喉罩的临床应用

1、喉罩的临床应用吉林大学第一医院麻醉科 董愫喉罩（LMA）是由一个可充气的树叶形的硅树脂罩和橡胶连接管组成的气道用具。它可经口 盲插或明视经口插入咽喉部，此时给喉罩气囊部位充气，膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门，围绕喉头而形成一个低压的密封罩，喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连，可自主呼吸或正压通气。喉罩较之面罩是一种更安全的通气道 , 是一种真正的声门上气道管理技术。经过培训的麻醉医师普遍认为插喉罩比气管内插管技术更容易掌握，它可以在平卧和侧卧的状态下成功置入。当气管插管失败时，喉罩可以作为一种后备气道用具。Archie Brain 医师在 19811988 年喉罩供市场销售。至目前，不论英

2、国或德国等许多欧洲国家大约 90%以上的医院采用了 LMA，并作为一种新的麻醉方法正在各国普及应用。喉罩与气管内插管法和面罩法并列为第三种全身麻醉法。在急救复苏LMA，已将 LMA 作为成人气道维持和基本生命支持的一种替代器具。一、喉罩置入的适应症和优缺点喉罩置入的适应症:需要气道保护而又不能行气管内插管的病人。需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期，而插管又有困难时。仅供受训过的麻醉医师使用，用前须经 患者同意。面部或颈椎病的患者特别有用。门诊手术的全麻病人。紧急气道救援。困难插管。不稳定颈椎病人的全麻。当气管插管有困难、有风险或不成功时，可以用作急救通道和光纤管道。可用清醒或熟睡病人的支气管

3、镜检,危重病人的 MRI 检查、CT检查和介入治疗的呼吸道管理。喉罩置入的禁忌症：未禁食的病人。病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽 病变;张口度难于通过喉罩者。喉罩的优点：使用方便、迅速、气道维持更容易。无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置 LMALMA 取代了面罩的作用。建立气道以便自主通气和控制通气。LMA 的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。避免气管内粘膜损伤。在浅麻醉状态下也能耐受，耐受 LMA 比气管内导管所需的麻醉药量也减少。麻醉诱导和恢复期血液动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低。喉罩的缺点：密封效果

4、不好，胃胀气发生率高，IPPV 时会导致胃胀气。LMA 比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不能完全防止误吸。标准的喉罩不宜进行过强的正压通气。口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物。二、临床应用喉罩的类型临床应用的喉罩类型有 5 种类型，根据发展水平分为第一代、第二代和第三代喉罩，根据功能可分为以下五种类型:LMA-Classic：经典型喉罩：该型喉罩是第一代产品，是经典的和标准的喉罩。LMA-Flexible：可曲型喉罩：同属第一代产品，喉罩的导管部分是由锣纹钢丝组成，可 以扭曲，不影响通气。LMA-Unique：加强型喉罩：属于第二代产品，喉罩导管中部经过加强，可防止牙齿咬扁。L

5、MA-Fastrach：可插管型喉罩：系第二代喉罩，通过喉罩管道内可引导气管内插管，成 功率较高。LMA-ProSeal/ Supreme：胃管引流型喉罩：系第三代喉罩，喉罩有双管，一个管可通气，另一个管可插入胃管引流。可防止返流误吸。三、喉罩置入规程各种喉罩插管应用的共同步骤：选择喉罩型号、检查喉罩完好情况、喉罩抽气塑形、上润 滑剂、麻醉诱导、经口盲插、喉罩注气、术毕拔喉罩。操作置入技术有三种方法，第一种 可按经典喉罩插管法。第二种借助金属辅助柄。第三种借助食道探条。第三种方法喉罩到 位率较高。四、喉罩通气的管理（一）喉罩位置正确的判断喉罩通气的满意程度通常可用胸部起伏良好、肺顺应性正常以及

6、听诊来评估。但是，这些评估方法不能准确验证 LMA 位置的失当，以下几种临床征象则有助于 LMA 位置的准确确定。1插入 LMA 中遇到阻力：LMA 应是顺利置放到位。如果通气罩前端刚到舌根后即遇阻力， 则可能是通气罩前部出现了折叠或遇到了肿块及不规则的咽后组织，如扁桃体肥大。当通气罩的前端紧贴食管上端括约肌时，通常可感到阻力，如果未感到阻力，则可能是 LMA 前 端在后反折。在 LMA 前端将到达食管上端括约肌前通过杓状软骨后时，可有“咔哒”样感觉。如果没有正确握持 LMA，则不能感受到此现象，如握持通气导管中部时。2颈部隆起：当LMA 的通气罩充气时，甲状腺和环状软骨上方的组织可稍隆起，因

7、为通气罩推动甲状腺、杓状软骨和环状软骨向前移动。当充气时未扯到颈部隆起时，可能是由于LMA 骨处遍平时，LMA的前端可能已进入喉部或者仅插到了杓状软骨之后（不完全性插入，颈前组织隆LMA 当困难的。通气导管后面的黑线应位于中间位，并朝向头端，如果没有，通气罩的栅栏口有可能发生了扭曲。胸部起伏和听诊：如果LMA 位置正确，加压通气时呼吸道通畅且无漏气感，胸部可听到清晰的肺泡呼吸音，喉结两侧为清晰的管状呼吸音，无异常气流声。自主呼吸时，贮气囊有正常的膨缩，胸腹部无反常呼吸运动。如果 LMA 阻塞呼吸道，人工通气可发生困难。将听诊器放置在颈前、后区听诊呼吸音对于发现 LMA 意外性进入喉部极为有用。

8、当 LMA 前端导致声门部分梗阻时，可听到喘鸣音。在这种情况下，加深麻醉不能使喘鸣音消失。颈部LMAPETCO2PETCO2 对于评估LMAPETCO2波形有助于发现呼吸道的部分梗阻。麻醉减浅和肌张力恢复亦可造成 PETCO2 波形改变，因为其可造成声门的部分关闭。喉罩外口处行呼吸力学连续气道监测（ CAM）测定通气压力、容量、流率、顺应性和阻力等指标，且以顺应性环（pressure volume,PV 环）和/或阻力环（flow-volume,FV 环）为主的多项通气功能指标, 观察喉罩通气的漏气。 5食管探测装置：有人提出在插入LMA 后用食管探测装置评估呼吸道的通畅性，但是这种LMALM

9、A开口时，自膨性球囊仍可再膨起。相反，在 LMA 位置正确，但声门关闭时（如麻醉深度不满意，自膨性球囊则不能再膨起。张口观察：当 LMA 位置正确时，LMA 近端的上缘应位于舌根和扁桃体以下，从而在 LMA插入后，张开病人口腔观察不应该能够看到通气罩部分。如果在口咽部看到了通气罩，则LMA LMA ，用纤支镜可看到：头部左右摆动均不会影响喉罩的正常通气。作者曾经用纤支镜检查喉罩插管 3043 例喉裂变小，有 1 例发现食道口位于喉罩内，经调整喉罩位置和置入胃管引流避免了胃肠胀气。（二）LMA在麻醉深度不满意、呼吸道反射活跃以及咽喉部解剖学改变的情况下，将 LMA 的远端部分正确插入下咽部均会发

10、生困难。（1）会厌向后翻转（会厌下番：在插入 LMA 的操作中，通气罩的前端可以压迫会厌向下移位。在麻醉病人，会厌尖部至咽腔的前后间距小于 5 cm，从而当 LMA 在插入时出现通气罩前部向上弯曲（弯向通气罩的栅栏）时，会厌更可能被压向下方。当通气罩内残留有部分气体或充满气体时，此种误置的发生率增加。在病人使用肌肉松驰药时，会厌趋于向后移动。后仰头部可防止此种现象，LMA（2）通气罩移位至喉内：通气罩的前端可进入喉内或与杓状软骨相接触。当通气罩的前端向通气罩内的栅栏方向弯 曲时，通气罩的前端易对向喉部而受阻于杓状软骨或声门。在插入操作中，如果未用力将 通气罩的前端粘在硬腭和咽后壁上，也易发生此

11、类位置不当。LMA如果 LMA 的插入深度不足，LMA咽喉腔，导管口腔外露过长。通过LMA 插入 FOB 可见声门和下咽部（食管入口。通气罩的前端可以压在杓状软骨之上，导致杓会厌襞向内移位。通气罩的前端亦可进入喉部。手控通气时可听到口腔内气流声，腔廓无起浮。据报道，尽管通气罩仅插至口咽部，但通气效果仍可相当满意。LMALMA 中将 LMA 固定与通气环路连接，使通气罩不能以正常方式向外移出，易使其嵌楔于食管上端括约肌中。LMA通气罩可在通气管长轴四周发生扭转，如果在插入操作中 LMA 发生旋转或在插入后未正确固定的情况下，更易发生此种问题。LMA如果插入操作中用力过度或未向上用力将 LMA 压

12、向硬腭，通气罩可发生自身折叠，有时通气罩的折叠程度可达 180空；通气罩未被良好润滑；重复使用后通气罩老化。喉罩注气过多：注气过多会使气罩变硬，密封效果减弱。另外可能增加咽喉部压力，使喉头声门狭窄，气 道压增高。麻醉太浅：气道应激反应增加，呼吸道阻力增高。 (三) LMA虽然在浅麻醉下病人即能满意耐受 LMA激的反应。应用中如果发生喉痉挛、呛咳或屏气，应进行人工通气和加深麻醉，不必拔除LMA。麻醉期间，需经常检查呼吸道通畅的程度和 LMAPETCO2 和SpO2LMAPETCO2满意，通气压应尽可能低。通常要求最大通气压低于1.72.5kPa（1725cmH2OLMA 时，最大通气压可至 2.9kPa（30cmH2O，压迫甲状腺软骨可防止高通气压时的漏气。（四）LMALMA深麻醉状态下拔除 LMA 后，气道松驰可导致梗阻，返流存