防止过度镇静，每日连续唤醒和评估拔管可能 VAP预防措施4.呼吸环路的正确管理VAP预防措施人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染上呼吸道具有加温加湿的作用呼吸道不显性失水250-500ml/24h合适的温度和湿度非常重要！人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰吸痰与隔离如果预计会有呼吸道分泌物污染，那么应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣气管切开应在无菌环境下进展，更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进展灭菌或高水平消毒。如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶。封闭式吸痰VAP预防措施吸痰与隔离如果预计会有呼吸道分泌物污染，那么应穿隔离衣，并在VAP预防措施 呼吸机回路管道更换问题呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时那么应及时更换；湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时去除； VAP预防措施 呼吸机回路管道更换问题5.合理使用抗菌药物