创建三甲医院实施方案(4篇)

1、第26页共26页创建三甲医院实施方案为进一步提升我院内涵质量，使综合实力再上一个新台阶，根据省卫生厅、省中医管理局的统一部署，我院决定在全院启动创建三级中医院工作。具体方案如下：一、指导思想以_精神和全国中医药工作会议精神为指导，认真落实_大报告中关于“坚持中西医并重，扶持中医药和民族医药事业发展”的讲话，贯彻国家有关中医药政策和_中医药条例，坚持以中医为主的办院方向，探索发挥中医优势，突出中医特色，优先发展重点专科专病，优化人力资源配置，加强人才梯队建设，强化医德医风建设，建立健全“质量、安全、服务、费用”等各项管理制度，形成科学管理的长效机制，提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众

2、、贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务要求。二、创建目标凝心聚力，全力以赴，力争于_年底一举通过“三甲”中医院验收。三、实施步骤动员学习阶段目标任务：召开全院创建三级中医院誓师动员大会，成立创建领导小组，院长任组长，全体班子成员共同参与，下设办公室，制定实施方案，有计划实施。在院内悬挂横幅，张贴标语，出宣传栏，形成浓厚创建氛围。分别召开职能科室负责人、科主任、护士长会议，布置创建工作。根据安徽省三级中医院评审标准，分线分块，实行班子成员承包制。院长与副院长、副院长与分管科室负责人分别签订创建责任状，任务分解，责任共担，形成千斤重担人人挑，人人头上有指标的创建格局。同时，根据各地创建模式

3、，建议市政府或市卫生局及县委县政府成立相应的创建领导小组，协调处理相关的工作，在政策上给予倾斜、支持，确保创建一举成功。实质创建阶段目标任务：1、自我比照，制定措施：以实事求是的态度，对照标准认真比照，找准优势、缺陷、不足和薄弱环节，明确哪些是需要加强巩固的，哪些是需要硬拼硬打的硬战，哪些是需要新建补缺的，哪些是需要规范整理的，明确不同的努力目标，制定相宜的创建措施，使创建工作更加具体、实际，事半功倍，卓有成效。2、三基训练和医疗规范：我院经过创建二甲中医院、全国示范中医院、全国文明单位及医院管理年活动，医务人员基本功比较扎实，医疗规章执行较为规范，但仍需进一步巩固加强完善。病历书写严格按照病

4、历书写规范要求执行，每科室设一名病历质检员，协助科主任做到份份把关，保证甲级病历率至少达到_%以上。质控办把医疗规范及技术行为规范的落实，作为质控的主要内容，每月至少活动两次，进行严格的找差纠错，考核打分，与分配兑现。护理部在突出中医护理的同时，将常用的护理技术操作按月排列，逐项训练，必须人人过关。护士长对本科的护理质量和护士素质负责，牺牲个人时间，加班加点对本科室护理人员进行培训，做到苦练熟练，经护理部考核验收过关。开展辨证施护，体现特色护理。3、中医药特色及优势：中医药特色及优势是医院发展的根本，是创建三级医院的重头戏，必须要硬拼实打。中医药人员配置合理，制定中医诊疗规范，开展中医辨证施治

5、、辨证施护，加强重点专科专病学术带头人的培养，对重点专科专病的建设，政策上给予倾斜，经费上给予保障。对名老中医学术思想和临床经验的继承工作进行规范性管理，有计划，有措施，有落实，有考核。开展“西学中”继续教育，提高医务人员中医药知识素养。4、科教科研：科教科研是我院的薄弱环节，甚至有许多要新建的内容。确定重点专科的研究方向，主要研究课题确定在重点病种上。要集思广益，动用方方面面的关系，与上级友好医院及医学专家，形成科研合作对子，开展临床研究，填补科研空白。成立科教科，设科长一名，干事一名，一名副院长直接管理。请省中医院科教专家具体指导，并派人到上级医院现场观摹，建成与三级医院相匹配的科教基地。

6、5、医疗文件和文字资料：文字资料是实际工作的真实记录、总结和反馈，文字资料不规范、不实际，会使我们日常工作“无形蒸发”，劳而无功。工作方案是：学习借鉴其他上级医院的经验及方法，做到事事有布置、有落实、有总结、资料齐全，归档统一；日常工作扎实，各种记录内容真实、丰富。在创建阶段，要不断地进行自我测评，不断地找差距，定目标，边创边评，边学边改，要甘当小学生，虚心向省中医院、省针灸医院、_中医院、六安中医院等有创建经验的专家请教，请他们亲临医院现场指导，请专家评头论足，把脉问诊，找出症结，根治顽疾。同时定期向市政府、市卫生局、县委县政府领导汇报创建情况。申报验收目标任务。经反复检验、整改、提高、完善

7、后，准备充分，申请验收，争取一举成功。四、工作要求提高认识，加强领导省卫生厅同意我院创建三级医院，这本身即是对我院成绩的肯定，是我院莫大的荣誉，更是对我们的鼓励和鞭策，创建三级中医院是我院发展史上的一次大飞跃，是我院再上新台阶的基础，关系到我院综合水平和影响力的提升，因此，全院上下尤其是班子成员，要精诚团结，高度重视，统一思想，明确目标，保质保量的按时完成各项创建工作，用智慧和心血创造奇迹，不辜负各级领导的厚望。深入宣传，广泛动员要通过横幅、标语、出专刊、召开动员会等多种形式，广泛宣传创建三级中医院的意义和作用，让全院职工都能积极主动参加到创建工作中去，形成一个“全员参与，上下一心，合力共创”

8、的良好创建氛围。认真学习兄弟单位的创建经验和做法，以指导实际工作。精心_，分级承包根据创建办分解的任务，班子成员按照各自的分工_各科室要对本部门的工作进行再分解，建立起院创建办与职能科室、职能科室与临床科室的分级管理模式，一级对一级负责。对班子成员和科室负责人实行承包，包质量、包安全、包服务、包行风、包各项目标任务的落实，并签订创建三级中医院责任状。严格检查，及时整改坚持“严”字当头，严格要求，严格检查，严明规章，严肃纪律，脚踏实地，讲求实效，不走过场，力戒浮躁。每月一检查，查进度，查问题，查不足，查原因，限期整改；每两个月一评比，奖优罚差。各科室要结合实际确定本科室的具体要求和工作措施，经常

9、_检查，及时加以整改，确保不该失分的一分不失。创建办在抓好指导、监督、检查的同时要深入科室，了解情况，解决问题，促进创建工作扎实开展。奖罚分明，责任追究为激发全院职工的创建热情，医院拿出_万元作为奖励积金，对创建工作出色、成绩显著者分别给予重奖；对创建工作行动迟缓、工作不力、效果不明显的要给予通报批评和处罚；对拖全院创建工作后腿、造成医院创建工作严重失分的，分管领导和科室负责人自动引咎辞职，相关的责任人给予行政和经济处罚。创建三甲医院实施方案（二）医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康

10、和社会经济发展，推动我院建设和发展的需要，也是泗阳县医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已初步具备创建三级医院的实力。根据宿政_发_160_文件市政府办公室_宿迁市政府基本公共服务能力建设实施纲要_，我院获得申报三级医院的资格，结合我院“_五发展规划”要求，_年_月正式启动创建“三级医院”工作，为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，特制定本方案。一、指导思想以_省三级综合医院评审标准实施细则为指南，以病人为中心，以持续改进医疗服务质量为主题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素，坚持“以评促建，以评促改、评建结合、重在内涵”的工作方针，提升医疗水平，改进服务作

11、风，保障医疗安全，满足人民群众多层次的医疗服务需求，逐步建立起科学、规范、优质、高效的运行机制。二、目标任务1、按照“第一年夯实基础，第二年拓展提高，第三年确保达标”的基本工作思路，用三年时间，分步实施创建工作，确保_年底通过三级医院评审。2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平接近宿迁市同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为泗阳县人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务

12、。三、_保证1.创建工作实行分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建领导小组，院长任主任，其他院领导任副主任，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建三级医院工作的领导、_及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位_请示协调运作工作。12.三级创建综合办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建三级医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，检查考核创建工作，、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。3.全院分为行政后勤、医疗医技、护理、院感四大专业组，由各职能部门负责人担任组长，按照_省三级综合医院

13、评审标准实施细则做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。4.各职能部门、各科要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大检查考核力度，作好资料的、建册归档工作。5.全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，在职能部门负责人及科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。6.医院的党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创三级医院作出贡献。四、实施计划(一)学习动员阶段：(_年_月)1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室

14、。2、成立以三级创建综合办及创建三级医院各专业组组长为主要成员的宣讲团，定期对全院各科室、各部门进行创建等级医院相关知识培训。3、各专业组按照_省三级综合医院评审标准实施细则分解职责，要求所辖各部门对照三级医院的标准进行自查，逐条比对，找出差距，制定详细的创建三级医院三年计划，完成时间表，各项工作的责任人。4、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。5、各科室应紧密联系工作实际，_全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。6、医院宣传科应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。(二)

15、落实整改阶段：(_年_月_年_月)1、各科室按照三级医院的标准做好引进人才、专科建设、重点专科申报评审、职称申报、科研、教学、论文等工作。各科室主任、护士长要认真_实施创建工作计划，对照_省三级综合医院评审标准实施细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。按照三级医院的规范要求开展临床工作。结合医院的具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作，每月有工作重点，每月有检查考核。每季度由三级创建综合办牵头进行一次三级医院评审模拟检查。2、严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实泗阳县人民医院各级各类人员岗位职责，进一步

16、完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门、科室三级考评，实现制度管理，规范管理。3、合理设置医院_机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善_机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。4、发挥医院二级质量管理_作用。充分发挥医院质量管理委员会以

17、及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理_要充分履行职责，按照三级综合医院的标准认真开展质量管理活动。质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。5、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实_省三级综合医院评审标准实施细则，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，鼓励非惩罚的不良事件报告，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项

18、工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。6、统筹协调，推进学科建设。医院各专业、各学科要对自身实际情况进行测评，并与市内、省内水平进行比较，充分评估本学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战。注重实用性、先进性、可行性，提出本学科的建设计划。计划中应有具体的标志3性技术和实现技术需采取的措施以及阶段性任务指标。医院学术委员会要对各学科上报的评估材料和提出的建设计划进行评议，并形成医院重点学科推荐意见及学科总体建设规划意见。院长办公会最后统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依此遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培养、设备设施装备、管理等配套方案。围绕“人才、学科

19、、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。7、加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实三级医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。8、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、急救技术的培训、专科医师外出进修培训、医师规范化培训及_年内护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，每年对院领导、职能科长、科室主任、护士长进行法律、法规的理论考试一次，_岁以下的医务人员进行相应的理论与技能的考试一次，要求达标率_%。9、开展优质服务，提

20、高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。(三)总结、申报、评审阶段：(_年_月_年_月)1、各专业组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。2、各职能科室要特别注重现场考核，_细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。3、每月_一次创建三级医院模拟检查。4、邀请相关专家对我院的各项达标建设工作进行评估，及时发现问题及差距，限时整改。5、填写并修改医院评审申请书，向省卫计委递交评审申请书及相关

21、材料。五、活动要求创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心_，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。2、三级创建综合办公室及各专业小组要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。3、认真抓好落实和检查，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。各专业组和三级创建

22、综合办公室要定期检查各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建领导小组汇报工作进程。5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。6、要建立责任追究制度。创建三甲医院实施方案（三）_医院创建二级甲等综合医院实施方案_通知各科室：医院等级是医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术水平的综合的体现。为了促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，全面提升医院综合竞争力，使我院从二级综合医院迈向二级甲等医院的行列，根据_部二级综合医院评审标准(_年版)实施细则卫办医管发_

23、号、_省医院评审办法(试行)豫卫医【_】_号(试行)等上级文件要求，我院正式启动“二甲”医院创建工作。为了使全院职工围绕创建二甲医院这个中心目标积极行动起来，统一思想，统一认识，团结一心，励精图治，把各项工作按照二甲医院标准做细、做实、做严。现结合医院实际，经医院创建二甲领导小组研究决定，制定实施方案如下：一、指导思想以_和_为指导，全面落实_，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。二、目标任

24、务1、通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。2、力争_年_月通过市卫计委等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。三、_保证1、创建工作实行院长挂帅、分管领导主抓，领导小组全面负责创建“二甲”医院工作的领导、_及协调工作。各科室各负其责的工作责任制。2、领导小组在院委会的领导下，负责创建“二甲”医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，、汇总分析各类资料信息，作好

25、上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。3、领导小组要按照_部二级综合医院评审标准实施细则(_版)及省市级相关文件要求，认真做好各专业组(管理组、医疗医技组，护理组、院感组、财务后勤组)工作实施，自查整改，评审迎检等工作。4、各科室要克服畏难情绪，加强_领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真_学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的、建册归档工作。5、全院各科室在医院创二甲领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任(或科室负责人)和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作

26、安排。6、各科室选出一名创“二甲”工作信息员，在二甲办及科室创建工作小组领导下，负责评审联络工作，负责收集、编写整理科室二甲评审所需的必备资料。7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院做出贡献。8、根据医院阶段性工作重点，利用简报、宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的创二甲浓厚氛围。9、创二甲领导小组结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略；要适时向卫生主管部门上报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。四、工作步骤与要求(一)宣传动员、健全_、学习准备阶段(_年_月_日至_年_月

27、_日)1、医院召开全院动员大会，宣传创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案，各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。2、_全院干部、职工认真学习，逐条领会二级综合医院评审标准实施细则(_版)的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。3、各科室应紧密联系工作实际，认真学习二级综合医院评审标准实施细则(_版)，按要求逐条落实，做好医护、医技质量、安全和科室管理工作。4、各科室要按照医院实施方案、阶段工作安排和要求制定创建工作计划，落实工作措施，召开工作会议，作好宣传发动，_全院职工进一步学习二级综合医院评审标

28、准实施细则(_版)及实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性、必要性。5、_部分管理干部到邻近创“二甲”的友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。(二)分解指标、下达任务、_实施阶段(_年_月_日至_年_月_日)1、各科室要加强检查考核，严格按照二级综合医院评审标准实施细则(_年版)的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，做好自查自纠。(1)加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。(2

29、)严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能科室-科室三级考评，实行制度管理、规范管理。(3)合理协调医院-职能科室-科室的管理工作，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理人员和全院职工的积极性，提高医院整体管理能力。(4)发挥医院质量管理_作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药物与治疗、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”的标准管理和“二甲”要求认真开展质量管理活动。(5)加强细节管理，全面提高工作质量

30、。加强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。(6)统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。2(7)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套设施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。(8)强化培训，提高职工整体素质。认

31、真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。(9)开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。2、各科室要强化工作落实，保证创建工作措施落实到位。要对照二级综合医院评审标准实施细则(_年版)，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。(1)各科室的创建工作小组要认真_实施创建工作计划，对照二级综合医院评审标

32、准实施细则(_年版)，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议，及时报分管职能科室。各科室、各专业组无权放弃任何一个项目的分值。(2)各科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等，各项管理工作要及时记录。提高内涵质量、安

33、全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤科室保证为临床提供优质的服务。(3)各级质量管理_要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。(4)强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。(5)各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从医院创“二甲”的统一部署和安排。3、各科室应按二级综合医院评审标准实施细则(_年版)要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。(三)自查自纠阶段(_年_月_日至_年_月_日)

34、1、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次_自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分值坚决不丢。2、医院统一_，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面验收。3、根据自查考评的得分情况，进一步补漏补缺。4、评审领导小组收集、整理全套达标自查资料，报院领导。(四)冲刺迎检阶段(_年_月_日至_年_月_日)1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市评审委员会的领导和专家的考核评

35、审。五、重点注意的问题及重点要求1、二级综合医院评审标准实施细则(_年版)旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建“二甲”医院，要理顺并规范管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。2、各科室要特别注意二级综合医院评审标准实施细则(_年版)中的核心条款、单项否决和一票否决情况，严格按照要求规范和管理本科室工作，杜绝影响评审的情况发生。3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各科室要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，了解工作进展情况。要按照医院管理制度，严格进行考核。4、创建工作坚持“谁主管，谁

36、负责”的工作责任制，科主任(或科负责人)是创建工作的第一责任人，各级责任人在创建工作中要切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。_党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审评价标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。6、上述工作步骤中各阶段时间安

37、排，在实施中根据市卫生局评审工作时间安排再行调整。创建三甲医院实施方案（四）医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、技术水平、服务水平的综合标志。我院经过多年的发展，已具备争创二级甲等综合医院的条件，经研究决定正式启动争创“二甲”医院工作，为此制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实_深化医药卫生体制改革_，以_为指导，坚持以人为本，充分发挥科室和个人主观能动性，推进我院各项工作的规范化、制度化、科学化。以群众满意为出发点和落脚点，提高医院综合实力，实现医德好、质量好、服务好，全面达到二级甲等医院评审标准，促进医院又好又快发展。二、目标任务1、通过“二甲”医院的创建与达标，将“二甲”要求融入日常

38、工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，加强医院内涵建设，促进医院全面、协调、可持续发展。2、通过“二甲”医院的创建与达标，结合“创先争优”，科室内，科室间开展岗位竞赛，加强沟通协作，共同进步。建立起一支医德医风好、技术精湛、服务优良的队伍。3、举全院之力，确保通过年内省卫生厅“等级医院评审委员会”对我院二级甲等医院的评审。三、工作步骤(一)动员学习阶段(_年_月_日_年_月_日)1、医院成立专项工作领导小组，各科室各部门组建工作组，各组间分工协作，_全院干部、职工认真学习，逐条领会_省二级综合医院评审标准的目的要求，对照现状，查漏补缺。2、召开全院动员大会，布置实施方案，调动全院每一个职工的

39、积极性，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性，进一步增强紧迫感、责任感和使命感，切实把思想统一到争创二甲的工作上来，齐心协力，团结奋斗，扎扎实实地把创建工作完成好。3、_全院中层以上干部集中学习_省二级综合医院评审标准(_年版)，在学习班上对标准进行解读，使中层干部领会评审标准的实质。4、各工作组和各科室负责人要按照医院的总体实施方案，制定各组的工作计划，召开工作会议，集中学习_省二级综合医院评审标准(_年版)，在学习班上对标准进行解读，领会评审标准的实质。5、各工作组和各科室负责人将_省二级综合医院评审标准(_年版)具体内容逐条分解，责任到科，任务到人，一级抓一级，一级带一级，做到层层有

40、人抓，项项有人管。全力推进“二甲”医院创建工作。6、_学习兄弟医院成功创“二甲”的宝贵经验，指导我院的具体工作。7、信息处利用院报、宣传条幅、电子显示屏等多种宣传形式，大力宣传我院争创“二甲”的目的和意义，营造“人人参与创建，事事关系评审”“全员参与，人人有责”的浓厚氛围。(二)自查准备阶段(_年_月_日_年_月_日)1、以科室为单位学习“标准”，弄清吃透评审内容。以_省医科院附属医院_医院医院质量、服务及医德管理标准考核评价细则一书为基础，结合_省二级综合医院评审标准(_年版)，_所属人员认真学习，将评审标准中的医院功能、医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全等评价体系的内容弄懂搞清。2、按

41、照科室职能，抓好各项制度的落实，按照工作计划，对以下工作，做到每周、每月有重点，点面结合，全面推进。(1)依法执业，实施规范管理。学习掌握并严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗及护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实现管理制度化、规范化。(2)依法办院加强医院内涵建设。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，每位职工都要立足本职，在岗尽责，用良好的医德医风，优质的服务行为，构建医院特色文化。(3)发挥医院三级质量管理_作用，完善质量管理与持续改进，保障生产安全。充分发挥院务、医疗质量、病案、药事、感染、输血、安全生产等管理委员会的职能和作用

42、，按照医院运行、医疗质量、安全等检测指标和“二甲”要求认真开展质量管理活动。(4)做好人力资源管理，推进学科建设。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。(5)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。(6)做好继续教育，强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，卫生技术人员“三基”考核人人达标。(7)开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要以病人为中心，强化自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质、安全的医疗服务。3、各工作组对工