冠心病诊疗指南

1、优选文档2013年欧洲心脏病学会（ESC,EuropeanSocietyofCardiology）宣布了最新的牢固性冠状动脉疾病（stablecoronaryarterydisease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的介绍，本文将对该新指南进行简要解读。一、病理生理及看法第一指南指出SCAD的病理生理体系为：斑块相关的心外膜动脉拥塞；正常或有斑块动脉限制或洋溢的痉挛；微血管功能阻挡；既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌以致的左心室功能不全。结合病理生理的体系，看法上该指南的SCAD不但限制于既往所指的牢固性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）牢固后无症状或

2、症状牢固的情况及痉挛以致的静息发生的心绞痛。因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：现有牢固性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；已知过去有冠芥蒂症状，现经治疗后症状消失且需要如期随访；虽首次报告冠芥蒂症状，但经过病史采集明确既往已有近似症状发生;虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，比方现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（第一肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，比方微血管功能不全也许冠脉痉挛的病人也纳入在内。二、诊疗和危险分层评估传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，经过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特色来评估患者罹患SCA

3、D的验前概率（pre-testprobability，PTP）大小，并依照流行病学检查结果及临床特色将PTP划分为三档，低度思疑PTP15，中度思疑PTP在15至85之间，高度思疑PTP85。新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，重申PTP可决定可否进一步检查及采用何种检查手段，同时依照该可能性及立刻进行的检查手段敏感性和特异性，决定可否进行该项检查。尔后依照检查结果产生出病人的冠芥蒂可能性。（一）、诊疗1、检查手段的谈论和介绍所有拥有可疑症状的患者，在消除连续不牢固性心绞痛后，老例行静息心电图（类推荐，C级凭据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（类介绍，B级凭据

4、）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为4550，特异性为8590；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80，敏感性较高，约为7090。作为SCAD的初始诊疗手段，运动心电图（ECG）介绍用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP1565）患者（I类介绍，B级凭据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF50），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度思疑者可能为其他疾病也许功能性冠脉疾病，中度思疑者选择非侵入性检查手段，高度思疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可推行侵入性冠脉造影。2、冠状动脉CT（CT

5、angiography，CTA）新指南重申适合的设备（最少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP1550）患者的消除诊疗（IIa类介绍，C级凭据）。同时，关于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能够供应必然性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了防备侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类介绍，C级凭据）。该指南不建议冠状动脉CTA用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查也许无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类介绍，C级凭据）。.优选文档3、血流分数储备（fracti

6、onalflowreserve，FFR）在过去几年，FFR在冠状动脉病变功能判断方面获得了FAME、FAME2及DEFER等一系列研究的支持。新指南建议，当缺乏缺血凭据时，建议FFR评估冠状动脉病变的血流动力学（I类介绍，A级凭据）；如FFR0.8，则对付靶血管进行血运重建（I类介绍，B级证据）。关于无缺血凭据或FFR0.8的中度狭窄病变不建议进行血运重建（类介绍，B级证据）。当出现以下情况，FFR拥有更重要的意义。第一是多支多处血管病变的患者，尽管在冠状动脉造影术前提示了阳性的负荷结果，但常较难判断是哪支血管哪处病变以致的缺血症状，指南建议FFR进行更精准的评估。同时建议经过回撤导丝记录压力

7、曲线的方法对多处狭窄病变进行缺血相关病变的判断。其他，关于ACS患者办理罪犯血管今后，由于早期进行负荷试验存在必然的风险，因此建议患者应用FFR评估非罪犯病变血管缺血相情况。（二）、危险分层凭据表示SCAD患者超敏肌钙蛋白高升，尽管未达到心肌梗死诊疗的阈值，与无肌钙蛋白高升的SCAD患者对照其预后更差。这决定了关于SCAD患者需要进行评估，依照患者的危险分层决定治疗策略，降低其进展为ACS的风险。对SCAD患者进行危险分层是为了判断哪些病人适合进行血运重建，由于验前概率显示为低危的牢固性冠芥蒂患者其实不能够从血运重建中获益。静息心电图不能够得出明确结论的患者，能够考虑超声心动图明确左室功能，且

8、关于每一个思疑SCAD的患者，超声心动图都是推荐的。介绍用负荷显像方法取代运动平板试验。关于验前概率高出85的患者，可直接性负荷显像进行危险分层以谈论患者可否需要进行血运重建，可供选择的负荷试验包括运动平板、负荷超声心动图、核素心肌灌注、负荷心脏磁共振显像检查。三、治疗（一）、生活方式干预和危险峻素控制1.戒烟：吸烟是所存心血管疾病的独立危险因子，因此倡议所有病人戒烟及防备二手烟接触。2.饮食调治：限制热量摄入、限盐、限酒、增加N-3多不饱和脂肪酸摄入如食用鱼类等。3.体力活动：增加平常体力活动能够减少心血管疾病死亡率和致残率，关于既往心梗、搭桥术后、冠脉介入术后、牢固性心绞痛、慢性心衰的病人

9、，介绍进行每周3次，每次30分钟的有氧运动。4.体重、血脂管理：介绍体重指数控制在25kg/m2，关于诊疗牢固性冠芥蒂的患者，能够即刻开始他汀类药物治疗，血脂控制的目标为LDL-C1.8mmol/L也许此目标值达不到的情况下，LDL-C较基础值降低50也可接受。5.血糖及血压：介绍糖化血红蛋白控制在7.0以下，糖尿病合并高血压患者，血压控制目标位140/85mmHg以下。（二）、SCAD的药物治疗新指南再次支出，药物治疗的目标是为了减少症状和减少心血管事件的发生率。抗缺血治疗、-受体阻断剂、钙离子拮抗剂的使用指南改变不大。依伐布雷定适用于-受体阻断剂不耐受也许-受体阻断剂使用情况下心率仍60次

10、/分的患者。关于SCAD患者，介绍每天适用75-150mg的阿司匹林，目前没有临床研究凭据支持氯吡格雷或替格瑞洛联用阿司匹林。关于合并高血压、左室射血分数(LVEF)40、糖尿病或慢性肾脏病的牢固性冠芥蒂患者，除非存在禁忌症，能够尽早开始使用ACEI。不能够耐受ACEI的患者能够采用ARB。不介绍AECI联用ARB。关于已经使用ACEI和-受体阻断剂的患者仍有LVEF40，如无严重肾功能不全或高钾血症，能够考虑使用醛固酮受体阻断剂。（三）血运重建现有技术条件下，牢固性冠芥蒂的介入治疗死亡风险已降低至5以下。新一代药物涂层.优选文档支架相可减少支架内血栓的发生率，因此抗血小板药物的疗程也相应缩短

11、。新指南介绍术后保持6-12个月的抗血小板疗程，关于出血风险较高、近期需要进行手术也许正在服用其他抗凝药物的患者，1-3个月的抗血小板方案也是能够接受的。关于已接受过CABG的患者再次行血运重建的策略选择特别复杂，应综合考虑患者的年龄、合并的疾病、冠状动脉病变洋溢的程度等。关于桥血管病变较限制，也许自己血管PCI可行的情况，特别是左室功能尚好的患者，可考虑行PCI。关于不适合行PCI而远端血管条件好的情况，可考虑再次行CABG。CTO患者的预后差，关于引起症状也许有大范围缺血心肌的CTO病变才考虑进行血运重建治疗。血运重建或单纯药物治疗需权衡风险与获益的比率。需优先考虑血运重建治疗的临床情况包

12、括：心肌梗死后；左心室功能不全；多支血管病变和（或）大范围心肌缺血（缺血面积高出10）；左骨干病变；除上述情况之外，关于优化药物治疗仍不能够控制症状的SCAD患者，也应试虑进行血运重建治疗。在决定血运重建方式时，重申心脏团队的作用。特别是关于无保护的左骨干病变、多支血管病变、合并糖尿病及其他复杂疾病的情况，应经过心脏团队谈论后决定最正确治疗策略（I类介绍，C级凭据）。可选的血运重建策略除PCI、CABG外，还包括结合二者优势的杂交手术。对高危患者首选进行血运重建的策略没有任何疑问，新版指南认为低危患者首选药物治疗是安全的，但需认识到研究中所进行的密切随访和严格药物干预在平常临床实践中经常难以做

13、到。其他，COURAGE研究和BARI-2D研究中均有相当部分（3040）初始接受药物治疗的患者在随访期内接受了介入治疗。FAME-2所入选的均为出缺血凭据的牢固患者，关于最少有一支血管FFR0.8的患者随机接受药物治疗或FFR指导的介入治疗，研究发现接受介入治疗的患者预后与测定FFR0.8的患者预后相似，优于单纯接受药物治疗的患者，但是这种差异不是死亡和心肌梗死事件造成的，而是复合终点中急诊血运重建的差异造成的。因此即即是为患者选择了初始增强药物治疗，也需要对患者进行亲近随访，在必要时对患者进行血运重建。四、对特他人群的治疗建议在2006年版指南的女性、糖尿病、老年、慢性难治性心绞痛4个部分

14、的基础上，新指南增加了慢性肾脏病（CKD）、血运重建术后、冠状动脉旁路移植术（CABG）后再次血运重建慢性完好闭塞性病变（CTO）3个部分。关于CKD患者，指南指出CKD不但是CAD的危险峻素，同时也会影响其预后和治疗决策。目前对这一人群的研究特别有限。对接受过血运重建的SCAD患者，建议进行二级预防并规律随访（I类介绍，A级凭据），关于抗血小板药物，接受第二代药物洗脱支架置入的患者双重抗血小板治疗（DAPT）应用612个月（I类介绍，B级凭据），关于缺血事件高危而出血风险低的患者应用1年以上的DAPT为IIb类介绍，B级凭据。需要指出的是，由于新式抗血小板药物的凭据主要集中在ACS领域，因此在SCAD接受介入治疗的患者DAPT首选氯吡格雷（I类介绍，A级凭据），普拉格雷或替格瑞洛被建