医务与科教管理制度(丛书二,中医院)

1、医院管理丛书（二）医务与科教教管理制制度五河县中医医院2013年年2月前 言为规范医院院管理，使使医院有有章可循循，根据据卫生部部颁发的的医院院工作制制度、医医院工作作人员职职责及及有关规规定，结结合二级级甲等中中医院评评审标准准，我们们组织编编写了五五河县中中医院医医院管理理系列丛丛书，共共五册。分分别是医医院岗位位职责及及行政后后勤管理理制度、医医务及科科教管理理制度、护护理管理理制度、医医院感染染管理制制度及及应急急预案汇汇编。本本套汇编编是医院院管理和和医疗质质量管理理的重要要文件，希希各部门门认真执执行。由由于编写写人员水水平限制制，本汇汇编一定定存在着着不少缺缺陷，希希在运用用中对

2、发发现的问问题及时时进行反反馈，以以利改进进。五河县中医医院医院院管理丛丛书编委委会2013 年 22 月主 编：黄黄志刚副 主 编编：骆家家富 刘 畅编 委：高高云峰 张运运洋 高加齐齐 李李培焕 华柏柏林马晓辉 张先闯闯 王王迪峰 王本本堂 张春艳艳张茂根 万立夏夏 管管会珍责任编辑：王本堂堂 华华柏林 张春春艳 王迪峰峰目 录 HYPERLINK l _Toc27744_#_Toc27744_ 第一章 医 务务 管 理 HYPERLINK l _Toc8950_#_Toc8950_ 一、首诊负负责制度度1 HYPERLINK l _Toc25236_#_Toc25236_ 二、疑难危危重

3、病例例讨论制制度1 HYPERLINK l _Toc4364_#_Toc4364_ 三、术前病病例讨论论制度22 HYPERLINK l _Toc14170_#_Toc14170_ 四、死亡病病例讨论论制度22 HYPERLINK l _Toc569_#_Toc569_ 五、查房制制度22 HYPERLINK l _Toc12149_#_Toc12149_ 六、医嘱制制度33 HYPERLINK l _Toc26792_#_Toc26792_ 七、查对制制度44 HYPERLINK l _Toc31494_#_Toc31494_ 八、会诊制制度55 HYPERLINK l _Toc18426_

4、#_Toc18426_ 九、医师外外出会诊诊管理规规定66 HYPERLINK l _Toc23337_#_Toc23337_ 十、值班交交接班制制度88 HYPERLINK l _Toc24806_#_Toc24806_ 十一、危重重病人管管理制度度88 HYPERLINK l _Toc18817_#_Toc18817_ 十二、病历历书写制制度99 HYPERLINK l _Toc15148_#_Toc15148_ 十三、病历历管理制制度110 HYPERLINK l _Toc22759_#_Toc22759_ 十四、运行行病历实实时监控控与管理理制度112 HYPERLINK l _Toc

5、2030_#_Toc2030_ 十五、健康康教育制制度113 HYPERLINK l _Toc225_#_Toc225_ 十六、各级级医师技技能要求求113 HYPERLINK l _Toc26591_#_Toc26591_ 十七、出院院随访制制度114 HYPERLINK l _Toc20879_#_Toc20879_ 十八、医疗疗双向转转诊制度度与流程程115 HYPERLINK l _Toc15345_#_Toc15345_ 十九、急诊诊绿色通通道管理理制度与与流程117 HYPERLINK l _Toc15399_#_Toc15399_ 二十、急危危重症优优先处置置制度220 HYPE

6、RLINK l _Toc7269_#_Toc7269_ 二十一、支支持医务务人员从从事晚间间、节假假日门诊诊措施220 HYPERLINK l _Toc15422_#_Toc15422_ 二十二、病病人转院院制度221 HYPERLINK l _Toc12650_#_Toc12650_ 二十三、病病人住院院制度221 HYPERLINK l _Toc20591_#_Toc20591_ 二十四、患患者入院院、出院院、转科科服务管管理制度度和标准准221 HYPERLINK l _Toc16819_#_Toc16819_ 第二章 患 者者 权 利 HYPERLINK l _Toc25887_#_T

7、oc25887_ 一、维护和和尊重患患者权益益制度224 HYPERLINK l _Toc11940_#_Toc11940_ 二、知情同同意制度度225 HYPERLINK l _Toc10858_#_Toc10858_ 三、有创诊诊疗操作作管理制制度225 HYPERLINK l _Toc4873_#_Toc4873_ 四、特殊诊诊疗目录录226 HYPERLINK l _Toc22148_#_Toc22148_ 五、需取得得患方知知情同意意的有创创诊疗项项目目录录226 HYPERLINK l _Toc8316_#_Toc8316_ 六、知情同同意制度度执行流流程227 HYPERLINK

8、 l _Toc8206_#_Toc8206_ 七、患者病病情告知知制度227 HYPERLINK l _Toc30934_#_Toc30934_ 八、尊重患患者民族族风俗习习惯及宗宗教信仰仰具体措措施330 HYPERLINK l _Toc22581_#_Toc22581_ 九、首诉负负责制330 HYPERLINK l _Toc27752_#_Toc27752_ 十、投诉管管理制度度331 HYPERLINK l _Toc2700_#_Toc2700_ 十一、保护护病人隐隐私制度度与措施施332 HYPERLINK l _Toc2774_#_Toc2774_ 第三章 患 者者 安 全 HYP

9、ERLINK l _Toc30983_#_Toc30983_ 一、病人身身份标识识管理制制度334 HYPERLINK l _Toc9144_#_Toc9144_ 二、查对制制度336 HYPERLINK l _Toc15491_#_Toc15491_ 三、病人转转科交接接登记制制度337 HYPERLINK l _Toc32125_#_Toc32125_ 四、患者身身份识别别制度及及重点环环节的流流程程序序441 HYPERLINK l _Toc22193_#_Toc22193_ 五、特殊患患者腕带带识别制制度和程程序449 HYPERLINK l _Toc31772_#_Toc31772_

10、 六、手术安安全核查查制度及及流程550 HYPERLINK l _Toc10355_#_Toc10355_ 七、手术风风险评估估制度与与流程554 HYPERLINK l _Toc32408_#_Toc32408_ 八、手术部部位标示示制度与与工作流流程557 HYPERLINK l _Toc6108_#_Toc6108_ 九、临床“危危急值”报报告管理理制度及及工作流流程60 HYPERLINK l _Toc12647_#_Toc12647_ 十、医疗安安全（不不良）事事件报告告制度644 HYPERLINK l _Toc19316_#_Toc19316_ 十一、防范范患者跌跌倒、坠坠床等

11、意意外事件件的管理理制度666 HYPERLINK l _Toc19577_#_Toc19577_ 十二、压疮疮处理报报告制度度711 HYPERLINK l _Toc13458_#_Toc13458_ 十三、压疮疮的预防防和护理理71 HYPERLINK l _Toc12328_#_Toc12328_ 十四、围手手术期管管理制度度744 HYPERLINK l _Toc22708_#_Toc22708_ 十五、围手手术期管管理流程程777 HYPERLINK l _Toc10327_#_Toc10327_ 十六、手术术安全管管理制度度788 HYPERLINK l _Toc19460_#_T

12、oc19460_ 十七、重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故报报告制度度788 HYPERLINK l _Toc7662_#_Toc7662_ 十八、医疗疗缺陷、差差错、纠纠纷、事事故登记记报告制制800 HYPERLINK l _Toc21329_#_Toc21329_ 十九、患者者和家属属参与医医疗安全全制度80 HYPERLINK l _Toc19445_#_Toc19445_ 二十、主动动定期收收集征求求病人意意见制度度811 HYPERLINK l _Toc2320_#_Toc2320_ 二十一、医医患沟通通制度822 HYPERLINK l _Toc18520_#_Toc18520_

13、 二十二、医医疗证明明管理制制度855 HYPERLINK l _Toc9121_#_Toc9121_ 二十三、门门诊管理理制度866 HYPERLINK l _Toc3989_#_Toc3989_ 二十四、预预检分诊诊制度887 HYPERLINK l _Toc14016_#_Toc14016_ 第四章 医疗安安全管理理 HYPERLINK l _Toc4832_#_Toc4832_ 一、重大医医疗事件件报告制制度887 HYPERLINK l _Toc4492_#_Toc4492_ 二、医疗风风险防范范与控制制管理办办法889 HYPERLINK l _Toc1169_#_Toc1169_

14、 三、医疗重重点环节节风险防防范流程程990 HYPERLINK l _Toc9681_#_Toc9681_ 四、医疗安安全预警警管理制制度991 HYPERLINK l _Toc15574_#_Toc15574_ 五、非计划划再次手手术管理理制度993 HYPERLINK l _Toc2666_#_Toc2666_ 第五章 医疗技技术管理理 HYPERLINK l _Toc8434_#_Toc8434_ 一、医疗技技术授权权准入管管理制度度流程955 HYPERLINK l _Toc31230_#_Toc31230_ 二、医疗技技术管理理制度966 HYPERLINK l _Toc2461_

15、#_Toc2461_ 三、医疗技技术监督督评价制制度988 HYPERLINK l _Toc30824_#_Toc30824_ 四、医疗技技术档案案管理制制度999 HYPERLINK l _Toc18751_#_Toc18751_ 五、医疗技技术风险险预警机机制999 HYPERLINK l _Toc23682_#_Toc23682_ 六、医疗技技术损害害处置预预案1001 HYPERLINK l _Toc14615_#_Toc14615_ 七、新技术术、新项项目准入入管理制制度1002 HYPERLINK l _Toc10542_#_Toc10542_ 八、医疗技技术审批批管理流流程100

16、5 HYPERLINK l _Toc11411_#_Toc11411_ 九、医疗技技术人员员资质准准入管理理制度1006 HYPERLINK l _Toc14296_#_Toc14296_ 第六章 手术术治疗管管理 HYPERLINK l _Toc25694_#_Toc25694_ 一、手术分分级管理理及手术术医师资资格准入入管理制制度1007 HYPERLINK l _Toc1983_#_Toc1983_ 二、术前讨讨论制度度1008 HYPERLINK l _Toc9970_#_Toc9970_ 三、患者病病情评估估管理制制度1009 HYPERLINK l _Toc24773_#_Toc

17、24773_ 四、手术知知情同意意制度与与流程1110 HYPERLINK l _Toc4789_#_Toc4789_ 五、手术审审批制度度1112 HYPERLINK l _Toc11680_#_Toc11680_ 六、重大手手术报告告审批制制度1113 HYPERLINK l _Toc7645_#_Toc7645_ 七、需报告告审批的的重大手手术目录录1113 HYPERLINK l _Toc20632_#_Toc20632_ 八、急诊手手术管理理制度与与流程1115 HYPERLINK l _Toc6846_#_Toc6846_ 九、急诊手手术绿色色通道保保障制度度1117 HYPERL

18、INK l _Toc3900_#_Toc3900_ 十、绿色通通道制度度与流程程1117 HYPERLINK l _Toc2852_#_Toc2852_ 十一、手术术预防性性抗菌药药物应用用管理制制度1119 HYPERLINK l _Toc21681_#_Toc21681_ 十二、术后后标本的的病理学学检查管管理制度度及流程程1222 HYPERLINK l _Toc9197_#_Toc9197_ 第七章 麻醉治治疗管理理 HYPERLINK l _Toc18311_#_Toc18311_ 一、麻醉分分级授权权管理制制度1223 HYPERLINK l _Toc10748_#_Toc1074

19、8_ 二、麻醉前前病情评评估制度度1227 HYPERLINK l _Toc22336_#_Toc22336_ 三、麻醉前前讨论制制度1229 HYPERLINK l _Toc23612_#_Toc23612_ 四、麻醉意意外和并并发症预预防及处处置预案案1330 HYPERLINK l _Toc18146_#_Toc18146_ 五、麻醉效效果评级级标准1334 HYPERLINK l _Toc31313_#_Toc31313_ 六、麻醉前前知情同同意制度度1336 HYPERLINK l _Toc9551_#_Toc9551_ 七、麻醉医医师能力力评价与与再授权权制度及及程序1337 HY

20、PERLINK l _Toc13856_#_Toc13856_ 第八章 输 血血 管 理 HYPERLINK l _Toc26943_#_Toc26943_ 一、临床应应急用血血后勤保保障措施施1339 HYPERLINK l _Toc3678_#_Toc3678_ 二、输血适适应症管管理制度度1441 HYPERLINK l _Toc22019_#_Toc22019_ 三、输血过过程质量量监控制制度及流流程1444 HYPERLINK l _Toc17084_#_Toc17084_ 四、临床输输血感染染控制方方案1446 HYPERLINK l _Toc14213_#_Toc14213_ 五

21、、输血不不良反应应处置预预案1448 HYPERLINK l _Toc22138_#_Toc22138_ 六、临床用用血申报报登记及及报批制制度1449 HYPERLINK l _Toc14110_#_Toc14110_ 七、输血前前检验和和核对制制度1550 HYPERLINK l _Toc31829_#_Toc31829_ 八、临床紧紧急用血血预案1550 HYPERLINK l _Toc22582_#_Toc22582_ 九、输血前前检测和和输血相相容性检检测管理理制度1554 HYPERLINK l _Toc24373_#_Toc24373_ 第九章 临床检检验管理理 HYPERLIN

22、K l _Toc25289_#_Toc25289_ 一、实验室室生物安安全管理理制度1556 HYPERLINK l _Toc5383_#_Toc5383_ 二、传染病病职业暴暴露应急急预案1556 HYPERLINK l _Toc29519_#_Toc29519_ 三、检验科科化学危危险品管管理规定定1662 HYPERLINK l _Toc13731_#_Toc13731_ 四、检验科科标本拒拒收制度度1664 HYPERLINK l _Toc25233_#_Toc25233_ 第十章 影像质质量管理理 HYPERLINK l _Toc7606_#_Toc7606_ 一、影像科科紧急意意外

23、抢救救的预案案1665 HYPERLINK l _Toc3439_#_Toc3439_ 二、影像科科室紧急急呼救与与支援机机制与流流程1665 HYPERLINK l _Toc26104_#_Toc26104_ 三、放射科科重点病病例随访访与反馈馈制度1667 HYPERLINK l _Toc943_#_Toc943_ 四、 放射射科、CCT室诊诊断报告告审核制制度和流流程1167 HYPERLINK l _Toc6471_#_Toc6471_ 五、设备检检修维护护制度1667 HYPERLINK l _Toc7740_#_Toc7740_ 六、CT机机、线线机放射射安全防防护规章章制度116

24、7 HYPERLINK l _Toc18517_#_Toc18517_ 第十一章 科 教 管 理 HYPERLINK l _Toc16524_#_Toc16524_ 一、住院医医师轮转转管理制制度1668 HYPERLINK l _Toc20495_#_Toc20495_ 二、住院医医师轮转转考核制制度1669 HYPERLINK l _Toc26114_#_Toc26114_ 三、继续医医学教育育制度1770 HYPERLINK l _Toc4066_#_Toc4066_ 四、科研工工作制度度1773 HYPERLINK l _Toc25476_#_Toc25476_ 五、岗前培培训制度度1

25、775 HYPERLINK l _Toc30603_#_Toc30603_ 六、中医药药人员师师承教育育制度1776 HYPERLINK l _Toc18078_#_Toc18078_ 第十二章 传染染病管理理制度 HYPERLINK l _Toc20509_#_Toc20509_ 一、传染病病疫情管管理领导导小组职职责1777 HYPERLINK l _Toc18154_#_Toc18154_ 二、防保科科工作职职责1177 HYPERLINK l _Toc594_#_Toc594_ 三、传染病病疫情管管理制度度1778 HYPERLINK l _Toc9115_#_Toc9115_ 四、传

26、染病病疫情报报告制度度1779 HYPERLINK l _Toc27762_#_Toc27762_ 五、传染病病疫情报报告流程程1880 HYPERLINK l _Toc22093_#_Toc22093_ 六、疫情报报告卡片片工作流流程1811 HYPERLINK l _Toc11337_#_Toc11337_ 七、传染病病疫情信信息网络络直报制制度1881 HYPERLINK l _Toc3482_#_Toc3482_ 八、传染病病疫情网网络直报报员工作作职责1882 HYPERLINK l _Toc9739_#_Toc9739_ 九、传染病病疫情自自查制度度1883 HYPERLINK l

27、 _Toc13562_#_Toc13562_ 十、传染病病漏报检检查制度度1884 HYPERLINK l _Toc5910_#_Toc5910_ 十一、传染染病管理理奖惩与与责任追追究制度度1884 HYPERLINK l _Toc15607_#_Toc15607_ 十二、传染染病法规规知识培培训制度度1885 HYPERLINK l _Toc15337_#_Toc15337_ 十三、医院院门诊日日志登记记规范1885 HYPERLINK l _Toc11714_#_Toc11714_ 十四、门诊诊医生传传染病疫疫情报告告制度185 HYPERLINK l _Toc2775_#_Toc277

28、5_ 十五、住院院部医生生传染病病疫情报报告制度度1886 HYPERLINK l _Toc8105_#_Toc8105_ 十六、检验验科疫情情报告管管理制度度1886 HYPERLINK l _Toc20788_#_Toc20788_ 十七、传染染病病例例登记和和转诊制制度1887 HYPERLINK l _Toc20478_#_Toc20478_ 十八、突发发公共卫卫生事件件管理制制度1887 HYPERLINK l _Toc12051_#_Toc12051_ 十九、传染染病预检检分诊制制度1888 HYPERLINK l _Toc32362_#_Toc32362_ 二十、肠道道门诊工工作

29、制度度1889 HYPERLINK l _Toc3535_#_Toc3535_ 二十一、消消毒隔离离工作制制度1990第一章 医 务 管 理一、首诊负负责制度度1、首诊负负责制是是指第一一位接诊诊医师（首首诊医师师）对其其所接诊诊病人，特特别是对对急、危危重病人人的检查查、诊断断、治疗疗、会诊诊、转科科、转院院等工作作负责到到底 。2、医师按按要求进进行病史史采集，身身体检查查，化验验的详细细记录外外，对诊诊断已明明确的病病人应及及时治疗疗或收住住入院；对诊断断尚未明明确的病病员应边边对症治治疗，边边及时请请上级医医师会诊诊或邀请请有关科科室医师师会诊，诊诊断明确确后转有有关科室室治疗。3、如

30、遇危危重病人人需抢救救时，首首诊医师师应首先先抢救并并及时报报告上级级医师，由由现场最最高年资资医师主主持抢救救工作。不不得因经经济原因因延误抢抢救。4、对诊断断明确须须住院治治疗的急急、危、重重病人，必必须收入入住院，如如因本院院条件所所限确需需转院者者，应提提供联系系上级医医院，护护送等便便利。5、对已接接诊的病病人，需需要会诊诊及转诊诊的，首首诊医师师应写好好病历，检检查后再再转到有有关科室室会诊及及治疗。6、对不执执行首诊诊负责制制发生医医疗差错错、事故故、医疗疗纠纷的的，对当当事医师师按医院院有关规规定处理理。二、疑难危危重病例例讨论制制度（1）各种种危重、疑疑难病例例讨论由由科主任

31、任主持，各各级医师师及有关关人员参参加。涉涉及其他他专科的的要上报报医务科科，由医医务科统统一组织织，必要要时可邀邀请外院院有关专专家参加加。（2）每次次危重、疑疑难病例例讨论前前应做好好准备，必必要时经经管医师师应将有有关材料料加以整整理，写写出简单单的书面面病史摘摘要，提提出讨论论需要解解决的问问题，通通知参加加讨论人人员，参参加人员员要作充充分准备备。（3）讨论论由医务务科或科科主任主主持，讨讨论中充充分发扬扬民主作作风，各各抒己见见，最后后由科主主任或医医务科指指定专家家作出总总结，提提出下一一步诊疗疗计划，经经管医师师应严格格执行讨讨论决定定的诊治治医嘱，诊诊治中发发现患者者病情改改

32、变，及及时向科科主任汇汇报，由由科主任任会同有有关人员员研究进进一步处处理。（4）危重重、疑难难病例讨讨论内容容要详细细记录在在病程录录上。其其内容包包括：参参加人员员及职称称、讨论论摘要及及下一步步诊疗意意见等，讨讨论情况况摘要记记入登记记本内。可可能出现现医疗争争议的病病例，讨讨论记录录要在登登记本上上详细记记录，病病程录上上则简要要记录。（5）凡涉涉及到院院内多科科大会诊诊时，各各科派出出的医师师必须是是经验丰丰富的高高年资主主治医师师以上人人员参加加。三、术前病病例讨论论制度（1）四级级手术、难难度大（手手术风险险评估分分级22分）的的手术、特特殊手术术、探查查性手术术、危重重病人手手

33、术、毁毁损性手手术、科科研性手手术、新新开展的的手术，必必须术前前讨论。必必要时邀邀请麻醉醉科及有有关人员员参加。（2）讨论论会由医医务科或或科主任任主持，讨讨论时由由经治医医师报告告病史提提出诊断断与鉴别别诊断、手手术指征征及术前前准备情情况，然然后由分分管主治治医师补补充。（3）术前前提出手手术方案案和替代代方案，预预计术中中可能出出现的意意外及其其并发症症，以及及相应的的防范措措施。（4）论充表全析后务定或任结（5）术前前讨论意意见及结结论及时时记入病病案及登登记本中中。四、死亡病病例讨论论制度（1）凡死死亡病例例讨论，一一般在死死后一周周内举行行。（2）特殊殊及意外外死亡病病例，不不论

34、是否否属于医医疗事故故，都要要及时讨讨论并将将讨论意意见报医医务科和和院领导导。（3）用于于做尸检检的病例例须在病病理报告告做出后后一周内内进行。（4）死亡亡病例讨讨论由科科主任主主持，医医护人员员参加，必必需时请请医务科科参加。讨讨论会要要有完整整记录，整整理后由由科主任任签字，入入病案存存档并在在登记本本中记录录。死亡亡记录不不能代替替死亡病病例讨论论记录。五、查房制制度1、住院医医师每个个工作日日参加查查房，观观察病情情变化，进进行诊断断、治疗疗，了解解伤病员员的思想想、生活活情况。上上级医师师查房时时，经治治医师要要做好准准备，报报告病情情。2、值班医医师要带带领住院院、进修修、实习习

35、医师进进行晚间间查房。3、主治医医师每周周要对本本组（病区）病员进进行普遍遍查房22次和每每天重点点查房各各1次。检检查医疗疗护理工工作，重重点解决决疑难病病例的诊诊治和进进行临床床教学。4、科主任任、正（副）主任医医师每周周对本科科病员查查房1次次，检查查医疗护护理质量量，解决决疑难问问题，有有计划地地组织临临床教学学。主治治医师、护护士长及及有关人人员随同同查房。5、各级医医师对危危重及大大手术前前后及特特殊检查查、治疗疗后的病病员，加加强巡视视，掌握握病情变变化，遇遇有情况况及时处处理，疑疑难问题题，及时时报告上上级医师师或申请请会诊。六、医嘱制制度1、医嘱是是指医师师在医疗疗活动中中下

36、达的的医学指指令。凡凡用于病病员的各各类药品品和各项项检查、操操作项目目均应下下达医嘱嘱，并记记入“医医嘱记录录单”。2、医嘱内内容及起起始、停停止时间间应当由由医师书书写。医医嘱内容容应当准准确、清清楚，每每项医嘱嘱应当只只包含一一个内容容，并注注明下达达时间，应应当具体体到分钟钟。医嘱嘱不得涂涂改。需需要取消消时，应应当使用用红色墨墨水标注注“取消消”字样样并签名名。 临临时医嘱嘱应向护护士交代代清楚。3、护士确确认医嘱嘱的合理理性，遵遵医嘱为为病人实实施各种种治疗和和护理。执执行者应应根据执执行单内内容严格格执行“三三查八对对”。对对可疑医医嘱，必必须查清清后方可可执行。4、除抢救救或手

37、术术外不得得下达口口头医嘱嘱，下达达口头医医嘱时，护护士需复复诵一遍遍，经医医师确认认后执行行，并督督促医师师在6小小时内补补开医嘱嘱。5、转抄、整整理医嘱嘱，需经经另一人人查对，方方可执行行。6、整理医医嘱的方方法：（1）病人人住院时时间较长长、医嘱嘱变动大大等原因因造成医医嘱单混混乱，为为便于查查对，应应对医嘱嘱单进行行重整，重重整时应应在最后后一行医医嘱下面面划一红红线，在在红线下下第一行行写上“重重整医嘱嘱”字样样并注明明重整时时间，并并抄录上上面未停停的长期期医嘱，长长期医嘱嘱超过二二页应及及时整理理。（2）术后后、产后后或转科科医嘱的的写法：术后、产产后、转转科，在在术前、产产前、

38、转转科前医医嘱下方方划一红红线，在在红线下下方接着着下医嘱嘱。7、临时医医嘱中实实验室检检查要写写标本和和检查项项目，影影象学检检查要标标明检查查部位。8、凡需做做皮肤过过敏实验验的药物物要开皮皮试医嘱嘱，待皮皮试结果果阴性后后方可执执行用药药医嘱，皮皮肤过敏敏实验阳阳性者，写写红色“阳阳性”；阴性者者，写蓝蓝色“阴阴性”。9、处理医医嘱应先先处理临临时医嘱嘱，再处处理长期期医嘱，凡凡需下一一班执行行的临时时医嘱，要要交代清清楚并在在提示板板上注明明。10、药品品应使用用通用名名。11、除规规定用红红笔书写写外，医医嘱单均均用蓝黑黑钢笔书书写。12、开具具医嘱的的医师应应取得执执业资格格并获医

39、医务科授授权。七、查对制制度1、临床科科室查对对制度（1）开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。（2）执行行医嘱时时要进行行“三查查八对”：摆好药药后查；服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射、处置置后查。对对床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法、有有效期。（3）清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。（4）给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、精精神药品品时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶瓶口有无无松动，裂裂缝

40、；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。（5）输血血前，需需经两人人查对无无误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。2、手术室室病人查查对制度度（1）接病病员时，要要查对科科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称及部位位（左右右）及其其标志、术术前用药药等情况况。（2）手术术人员手手术前再再次核对对科别、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药。手手术医生生、麻醉醉师、护护士要分分别在“手手术安全全核对表表”上签签字确认认。（3）有关关人员要要查无菌菌包内灭灭菌指标标、手术术器械是是否齐全全，各种种用品类类别、规规格、质质量是否否

41、符合要要求。（4）凡体体腔或深深部组织织手术，要要在缝合合前由器器械护士士和巡回回护士严严格核对对大纱垫垫、纱布布、纱卷卷、器械械数目是是否与术术前数目目相符，核核对无误误后，方方可通知知手术医医师关闭闭手术切切口，严严防将异异物遗漏漏体腔内内。3、药房查查对制度度（1）配方方前，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、处处方日期期。（2）配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、含含量、配配伍禁忌忌。（3）发药药时，实实行“四四查一交交代”：查对对药名、规规格、剂剂量、含含量、用用法与处处方内容容是否相相符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查药药品包装装是否完

42、完好、有有无变质质。安瓿瓿针剂有有无裂痕痕、各种种标志是是否清楚楚、是否否超过有有效期；查对对姓名、年年龄；交代用用法及注注意事项项。4、输血科科查对制制度（1）血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双双查双签签”，一一人工作作时要重重做一次次。（2）发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、血血型、交交叉试验验结果、血血瓶号、采采血日期期、血液液质量。（3）发血血后，受受血者血血液标本本保留224小时时，以备备必要时时查对。5、检验科科查对制制度（1）采取取标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。（2

43、）收集集标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。（3）检验验时，查查对检验验项目、化化验单与与标本是是否相符符。（4）检验验后，复复核结果果。（5）发报报告，查查对病区区、科别别、病房房。6、放射科科查对制制度（1）检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。（2）治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。（3）发报报告时，查查对检查查项目诊诊断、姓姓名、病病区、科科别、病病房。7、供应室室查对制制度（1）准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。（2）发器器械包时时

44、，查对对名称、消消毒日期期。（3）收器器械包时时，查对对数量、质质量、清清洁处理理情况。8、特检科科室（心心电图、超超声波）查查对制度度（1）检查查时，查查对病区区、科别别、病房房、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、检检查目的的。（2）诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。（3）发报报告时，复复核病区区、科别别、病房房、住院院号、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查项目目、结果果。八、会诊制制度1、会诊是是解决医医疗疑难难问题的的重要措措施，也也是培养养下级医医护人员员的重要要手段。既既要防止止应会诊诊而不积积极组织织会诊，又又要防止止为了迎迎合病员员或推御御责任而而进行

45、的的会诊。2、凡遇疑疑难病例例，应及及时申请请会诊。3、科间会会诊：申申请科室室经治医医生须提提供简要要病史、体体检、必必要的辅辅助检查查、初步步诊断、会会诊目的的与要求求，并将将上述情情况填写写在会诊诊单上，上上级医生生签字后后，由护护士送往往会诊科科室。被被邀请科科室按申申请科的的要求，派派主治医医师或指指定医师师根据病病情在448小时时内完成成会诊。会会诊时经经治医师师应陪同同进行，会会诊医师师应认真真会诊，并并将检查查结果、诊诊断及处处理意见见记录于于会诊单单上。如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，应请请上级医医师协助助会诊，尽尽快作出出诊疗并并提出具具体意见见，供申申请科室室参考。

46、申申请专科科会诊的的轻病员员，可到到会诊科科室进行行专科检检查。申申请科室室要在会会诊登记记本上进进行登记记并将会会诊意见见记录在在病程录录中。4、急诊会会诊：对对本科难难以处理理急需其其他科室室协助诊诊治的急急、危、重重症的病病人，由由经治医医师提出出紧急会会诊申请请，并在在申请单单上注明明“急”字字。在特特殊情况况下，可可电话邀邀请。会会诊医师师应在110分钟钟内到达达申请科科室进行行会诊。会会诊时，申申请医师师必须在在场，配配合会诊诊抢救工工作。对对多发伤伤或复合合伤患者者，首诊诊医生原原则上都都要请相相应科室室会诊，会会诊后，按按危、急急、重症症的秩序序分别处处理，做做到处置置得当、抢

47、抢救及时时、紧张张有序。5、院外会会诊：本本院不能能解决的的危重、疑疑难病例例，由科科主任提提出申请请，患者者或家属属要求院院外会诊诊的，由由患者或或家属提提出书面面申请，经经医务科科或院领领导批准准后，与与有关单单位联系系，确定定会诊人人员和时时间。会会诊由申申请科主主任主持持。院外外会诊亦亦可采取取电话会会诊、远远程会诊诊或书面面会诊的的形式。6、外出会会诊：外外院邀请请本院会会诊者，应应由申请请医院医医务科批批准，根根据申请请会诊医医院的要要求，医医务科派派出学有有专长、临临床经验验丰富的的人员前前往会诊诊，会诊诊时要耐耐心听取取病情汇汇报，认认真细致致地检查查病人，科科学地、实实事求是

48、是地提出出诊疗意意见。九、医师外外出会诊诊管理规规定为规范我院院医师外外出会诊诊行为，提提高医疗疗水平，保保证医疗疗质量和和医疗安安全，方方便群众众就医，保保护患者者、医师师的合法法权益，根根据卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定制制定本规规定。1、请外院院医师会会诊或我我院医师师外出会会诊需报报请医务务科批准准。2、在诊疗疗过程中中，根据据患者的的病情需需要或者者患者要要求等原原因，需需要邀请请其他医医疗机构构的医师师会诊时时，经治治科室应应当向患患者说明明情况，征征得患者者同意后后，以书书面形式式报医务务科审批批，当患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应征得其其近亲属属或者监监护

49、人同同意。3、我院拟拟邀请其其他医疗疗机构的的医师会会诊，需需向会诊诊医疗机机构发出出书面会会诊邀请请函。内内容应当当包括拟拟会诊患患者病历历摘要、拟拟邀请医医师及邀邀请医师师的专业业及技术术职务任任职资格格、会诊诊的目的的、理由由、时间间和费用用等情况况，并加加盖医务务科章。用用电话或或者电子子邮件等等方式提提出会诊诊邀请的的，应当当及时补补办书面面手续。4、我院医医师被邀邀外出会会诊的，在在不影响响正常业业务工作作和医疗疗安全的的前提下下，医务务科应当当及时安安排医师师外出会会诊。会会诊影响响本单位位正常业业务工作作但存在在特殊需需要的情情况下，应应当经院院长批准准。5、有下列列情形之之一

50、的，我我院不派派医师外外出会诊诊：（1）会诊诊邀请超超出我院院诊疗科科目或者者不具备备相应资资质的。（2）会诊诊邀请超超出被邀邀请医师师执业范范围的。（3）邀请请医疗机机构不具具备相应应医疗救救治条件件的。（4）省级级卫生行行政部门门规定的的其他情情形。6、医师接接受会诊诊任务后后，应当当详细了了解患者者的病情情，亲自自诊查患患者，完完成相应应的会诊诊工作，并并按照规规定书写写医疗文文书。7、医师在在会诊过过程中应应当严格格执行有有关的卫卫生管理理法律、法法规、规规章和诊诊疗规范范、常规规。8、医师在在会诊过过程中发发现难以以胜任会会诊工作作，应当当及时、如如实告知知邀请医医疗机构构，并终终止

51、会诊诊。医师师在会诊诊过程中中发现邀邀请医疗疗机构的的技术力力量、设设备、设设施条件件不适宜宜收治该该患者，或或者难以以保障会会诊质量量和安全全的，应应当建议议将该患患者转往往其他具具备收治治条件的的医疗机机构诊治治。9、会诊情情况应在在患者病病历中体体现。10、会诊诊结束后后，医师师应当在在返回本本单位22个工作作日内将将外出会会诊的有有关情况况报告所所在科室室负责人人和医务务科。11、会诊诊费用按按标准支支付或收收取。12、医师师在外出出会诊时时不得违违反规定定接受邀邀请医疗疗机构报报酬，不不得收受受或者索索要患者者及其家家属的钱钱物，不不得牟取取其他不不正当利利益。13、医务务科建立立医

52、师外外出会诊诊及请外外院医师师会诊管管理档案案。14、医务务科应定定期对各各科室执执行本规规定情况况进行检检查，对对不执行行本规定定的以医医院有关关规定处处罚。对对引发医医疗纠纷纷者责任任人应承承担相应应责任。15、医师师受卫生生行政部部门调遣遣到其他他医疗机机构开展展诊疗活活动的，不不适用本本规定。十、值班交交接班制制度1、各医疗疗科室提提供244小时医医疗服务务、具有有执业资资格的医医生经科科主任同同意方可可独立值值班。2、值班医医师应提提前155分钟到到岗，接接受各级级医师交交班的医医疗工作作。危重重病员，应应于床前前交接。3、医师下下班前，应应将危重重病员情情况和处处理事项项记录于于交

53、班簿簿，值班班医师亦亦应将值值班期间间的病情情变化处处理情况况记于病病程记录录，并同同时重点点扼要记记入交班班簿。交交接班内内容：危危重病人人、新病病人、手手术病人人及特殊殊病人。4、值班期期间急诊诊入院病病人，原原则上要要及时完完成病历历书写，如如需急救救处理或或急诊手手术来不不及书写写病历时时，应完完成首次次病程记记录，然然后根据据时间情情况补写写病历。5、值班医医师在班班期间，必必须尽职职尽责，负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员的临临时处理理，遇有有疑难问问题时应应请上级级医师处处理。6、值班医医师必须须坚守岗岗位，不不得擅离离职守，不不得随便便找人顶顶替，确确有特殊殊情况时时经科主

54、主任批准准并交待待工作后后方可调调换。7、值班医医师若有有事需暂暂时离开开，须向向值班护护士说明明去向，当当护理人人员呼叫叫时立即即前往诊诊视。8、值班医医师一般般不脱离离日常工工作，如如因抢救救病员或或其他特特殊原因因未得到到休息时时，过后后酌情予予以适当当补休。9、每日晨晨，值班班医师将将病员病病情及处处理情况况向主治治医师或或主任医医师报告告，并向向经治医医师交清清危重病病员情况况及尚待待处理的的工作。10、值班班医师每每晚222时左右右巡视病病房，包包括对陪陪伴人员员、病房房卫生及及安全等等全面检检查一次次。11、值班班医师负负责值班班室的清清洁。12、接班班医生没没有到岗岗，值班班医

55、生不不能离开开岗位。十一、危重重病人管管理制度度为强化急危危重症病病人的管管理，提提高对急急危重症症病人抢抢救的成成功率，提提高医疗疗质量，保保障医疗疗安全，制制订本制制度：（一）各临临床科室室要强化化对急危危重症病病人管理理的责任任意识，提提高积极极主动为为急危重重症病人人服务的的自觉性性，对需需急诊抢抢救的患患者不因因费用问问题延误误抢救。（二）医院院各科室室要认真真执行落落实首诊诊负责制制度、三三级医师师查房制制度、疑疑难病例例讨论制制度、会会诊制度度等核心心制度，完完善急危危重症的的救治预预案，规规范收治治管理，及及时、规规范救治治急危重重症病人人，提高高救治能能力。危危重病人人救治病

56、病历中要要体现主主治或主主治医生生意见，并并及时组组织危重重病人讨讨论，告告知病危危并获得得患方签签字。（三）危重重病人抢抢救时由由现场最最高年资资主治医医师主持持并及时时上报科科主任。（四）危重重患者执执行零交交班制度度，进行行全程管管理。特特殊危重重病人及及时通过过电话报报告医务务科或报报告总值值班。（五）医疗疗质量管管理部门门及总值值班要定定期和不不定期深深入病房房检查、巡巡视全院院高危病病人，指指导临床床各科的的高危病病人管理理，发现现安全隐隐患及时时整改，确确保管理理制度全全面贯彻彻落实。十二、病历历书写制制度（一）病历历书写义义务在本院执业业的各级级、各类类临床医医生在诊诊疗活动动

57、中均有有书写病病历的义义务，本本制度所所指病历历包括住住院病历历，入院院记录，急急诊抢救救病历，留留观病历历，门诊诊病历等等。（二）病历历书写基基本要求求1、病历书书写应当当客观、真真实、准准确、及及时、完完整、规规范。2、病历书书写应当当使用蓝蓝黑墨水水，需复复写的病病历资料料可以使使用黑色色油水的的圆珠笔笔。计算算机打印印的病历历应当符符合病历历保存的的要求。3、病历书书写应当当使用中中文，通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。4、病历书书写应规规范使用用医学术术语，文文字工整整，字迹迹清晰，表表述准确确，语句句通顺，标标点正确确。5、病

58、历书书写过程程中出现现错字时时，应当当用双线线划在错错字上，保保留原记记录清楚楚、可辨辨，并注注明修改改时间，修修改人签签名。不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩盖或去去除原来来的字迹迹。6、上级医医务人员员有审查查修改下下级医务务人员书书写的病病历的责责任。7、病历应应该由在在本院注注册的执执业医师师按照规规定的内内容书写写，并由由相应医医务人员员签名。经经医务科科同意实实习医务务人员、试试用期医医务人员员可书写写病历，但但应当经经过本医医疗机构构注册的的医务人人员审阅阅、修改改并签名名。进修修医务人人员由我我院医务务科根据据其胜任任本专业业工作实实际情况况认定后后书写病病历。8、病历书书写

59、一律律使用阿阿拉伯数数字书写写日期和和时间，采采用244小时制制记录。9、对需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动，应应当由患患者本人人签署知知情同意意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因病病无法签签字时，应应当由其其授权的的人员签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或被授权权人无法法及时签签字的情情况下，可可由院长长或者院院长授权权的负责责人签字字。因实施保护护性医疗疗措施不不宜向患患者说明明情况的的，应当当将有关关情况告告知患者者近亲属属，由患患者近亲亲属签署署知情同同意书，并并及时记记录在病病程录中中说明。患患者无近近亲属的的

60、或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。（三）电子子打印病病历内容容及要求求1、打印病病历是指指应用字字处理软软件编辑辑生成并并打印的的病历（如Woord文文档、WWPS文文档等）。打印印病历应应当按照照本规定定的内容容录入并并及时打打印，由由相应医医务人员员手写签签名。2、打印病病历统一一纸张为为A4纸纸、字体体、字号号及排版版格式由由医务科科统一设设定。打打印字迹迹应清楚楚易认，符符合病历历保存期期限和复复印的要要求。3、打印病病历编辑辑过程中中应当按按照权限限要求进进行修改改，已完完成录入入打印并并签名的的病历不不得修改改。十三、病历