早产儿营养讲义2

1、早产儿营养支持早产儿全球行动报告（2012.5）据世界卫生组织统计，全球每年出生1500多万早产儿，占新生儿总数11.1%。早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因。每年有110万早产儿出生后不久夭折。早产儿人数最多的国家印度 3,519,100 中国 1,172,300 尼日利亚 773,600 巴基斯坦 748,100 印度尼西亚 675,700 美国 517,400 孟加拉国 424,100 菲律宾 348,900 刚果民主共和国 341,400 巴西 279,300 低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO 2011低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病、发

2、育落后和死亡的高风险人群。各国可以通过改善低出生体重儿的管理降低其死亡率，适宜的管理包括喂养、体温维持、脐带与皮肤卫生、早期发现和处理并发症等。尤其喂养的干预措施能改善其近远期预后，对于降低这一高危人群的新生儿和婴儿死亡率有重要影响。主要内容早产儿的营养需求早产儿肠内营养早产儿肠外营养早产儿营养治疗的目标早产儿的营养需求“两个体重标准”出生体重1500克“三个年龄阶段”分 期 时 间 目 标转变期 生后7天以内 维持营养和代谢的 平衡稳定 临床状况平稳 达到宫内增长速率生长期 至出院 出院后 出院至1岁 完成追赶性生长时期不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着

3、生后的成熟其生长和代谢的变化。由于早产儿的自身特点，在不同的生理阶段对各种营养素的需求不同。我们在制定早产儿的营养方案时，应针对每个孩子、每个阶段的不同特点来进行调整和规划。2013共识：不同胎龄早产儿的营养需求Kg/d2828-3132-3334-3637-3839-41胎儿生长 体重增长,g2017.515131110 瘦体重增长,g17.814.412.110.57.26.6营养需求 能量,kcal125125130127115110 蛋白质,g4.03.93.53.12.52.0 钙,mg120-140120-140120-140120-14070-12070-120 磷,mg60-9

4、060-9060-9060-9035-7535-75早产儿肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition）早期肠内营养对维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必需的，兼有直接的营养作用和间接的促进胃肠功能的作用。母乳母乳 +强化剂早产儿住院期间乳类选择早产儿配方奶足月儿配方奶低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO 2011 强烈推荐：低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养。不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养。能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮。低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月。早产儿母乳喂养母乳喂养对早产儿

5、尤其重要，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。 蛋白质含量高，乳清蛋白与酪蛋白的比例达70:30；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失。母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用。为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节。富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义。 早期母乳喂养的益处营养性作用抗感染作用抗炎作用益生元效应母乳中的营养性因子表皮生长因子（EGF） 转化生长因子-（TGF-）胰岛素（Insulin）胰岛素样因子-1（IGF-1）耐热因子（Heat-stable factors）三叶草因子（Trefoil factors）母乳中营

6、养性因子的作用加快胃排空，减少胃潴留减少腹胀，提高加奶速度降低肠道通透性，减少NEC母乳胃肠功能成熟的促进因子母乳中的抗感染因子细胞 (巨噬细胞， T、B 淋巴细胞)乳铁蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，单甘油酯类分泌型IgACD14母乳中低聚糖的作用抗感染：抑制病原体的结合抗炎症反应益生元：促进肠道内益生菌的定植母乳喂养降低院内感染的发生率Hylander：极低出生体重儿212例母乳组和配方奶组院内感染率分别为29.3和47.2%，败血症/脑膜炎发生率分别为19.5和32.6。在控制了胎龄、机械通气时间和禁食时间的影响因素后，母乳喂养作为独立的相关因素与感染呈负相关，与败血症/脑膜炎呈负相关。母乳喂养

7、减少NEC，降低死亡率研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW1000克早产儿1272例观察指标：1.记录生后14天内母乳摄入量 2.14天后NEC发生和死亡率无NEC存活1099例，NEC或死亡173例Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62母乳喂养减少NEC，降低死亡率Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62母乳喂养与神经运动发育研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW1000克早产儿1035例分组：母乳组 775例；配方奶组 260例观察指标：1.记录住院期间每日母乳摄入量 2.1

8、8和30个月神经运动发育评估Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2006;118;e115-e123 母乳喂养与神经运动发育Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2007;120:e953-e959母乳喂养的优越性近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC 和 ROP 患病率。远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险。这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的。 母乳强化剂对于出生体重18002000克或有营养不良高危因素的

9、早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。母乳强化剂AAP和ESPGAN一贯推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂（human milk fortifier, HMF）以确保满足预期的营养需求。添加时间：当早产儿耐受60-80ml/ kg.d的母乳喂养之后。按标准配制的强化母乳可使其热卡密度 至80 - 85kcal/dL。 母乳强化剂Enfamil HMF ( Mead Johnson) Similac HMF (Ross) FM85 (N

10、estle) S26 SMAHMF (Wyeth) 母乳强化剂在中国早产儿的应用研究多中心：北京协和医院，复旦儿科医院，北医三院，新华医院入选对象：胎龄34周，出生体重1800克；在研究中心出生或生后12小时内转入；共完成125例：FM85强化母乳组 62例 早产配方奶对照组 63例中华儿科杂志，2012，第5期两组早产儿基本情况比较实验组(N=62)对照组(N=63)P值胎龄 w31.81.831.81.60.935出生体重 g1429.12091514.02100.025出生身长 cm40.22.5 41.02.70.089出生头围 cm28.21.528.71.80.088出院体重 g2

11、141.21482120.9168 0.476 出院身长 cm45.12.344.62.30.249 出院头围 cm31.71.331.62.10.840 31母乳强化剂应用情况Median25th75th母乳喂养量（%）8869.599.5HMF添加日龄11820HMF达足量天数547HMF达足量日龄161326两组早产儿生长速率比较实验组(N=62)对照组(N=63)P值体重(g/kg.d)16.95.1 16.25.10.472身长(cm/w)1.10.50.90.4 0.076头围(cm/w)0.70.2 0.60.4 0.180两组早产儿合并症比较实验组(N=62)对照组(N=63)

12、P值喂养不耐受21250.838NEC220.961 院内感染（血培养阳性）10（16.1）（2）20（31.7）（6）0.021 实验组合并症发生情况 发生时间喂养不耐受（n=21）NEC（n=2）败血症（n=2）加HMF前1912加HMF后21发生于加HMF后第几天 第5天第18天第10天两组喂养不耐受发生情况实验组(N=62)对照组(N=63)P值发生日龄 3（2,8） 3（2,10） 0.586 发生2例数1120.002持续天数1（1,3）4（2,9）0.031结论-1强化母乳喂养可以使早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率：早产儿在NICU中理想的体重增长速率在1520 g/kg.d。

13、理想的身长增长速率约为1cm/w。本研究中两组的体重、身长增长速率均在理想范围内。结论-2强化母乳喂养降低早产儿医院感染发生率：本研究显示强化母乳喂养组医院感染率降低50%，败血症减少2/3。母乳喂养对早产儿的保护作用呈剂量相关，本研究因例数少未见明显差异。 结论-3强化母乳喂养改善喂养耐受情况，并不增加NEC的风险。母乳是早产儿胃肠功能成熟的促进因子，强化母乳并不增加喂养不耐受。国外大样本证明母乳喂养降低NEC和死亡率的保护作用呈剂量相关。与足月儿的母乳喂养不同，在给早产儿实施母乳喂养的过程中会有许多困难以及来自各方面的压力。正确的引导方式和积极的支持策略对于帮助早产儿的母亲建立信心、保证母

14、乳喂养的实施是至关重要的。如何保证母乳喂养成功母亲在产后6小时内尽快吸出乳汁每天挤奶8-10次，每次10-15分钟挤出的乳汁放于冰箱冷冻室（18-20）帮助母亲建立信心，保证饮食和睡眠早产儿出院后学习直接哺乳早产儿配方奶 出生体重2000克的早产儿 早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。分为液体和粉状二种 早产儿配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占6070。中链脂肪酸占40%，亚油酸和亚麻酸的含量和比例适宜 。4050%乳糖和5060多聚葡萄糖，供给所需要热量，而不增加血渗透压。 添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等

15、矿物质，以满足其快速生长的需要。维生素和微量元素的强化。母乳 +强化剂住院早产儿 推荐乳类选择早产儿配方奶胎龄34周，出生体重 100 kcal/kg.day 时，可使体质成分接近宫内参照值。蛋白质摄入在3.54.5 g/kg.day，体重增长速率与蛋白质摄入量成线性关系。蛋白质摄入量3.5 g/kg.day，而摄入热量很高，仍然能保持宫内增重的速率,但体脂含量百分比大大高于胎儿的比例。 2010年欧洲指南推荐肠内营养蛋白质推荐量1000g 4.04.5 g/kg.day P/E 3.64.1g/100 kcal10001800g 3.54.0 g/kg.day P/E 3.23.6g/ 10

16、0 kcal 在出院前适当递减喂养指征与方法无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶。出生体重1000 g者可于出生后12 h内开始喂养。有严重围产窒息（阿氏评分5分钟4分）、脐动脉插管或出生体重5ug/kg/min、PDA需要药物治疗或手术结扎、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟至关重要 直接哺乳：胎龄34周、病情稳定、呼吸60次/分的早产儿管饲法：34周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者 A.胃管首选的方法 B.经胃十二指肠置管用于胃食道反流严重者管饲喂养时首选间歇推注法喂养方式的选择 微量喂养1020ml/

17、kg.d的奶量均匀分成68次 ，适于早产儿尤其极低出生体重儿在转变期的喂养。母乳或早产配方奶，奶液不必稀释，在正式喂养开始之前可持续数日至2周。增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环早期微量喂养的益处非营养性吸吮促进胃肠动力及胃肠功能的成熟促进早产儿胃肠激素的分泌改善早产儿的生理行为管饲喂养的奶量与添加速度出生体重（g）开始奶量（ml/kg.d）添加速度（ml/kg.d）2500503040胃十二指肠结合部小肠动力From: Berseth CL, J Pediatr 1990;

18、117:777足月儿早产儿（32周）胃十二指肠结合部近端十二指肠十二指肠中段远端十二指肠From: Cormack & Bloomfield, J Paed Child Health 2006;42:458-63VLBWI的胃内残余量消化道不成熟的临床表现 胃排空延迟和无规律胃排空能力受体位影响大十二指肠返流（黄色潴留物）易患NEC胎粪排除延迟排便无规律目前的共识食物是胃肠道成熟的促进因素禁食会延缓胃肠道成熟胃潴留是胃肠道不成熟的常见表现胃潴留量与体位有关胎粪排除延迟会导致大量胃潴留推荐的喂养策略早开奶 微量喂养母乳喂养非营养性吸吮逐渐增加奶量不轻易禁食保持排便通畅 目标：肠外 肠内管饲 经口

19、早产儿肠外营养 肠外营养（Parenteral Nutrition）是早产儿营养支持的重要内容，是宫内经母体输送营养的延续，是提高极超低出生体重儿存活率的必不可少的治疗手段之一。全肠外营养（TPN）部分肠外营养（PPN）肠外营养的指征因各种原因不能进行胃肠道喂养3天以上喂养不能完全满足其需求生后头几天禁食的VLBW，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白质的 1%，从而引起早期营养不良。VLBW的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液, 72之内会出现必需脂肪酸缺乏。尽可能将营养缺乏减少到最小程度是积极营养策略的第一个目标。肠外营养的重要性肠外营养的途径周围静脉：操作简便，并发症少，短期应用 。糖浓度应

20、12.5。脐静脉：操作简便，但应注意插管深度和留置时间。经周围静脉导入中心静脉置管：留置时间长，但需特别护理，防止感染。 出生体重2500gD11001208010060804060D212014010012080 1006080D3714016012016010014080120D828140180140180140160120140液体需要量随不同新生儿、不同环境和不同病情而有所不同 液体需要量（ml/kg.d） 早产儿不显性失水（IWL） 出生体重（g） IWL（ml/kg.d）75010008210011250561251150046150126 置辐射抢救台、光疗、发热、排泄丢失等需

21、增加气管插管辅助通气时经呼吸道不显性失水减少，心、肺、肾功能不全时需控制液体量总液体量在2024小时均匀输入，应用输液泵。 葡萄糖 静脉输注速度足月儿从68 mg/kg. min开始，早产儿从35 mg/kg.min开始。如能耐受，可以每日增加12 mg/kg.min，目标可达 10 mg/kg.min 。 血糖的监测在生后最初几天，如改变糖速或血糖水平异常，应每46小时测一次血糖。如血糖120 mg/dl，或尿糖，应降低输入糖的浓度。如糖速4 mg/kg.min仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素0.01-0.05 U/kg.h。 当血糖45mg/dl，以后50mg/dl，理想范围54108mg/

22、dl(36mmol/L)。小儿专用氨基酸溶液的特点 氨基酸种类多(19种)，必需氨基酸含量高(占60)，如组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支链氨基酸含量丰富(占30)，适于婴幼儿尤其新生儿和早产儿使用。不及早静脉输注氨基酸，血浆中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）浓度就会下降。如同依靠血糖浓度一样，胰岛素的分泌也依靠这些氨基酸的血浓度。氨基酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长因子减少，从而限制葡萄糖的转运和能量代谢。葡萄糖在细胞膜上的转运下调会引起细胞内能量减少，导致Na+K+ATP酶活性下降。这会直接引发细胞内钾漏出细胞外，造成非少尿性高钾血症。及早应用氨基酸，避免“代谢休克”难以抑制的葡萄糖产

23、生会引发所谓的“糖耐量低减”，常常限制早产儿的能量输注。早输氨基酸能够刺激胰岛素分泌，阻断饥饿反应、改善糖耐量。提倡从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡，避免持续数日不用PN引发不必要的代谢危机。 及早应用氨基酸,避免“代谢休克” 应用氨基酸与VLBW氮平衡研究设计：前瞻性随机对照研究研究对象：BW1500g 早产儿研究分组： 干预组（n=66）：生后2h之内开始AA 2.4 g/kg/d 对照组（n=69）：生后第2 天开始AA 1.2 g/kg/d氮平衡： 12 h 和 48 hBaake FWJ, et al. J Pediatr 2005;147:457-61te Braake et a

24、l., J Peds 2005;147:457-61应用氨基酸与VLBW氮平衡生后尽早开始，起始剂量1.52.0g/ kg.d，按1.0 g/kg.d增加，足月儿至3.0 g/kg.d，极超低出生体重儿可达3.54.0 g/kg.d。小儿氨基酸溶液为6，输注时配制浓度23，如中心静脉可达45%。脂肪乳剂必需脂肪酸的主要来源能量的主要来源所有VLBWI必须应用含有氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等全面营养成分的肠外营养中、长链脂肪酸在血中清除率更快，因MCT的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行-氧化不在肝脏和脂肪组织内蓄积，不干扰胆红素代谢，对肝功能无不良影响供能迅速，可增加氮贮留减少对免疫系统的抑

25、制作用推荐应用20浓度的中长链脂肪乳剂 生后24小时内开始，起始剂量1.01.5g /kg.d，按0.51.0g/kg.d增加（超低出生体重儿起始剂量0.51.0g/kg.d，按0.5 g/kg.d增加），总量2.02.5 g/ kg.d。严重高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时慎用。脂肪乳剂进入体内可产生大量游离脂肪酸，竞争白蛋白上的结合位点，影响游离胆红素的代谢。一些研究说明，脂肪乳剂量在1.03.0g / kg.d时,一般不会影响体内胆红素的代谢。影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度，脂肪乳剂应在 24 小时内均匀输入，一般输注速度不大于 0.12g/kg.h是安全的

26、。肠内外营养时的监测水电解质平衡 体重皮肤弹性前囟出入量尿量及比重电解质，肌酐红细胞压积生长参数体重身长头围血常规和血生化Hb+WBC+PLT血Na,K,Cl,Ca,P,Mg血糖血气血ALT,TBil/DBil,TP/ALB，ALP,TBA血BUN,Cr血脂早期积极的肠内外营养 营造良好的人生开端按照传统观念，对病情危重、极超低出生体重儿往往延迟给予肠内外营养，由此会产生早期的代谢性休克、蛋白质能量摄入不足，使体重下降幅度大、恢复时间长、营养累计欠缺增加，从而导致EUGR。美国：1600例出生体重5001500克的早产儿我国EUGR发生率高生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加Clar

27、k RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析. 中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17 .Radmacher等对出生体重 1000克，胎龄30周住院早产儿的营养摄入情况进行分析Jou

28、rnal of Perinatology (2003) 23, 392395.早产儿早期能量摄入不足 早期的能量摄入低于期望值（120kcal /kg/d) EUGR组的能量摄入持续低于非EUGR组* P值=0.000-0.027早产儿早期蛋白质摄入不足* P值=0.025-0.046 早期蛋白质摄入低于期望值（3g/kg/d) EUGR组的蛋白质摄入持续低于非EUGR组Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.早产儿早期体重增长不良* P值=0.025-0.046 EUGR组的体重增长低于非EUGR组 EUGR组最高生长速率发生在生后第6周，为14.

29、4g/kg/dJournal of Perinatology (2003) 23, 392395.研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW500-1000克早产儿495例观察指标：1.恢复出生体重后至出院前体重 增长情况（g/kg.d） 2.18-22个月神经发育评估生长迟缓与神经发育预后Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253生长迟缓与神经发育预后 1 2 3 4体重增长 (g/kg/d)12.015.617.821.2头围增长(cm/week)0.770.900.961.07脑瘫(%)2113136MDI 70 (%)39373421PDI 70 (%)35321814神经发育障碍 (%)55494129Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253早期营养与智力发育研究对象：124例 BW1000g早产儿观察指标： 1.生后第一周蛋白质和能量摄入（肠内外） 2.18个月龄智力发育指数（MDI）Stephens BE,et al. Pediatrics 2009;123:1337-43Data of B E Stephens et al., Pediatrics 2009;123:1