医疗风险与防范

1、PAGE PAGE 18医疗风险与防范广州军区广州总医院病理科王卓才 医医疗风险险与防范范是涉及及行政、法法律和医医疗业务务各学科科共同关关注社会会问题和和医疗业业务问题题。医疗疗工作专专业性强强，分科科细，单单临床医医疗专业业就有几几十个。医医疗保健健工作是是政府关关注的国国计民生生工作的的一部分分，如何何处理好好这些关关系，直直接或简简接影响响着医疗疗公共事事业和预预防保健健的事业业进步和和发展，直直接影响响政府部部门在人人民群众众心目中中的地位位。因此此，单凭凭医疗单单位努力力是不够够，需要要政府、社社会和业业务部门门共同完完善，于于此达和和谐发展展共同进进步。 医医疗风险险与防范范是涵

2、盖盖范围大大，涉及及单位多多部门广广，是个个重大社社会问题题和业务务问题。医医疗分科科细，各各学科专专业性很很强。要要想在简简短的时时间阐述述清楚是是非常困困难的，也也是办不不到的。结结合本人人在临床床病理诊诊断和会会诊的病病例、医医疗纠纷纷鉴定个个案和读读书中的的一些体体会，谈谈谈心得得，以达达抛砖引引玉之意意。目的的在于共共同提高高对医疗疗风险认认识，牢牢固树立立风险观观念，在在临床医医疗实践践中，共共同预防防医疗纠纠纷、医医疗差错错、医疗疗事故等等的发生生 随随着民众众的医学学卫生知知识的普普及和提提高，对对健康生生命的质质量更加加重视，对对医疗服服务和医医疗质量量提出了了更高的的要求,

3、期望疗疗效更理理想、更更完善。 医疗疗活动是是高技术术服务性性的行为为，具有有很强的的风险性性,其疗效效受多方方因素的的影响和和制约,一些难难以预料料和避免免,使医患患双方在在产生原原因的认认定上难难免发生生分歧而而形成纠纠纷，患患者及其其家属与与医疗单单位对簿簿公堂的的是非常常常见的的事。 近来各级种种类医疗疗机构医医疗纠纷纷的发生生呈普遍遍上升的的趋势，平平均上升升了222.9%。北京，上海海，江苏苏等省市市卫生单单位的统统计，医医疗事故故性纠纷纷占7-8%，医医疗差错错占200%，医医疗意外外占255%，医医疗合并并症占115。医疗风险占占医疗纠纠纷的440%。一、医疗风风险（一）概念念

4、广义：主观观过失引引起的职职业风险险和客观观条件造造成的职职业风险险（医疗疗纠纷、医医疗差错错、医疗疗事故、不不可预见见的医源源损害）狭义：客观观条件造造成的职职业风险险（不可可预见的的医源损损害）（二）医疗疗风险的的特点1、不可避避免性2、类型复复杂性3、危害严严重性1、不可避避免性很多医学诊诊断、治治疗手段段和方法法都可能能对患者者造成伤伤害，一一般称为为侵袭性性操作，比比如肝脏脏、肾脏脏穿刺会会引起出出血，浅浅表淋巴巴结活检检会损伤伤组织，胃胃镜检查查肯定会会对上消消化道、胃胃造成机机械性损损伤。这这些损伤伤都是不不可避免免的。医学技术是是有局限限性，还还有很多多尚未发发现而又又可能出出

5、现，而而这些损损害又是是无法预预知。医医生一般般会根据据患者的的病情，选选择对患患者损伤伤概率和和严重程程度小的的比较可可靠的安安全方案案。就这这样慎密密论证也也不可避避免发生生医疗意意外。2、类型复复杂性既有病理因因素，又又有心理理和环境境因素；既有患者的的个体差差异，又又有疾病病的复杂杂症状；既有药物和和手术的的治疗作作用，又又有药物物副作用用和手术术并发症症；既有自然科科学发展展水平对对医学的的制约，又又有医者者的临床床经验、医医院的设设备条件件和医疗疗管理体体制等因因素的限限制等。 3、危害严严重性导致病人死死亡、致致残或其其他功能能伤害；我国每每年死于于药品不不良反应应的每年年近 2

6、20 万万人，居居然是交交通事故故死亡人人数的两两倍多。美国每年死死于医疗疗事故的的人是44.5万万9.88万，大大部分是是由于不不合理用用药造成成，直接接损失2219亿亿美元，调调查花费费25000万美美元。患者及家属属因医疗疗过失争争议赔偿偿问题到到医院吵吵闹，甚甚至冲击击、打砸砸医院，围围攻、殴殴打医务务人员的的暴力事事件时有有发生。 （三）常见见的医疗疗风险1、医疗意意外、并并发症指在诊疗过过程中由由于不可可预知和和不可抗抗拒的原原因，导导致病人人出现难难以预料料和防范范的不良良后果。其占医疗纠纠纷相当当比例。这这种风险险导致不不良后果果是发生生在诊疗疗过程中中，不是是因为医医务人员员

7、的失职职行为或或技术失失误直接接造成的的。三合一疫苗苗 (白喉、百百日咳、破破伤风)致死率率约百万分之一一点二五。疫疫苗通常常情况下下是很安安全的，不不只在中中国大陆陆，仍至全球球很多人人也都接接受疫苗苗接种。虽然如此此，由于于每个人体质不同同，尤其其是幼儿儿因年纪小，疫疫苗接后后仍有风险险性。一名四四大月大女女婴后四十十八小时时內猝死死可能和和有关。国内曾报道道一例22岁女孩孩，服用用小儿麻麻痹糖丸丸后发生生小儿麻麻痹，发发生率为为1/2250万万。最近近美国攻攻打伊拉拉克，给给20万士士兵注射射疫苗，发发生3个士兵兵死亡。并发症是由由于目前前的诊疗疗技术无无法防范范和避免免造成的的不良后后

8、果。医医疗活动动中各种种医疗措措施内潜潜在着各各种给患患者造成成各种危危害的危危险性。阑阑尾切除除术造成成肠粘连连，剖腹腹产造成成子宫内内膜种植植屡见不不鲜。统计学证明明，肝脏脏活组织织检查出出血率为为0.115%，其其中有的的并可能能需要进进行手术术止血。据报道某医医院进行行颅内血血肿碎吸吸术2224例，术术后发生生并发斾斾部感染染73例，急急性肾功功能 3例，消消化道出出血3例，继继续出血血13例，继继发性癫癫痫发作作2例，头头皮血肿肿1例。 剖腹产的合合并症：是解决难产产和重症症高危妊妊娠、高高危胎儿儿需要终终止妊娠娠时最快快捷有效效的方法法。 我国每年新新生婴儿儿20000万，约约一半

9、为为剖腹产产儿，有有的城市市甚至达达到600700。这这是一件件“十分不不正常”的事情情。有资资料显示示，剖腹腹产的产产妇出现现并发症症的人数数是阴道道产的110226倍；剖腹产产出生的的新生儿儿死亡率率是阴道道产出生生的新生生儿死亡亡率的33倍。近期并发症症：脏器器损伤如如肠管损损伤，膀膀胱损伤伤，输尿尿管损伤伤等，羊羊水栓塞塞，术中中出血及及术后伤伤口感染染；远期期并发症症比自然然分娩妇妇女明显显增加，远远期影响响包括宫宫旁粘连连，肠管管粘连，造造成产后后慢性腹腹痛；另另外贫血血，劳动动力减弱弱，异位位妊娠等等，剖宫宫产术后后发生切切口子宫宫内膜异异位症常常在术后后1-55年出现现症状，发

10、发生率00.033-0.47。 2药物的不不良反应应有报告，根根据内科科病房的的调查， 36%住院患者有用药后引起的皮疹，恶心，呕吐等轻度伤害医源性疾病。9%的住院患者有药物引起的心律失常，低血压，肝肾损害或医院内感染等重症。 我国每年住住院的550000多万人人中，有有 2550 万万人的住住院病人人与药品品不良反反应有关关，而死死于药品品不良反反应的每每年有近近 200 万人人。 “据WHHO在发发展中国国家的调调查表明明，住院院病人中中的药品品不良反反应发生生率为110220%，有有5%的住住院病人人是因药药品不良良反应入入院的；全世界界三分之之一死亡亡病例的的死因不不是疾病病本身，而而

11、是不合合理用药药。这些些数字说说明药品品在正常常用法用用量下也也会出现现大量的的与用药药目的无无关的有有害反应应，并且且表现出出其特有有的严重重性和危危害性”。2002年年度，我我国交通通事故死死亡100.9万万人；我我国每年年死于药药品不良良反应的的每年近近 200 万人人，居然然是交通通事故死死亡人数数的两倍倍还多。 广州某大医医院一家家属女孩孩15岁，因因化脓性性扁桃体体炎进行行注射青青霉素。第第一次用用药后症症状好转转，第二二天上午午再次注注射同一一批次、同同一剂量量青霉素素出现过过敏性休休克，经经抢救无无效而死死亡 。 一哮喘不止止患者，长长期服用用中药，其其中一味味为马兜兜铃。33

12、6个月月后，出出现少尿尿，蛋白白尿，高高血压，诊诊断为尿尿毒症前前期。定定性为“二级甲甲等医疗疗事故”。不过过，专家家组认为为医院应应承担“轻微责责任”，3、猝死猝死是是指指外表貌貌似健康康的人，因因潜在疾疾病，突突然、意意外死亡亡。猝死死的时间间概念存存在争议议，多数数学者认认为猝死死是指出出现症状状或体征征后立即即或在224h以以内死亡亡者。猝死发病率率占死亡亡的100%。临临床上较较为常见见，病因因也很多多，以心心肌梗塞塞、脑血血管意外外等最为为常见，其其中约有有5的猝猝死目前前仍原因因不明。猝猝死可以以发生在在家中、就就诊在途途中，甚甚至在医医院和心心内科病病房。特特点是起起病突然然，

13、来势势凶猛，根根本没有有抢救的的时间。 有学者收集集19990年1月-20001年年10月院院外突然然死亡的的病例,经病理理证实冠冠心病336例, 其中中男200例,女16例。病理所见：心脏4400gg以上者者31例(866.1%),其其中1例(2.8%)5900g,左左心室肥肥厚344例(944.4%), 急性心心肌梗死死14例(388.9%),其其中111例(300.6%)冠状状动脉内内有血栓栓形成,陈旧性性心肌梗梗死2例(5.6%),左主主干级狭窄窄6例(166.7%),前前降支级狭窄窄加左旋旋支级狭100例(277.8%),左左旋支级狭窄窄12例(333.3%),左左旋支级狭窄窄加右冠

14、冠状动脉脉级狭窄窄4例(111.1%),右右冠状动动脉级狭窄窄4例(111.1%)。精神病院内内的猝死死发生率率为0.22100.7，大多多认为与与精神药药物有关关，可能能是药物物导致心心律紊乱乱和传导导阻滞，以以及低钾钾造成的的室性心心律失常常导致室室颤而死死亡。单纯用红霉霉素口服服制剂使使心脏性性猝死风风险增加加2倍，但但当红霉霉素与抗抗高血压压药联合合应用时时，如：地尔硫硫卓（ddilttiazzem）或或维拉帕帕米（vveraapammil），可可使该风风险增加加5倍。增加加室性心心律失常常和猝死死的风险险。医学气象研研究成果果表明，大大约有440%的的死亡病病例是在在气象条条件不正正

15、常的情情况下发发生的，这这种现象象正越来来越引起起人们的的关注。 广州一初中中三年级级男生，课课间坐在在双杠休休息，突突然掉到到地上，不不省人事事，校医医急呼1120送送至我院院，经抢抢救无效效死亡。因因父母离离异互相相猜疑，要要求解剖剖，发现现左心室室特发性性肥厚。广州某大机机关一刚刚提拔上上任1个月的的高级干干部，体体检发现现心电图图S-TT段下降降，心脏脏B超提示示全心室室轻度增增大，保保健医生生建议到到医院进进一步检检查，但但无自觉觉症状。考考虑到本本单位人人手少，想想参加完完成某一一课目，没没想到在在一次傍傍晚轻微微训练过过程突然然倒下，送送院后不不治身亡亡。解剖剖发现全全心肥厚厚，

16、心肌肌纤维广广泛轻度度变性。询询问家人人，家中中有猝死死史。美国至少550万人人死于冠冠心病。超超过500死于于心脏病病突然发发作的人人们并没没有表现现出患有有心脏病病的迹象象或者症症状。德国曾经经进行一一项统计计学调查查：5000名1周岁以以内婴儿儿瘁死病病例，并并与11100名名健康婴婴儿加以以比较。数数据显示示：俯卧卧姿势睡睡觉的婴婴儿，其其发生猝猝死的风风险是正正常睡姿姿婴儿的的6倍，与与父母在在一张床床上睡觉觉而母亲亲吸烟（6倍风险），母亲怀孕期间吸烟（3倍风险）和不给婴儿喂母乳（2.7倍风险），早产婴儿发生猝死的风险是正常婴儿的10倍。4、特殊体体质体质定义：是在遗遗传的基基础上，

17、在在环境的的影响下下形成的的结构功功能和代代谢上相相对稳定定的特殊殊状态。这这种特殊殊状态往往往决定定着他的的生理反反应的特特异性及及其对某某种致病病因子的的敏感性性和所产产生病变变的倾向向性。体体质在一一生中随随生长、发发育和衰衰老过程程变化。正正常体质质与病理理体质可可相互转转变。特殊体质的的客观存存在，已已引起社社会的关关注。幼幼儿园，中中小学学学生发送送意外或或猝死的的事件时时有发生生。有的的还专门门列入管管理条例例。这种人类个个体的差差异性在在医学行行为中往往往是未未知的，只只有在个个体受到到刺激，例例如疾病病刺激，物物理治疗疗刺激，药药物治疗疗刺激等等之后才才能出现现或重现现。常见

18、见的特殊殊体质包包括过敏敏体质，出出血体质质，疤痕痕体质，腺腺淋巴体体质等。 医学实践非非常复杂杂，有些些医疗过过程中所所发生的的变化可可以预防防，有一一些不可可以预见见而且也也难以控控制。例例如药物物注射、诊诊断性检检查或在在麻醉过过程中，有有的病人人会突然然出现心心搏、呼呼吸骤停停而死亡亡。经过尸体解解剖、病病理检查查、生化化检验、案案情调查查、病史史分析等等手段，鉴鉴定结果果认为用用药的指指征、剂剂量、方方法等各各个方面面均符合合医疗上上的原则则和要求求，抢救救也是及及时得当当有力的的。但是是病人由由于体质质上的特特异，发发生了药药物过敏敏感死亡亡。1996年年珠海1168医医院一护护士

19、剖腹腹产，在在实施硬硬膜外利利多卡因因麻醉，注注入5mml后出出现呼吸吸心跳骤骤停，经经抢救无无效死亡亡；19999年年本院一一工作人人员母亲亲椎间盘盘手术硬硬膜下麻麻醉意外外及新近近1633医院一一转院患患者喉镜镜检查局局麻醉意意外均成成植物人人。5、无过错错输血感感染 近近年来这这方面的的纠纷与与风险有有增加的的倾向。从从处理上上分为两两个阶段段。1993年年7月之前前，当时时的知识识水平及及技术条条件，供供血者（献献血者）及及受血者者（患者者）血液液检查指指标并不不包括丙丙肝杭体体的检查查，因此此致患者者，输血血前是否否已感染染过丙肝肝，献血血者是否否系丙肝肝携带者者，换句句话说，患患者

20、术发发现丙肝肝，是否否因输血血感染无无法证实实。当然然，在当当时双盲盲的情况况下，输输血有感感染丙肝肝的可能能性。1993年年7月1日起实施施。19995年年4月卫生生部要求求取消院院内采血血，实施施血的统统一管理理。19988年年10月1日献血血法的的实施，临临床安全全用血有有了法律律保障。目目前，经经过严格格检验，仍仍有0.3%的的病人有有输血后后丙肝。输血者如果果输血前前刚刚感感染了艾艾滋病、梅梅毒等，病病毒的抗抗体需要要一段时时期才能能显示出出来。这这段时期期就叫病病毒的“窗口期期”。上海海某医院院给血友友病患者者输美国国馈赠凝凝血因子子造成77名小患患者感染染爱滋病病。 上海某医院院

21、给血友友病患者者输美国国馈赠凝凝血因子子造成77名小患患者感染染爱滋病病。 6、医学对对人体和和疾病的的认识了了解仍有有局限性性目前，临床床和基础础医学研研究对人人体的结结构和功功能、对对人类疾疾病的预预防和治治疗和中中西药物物的作用用等问题题的了解解还太少少。在本人参加加的解剖剖病例中中，有相相当一部部分患者者的临床床诊断与与病理诊诊断存在在一定的的差距。1、病情复杂特殊，2、继发症状占了主导，3、医疗工作认识水平。广东省一65岁冠心病的著名打击乐手，在一次表演中，突然感到胸口疼痛，口吐白沫，休克。迅速进行抢救，终回天无术死亡。上世纪700年代，瑞瑞典有个个4000例死亡亡病人材材料，在在尸

22、检前前，临床床医生作作出“相当肯肯定”或者“可能”的临床床诊断。经经病现解解剖发现现，“相当肯肯定”组的误误诊率是是25%，“可能”组的误误诊率是是45%。上世纪800年代有有人对世世界上从从19880年19986年年的333篇有关关文献统统计，发发现临床床误诊率率在155%440%。我我国临床床误诊率率为288.6%-366.7%。建议议最好订订阅中中国误诊诊学杂志志，不不难发现现我们知知识深浅浅。本世纪初，在在一次全全国误诊诊研讨会会发现我我国临床床误诊率率在300%左右右，而某某些疑难难病例的的误诊率率达到440%以以上。山西省肿瘤瘤医院对对19995119988三年直直肠癌手手术488

23、6例进进行复习习发现，340例院外误诊为其它良性疾病，误诊率达到70%。 女性、388岁、已已婚，诊诊断早孕孕做人工工流产刮刮宫术。术术者未能能找到明明确的绒绒膜组织织，请上上级医生生再刮仍仍未能肯肯定。约约第二天天B超检查查，报告告为宫腔腔内异常常回声：积血；残留物物不除外外。后给给中药“清宫逐逐瘀汤”口服治治疗。服服药后第第三天，以以宫外孕孕出血性性休克急急诊入院院手术，术术中证实实为输卵卵管狭部部妊娠破破裂出血血，腹腔腔积血达达20000余毫毫升。 通常情况下下，输卵卵管妊娠娠在并发发症出现现之前做做出诊断断的机遇遇很小，但但这种并并发症的的发生对对病人而而言危险险性又极极大。 二、医疗

24、风风险的防防范1加强医学学伦理教教育和增增强法律律观念要注重医疗疗服务合合同、明明确医患患双方的的权利与与义务；尊重患患者的权权利 、生命命健康的的权利等等。在传统医学学和医患患关系中中较为强强调医生生的权利利。医生生具有独独立的、自自主的权权利，这这是由于于职业的的严肃性性及其科科学性决决定的。医医生什么么时候行行使这些些权利必必须十分分明确，也也就是说说只有当当患者自自主原则则与生命命价值原原则、有有利原则则、无伤伤原则、社社会公益益原则发发生矛盾盾时，医医生才能能行使。 119966年冬一一天晚饭饭，两个个年轻给给3周岁男男孩喂食食花生出出现紫绀绀来院求求治。医医生诊断断后行支支气镜异异

25、物取出出术，医医生仅取取出一半半，另一一半无取取出。这这时，患患儿呼吸吸困难，面面部紫绀绀，眼看看生命垂垂危。医医生反复复解释、劝劝导，建建议患儿儿手术，但但是其父父母就签签字。医医师见患患儿病情情危急，就就抱到手手术室抢抢救。患患儿的母母亲坚决决不从，夺夺过患儿儿就往外外跑，医医生急追追上去，说说服了他他们，给给患儿做做了手术术治疗。小小孩得救救了，这这对年轻轻万分感感谢医生生救了宝宝贝儿子子。这一一事件可可从两个个方面来来分析，一一方面正正如上述述结果，病病家感激激，医生生成就。另另一方面面，假若若小患者者在抢救救过程中中出现意意外呢？家属又又怎么想想呢？医医者又咋咋想呢？如果医医生不制制

26、止其母母行为，是是不是就就没有责责任呢？作为在在挽救生生命的决决策者，当当时为什什么让其其发生呢呢？这是是否与我我们的职职务法规规相勃呢呢？这与与医者道道德又有有何关系系呢？ 从从尊重病病家选择择权的角角度看，医医生似乎乎在伦理理和法律律上均无无可非议议。然而而，在社社会主义义制度下下，判断断和衡量量医生的的最高医医德标准准是看其其医疗行行为是否否从病人人的根本本利益出出发，救救死扶伤伤，全心心全意为为病人服服务。 当当病人对对治疗措措施的选选择明显显不正确确明，医医生若从从个人得得失考虑虑，置病病人安危危于不顾顾，这种种逃避和和推卸责责任的行行为是不不道德的的。患者权利是是在法国国大革命命时

27、期提提出，这这与当时时医疗服服务条件件有关。1793年法国革命国民大会第一次提出了患者的权利，当时规定：一张病床上只能睡一个患者，病床间距至少应有90厘米。 纽伦堡法法典更更加强调调和确认认患者的的权利。近近几十年年来，一一些国家家对患者者权利开开展了越越来越多多的研究究，并采采取了一一系列的的步骤和和措施来来保证患患者权利利的实现现。患者的权利利主要表表现在病病人的知知情权、同同意权、隐隐私权和和处分权权。名目烦多的的知情书书 各种种手术知知情书、脏脏器穿刺刺活检知知情书、麻麻醉知情情书、病病理急诊诊冰冻知知情书等等。各单单位都其其相应的的格式。但但是这些些知情书书在不幸幸时，其其实际的的法

28、律意意义又有有多大？法律问问题大家家要共同同呼吁。在在目前医医疗条件件下，本本人的观观点，还还是把自自己的技技术练过过硬。2加强风险险管理（1）正确确认识医医疗风险险，规范范医疗行行为 科学学规范医医务人员员的临床床技术操操作，是是推动医医疗卫生生技术建建设的前前提，是是新形势势下提高高医疗质质量、确确保医疗疗安全、防防范医疗疗风险的的重要举举措。 据最最近一项项数据显显示，中中国每年年有8万人死死于抗生生素滥用用。中国国已成为为世界上上滥用抗抗生素最最为严重重的国家家之一。 病例剖析1、阑尾虽虽小，问问题多男性患者，47岁。1年来，在同一家医院进行慢性阑尾炎保守治疗后缓解，近日转移性右下腹疼

29、痛行慢性阑尾炎手术。术中见阑尾浆膜被脓苔，阑尾稍增粗约1cm。术后病理报告为印戒细胞癌，浸润全层达浆膜，端断未癌。阑尾切除术后第4天，行部分回肠结肠及腹腔化疗术。回肓部病理报告未见肿瘤。2006年年、女性性、288岁、上上半年两两次患慢慢性阑尾尾炎，在在职工医医院采取取保守治治疗。下下半年，其其又因右右下腹痛痛到该医医院就诊诊，被诊诊断为慢慢性阑尾尾炎，给给予对症症治疗。下下半夜病病人突发发激烈腹腹痛，休休克，死死亡。尸尸为右侧侧宫外孕孕，破裂裂出血；腹腔可可见出血血25000毫升升。2、结节不不大，可可要命 患者者女性，67岁。素有感冒但无发热。近月有肩背后隐痛。体检：全身腹股沟，腋下，锁骨

30、上均可触及12cm大小结节。B超肝门部有结节3.5cmX2.5cmX2.0cm 。血清学检查正常。行右腹股沟结节活检术。原单位病理慢性淋巴结炎。一医院标本会诊为lymphoma，但未分型。另一医院诊断follicular lymphoma。行四疗程的化疗，目前病人状况良好。3、我的睾睾丸哪里里去了 北京京一755岁老年年男性，尿尿频夜尿尿5年余，近近周有尿尿急。体体检有高高血压。血血清学PPSA稍稍高。前前列腺穿穿刺病理理为前列列腺癌。病病人行前前列腺全全切除术术及去势势术。术术后前列列腺未见见癌。患患者及其其家属上上告法院院要求免免去住院院一切费费用，赔赔偿每个个睾丸880万。（1）建立立和健全全相关制制度健全高难手手术和新新药物，新新技术的的准入制制度。临临床新技技术分为为三类：1、在国国内外已已成熟的的技术但但本院没没有开展展的；22、在国国内外还还不成熟熟的技术术但本院院没有开开展的；3、国内内外首创创的新技技术、虽虽已在动动物试验验中成功功但尚未未应用于于临床的的。无论哪一种种技术医医者首先先要保证证患者的的安全。只只有患者者安全，才才有医者者的安全全。 治病救人是是医生的的一种职职务行为为。一般般的民事事行为（即即非职务务行为）是是可以选选择的，但但职务行行为即使使已经