医疗十五项核心制度汇编

1、PAGE PAGE 48医疗十五项核心制度目录 首诊负责责制度2 三级医师师查房制制度33 会诊制度度5 疑难病例例讨论制制度77 危重患者者抢救制制度88 死亡病例例讨论制制度99 术前讨论论制度100 查对制度度11 值班与交交接班制制度114手术分级管管理制度度155新技术准入入制度117病历书写基基本规范范管理制制度19临床用血审审核制度度322分级护理制制度33医患沟通制制度36首诊负责制制度一.首诊负负责是指指第一位位接诊医医师(首首诊医师师)对所所接诊病病人特别别是对急急、危重重病人的的检查、诊诊断、治治疗、转转科和转转院等工工作负责责到底。二.首诊医医师除按按要求进进行病史史、

2、体格格检查、化化验的详详细记录录外，对对诊断已已明确的的病员应应积极治治疗或收收住院治治疗；对对诊断尚尚未明确确的病员员应边对对症治疗疗，边及及时请上上级医师师会诊或或邀请有有关科室室医师会会诊，诊诊断明确确后即转转有关科科治疗。三.诊断明明确须住住院治疗疗的急、危危、重病病员，必必须及时时收入院院，如因因本院条条件所限限，确需需转院者者，按转转院制度度执行。四.如遇危危重病员员需抢救救时，首首诊医师师首先抢抢救并及及时通知知上级医医师、科科主任(急诊科科主任)主持抢抢救工作作，不得得以任何何理由拖拖延和拒拒绝抢救救。五.对已接接诊的病病员，需需要会诊诊及转诊诊的，首首诊医师师应写好好病历、检

3、检查后再再转到有有关科室室会诊及及治疗。 三级医师查查房制度度一.科主任任、主任任医师(含副主主任医师)每周查查房12次。重重点解决决疑难病病例；审审查新入入院、重重危病人人的诊断断、治疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查及及治疗；决定邀邀请院外外会诊；抽查病病历和其其他医疗疗文件书书写质量量；结合合临床病病例考核核住院医医师、实实习医师对对“三基”掌握情情况；分分析病例例，讲解解有关重重点疾病病的新进进展；听听取医师师、护士士对医疗疗、护理理的意见见。二.主治医医师每日日查房11次。对对所管病病人进行行系统查查房，特特别对新新入院、手手术前后后、危重重、诊断断未明确确、治疗疗效果不不佳的病

4、病人进行行重点检检查；听听取指导导住院医医师及其其他主治治医师对对诊断、治治疗的分分析及计计划；检检查医嘱嘱执行情情况；决决定一般般手术和和必要的的检查及及治疗；决定院院内会诊诊；有计计划地检检查住院院医师病病历书写写质量及及医嘱，纠纠正其中中的错误误和不准准确的记记录；决决定病人人出院和和转科。三.住院医医师每日日查房至至少2次次。巡视视危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后病病人；主主动向上上级医师师汇报经经治病人人的病情情、诊断断、治疗疗等；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步的检检查和治治疗意见见；检查查当日医医嘱执行行情况；开写次次晨特别别检查医医嘱和给给予的临

5、临时医嘱嘱；随时时观察病病情变化化并及时时处理，随随时记录录，必要要时请上上级医师师检查病病人；了了解病人人饮食情情况，征征求病人人对医疗疗、护理理、生活活等方面面的意见见。四.科主任任(主任任医师)、责任任主治医医师查房房一般在在上午进进行。科科主任(主任医师)查房时时，主治治医师、住住院医师师、实习习医师、进进修医师师和护士士长参加加；责任任主治医医师查房房时，住住院医师师、实习习医师、进进修医师师参加。五.对于危危重病人人，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时可可请主治治医师、科科主任、主主任医师临临时检查查病人。六.上级医医师查房房时，下下级医师师要做好好准备工工

6、作，如如病历、影影像学检检查片，各各项检查查报告及及所需用用的检查查器材。经经治的住住院医师师要报告告简要病病历、当当前病情情并提出出需要解解决的问问题。主主任或主主治医师师可根据据情况做做必要的的检查和和病情分分析，并并做出明明确的指指示。上上级医师师的分析析和处理理意见，应应及时记记录在病病程记录录中，并并请上级级医师签签名。 会诊制度 一、会诊的的类别：会诊诊分为普普通会诊诊、急会会诊。普通会诊：病情稳稳定，需需协助制制订诊疗疗方案的的病例；急 会 诊诊：病情情严重，需需立即制制订诊疗疗措施的的病例；二、会诊的的期限：普通会诊：接到会会诊单后后的88小时之之内完成成；急 会 诊诊：接到到

7、电话或或会诊单单后100分钟内内到达邀邀请会诊诊的科室室；三：会诊的的申请：会诊单由邀邀请会诊诊科室填填写，应应包含病病例情况况、会诊诊目的、邀邀请时间间、会诊诊类别以以及责任任主治医医师签名名等。急会诊诊可由值值班医师根根据情况况先行电电话通知知被邀会会诊科室室，并同同时上报报本科室室二级医医师。四、会诊的的实施：会诊由申请请会诊科科室准备备相关诊诊疗资料料，由主主管医师陪陪同并介介绍情况况。会诊诊医师应应重新询询问病史史、核查查主要体体征、复复习病历历资料、认认真填写写会诊意意见，（包包括临床床情况、诊诊断意见见、处理理措施及及相关诊诊疗建议议等内容容）。会会诊意见见的执行行情况应应由主管

8、管医师在在病程记记录中如如实反映映。五、会诊的的资格：承担会诊任任务的医医师原则则上必须须具备主主治医师师或以上上职称。紧紧急会诊诊可由值值班医师先先行现场场处理，同同时上报报本科室室二线值值班医师，后后续处理理由二线线医师负负责指导导执行。大大型会诊诊应由科科主任或或科主任任指定的的具有相相当专业业技术水水平的副副主任医师或或以上人人员出席席。 六六、大型型会诊：院内大型会会诊（含含院外会会诊、病病例讨论论、死亡亡讨论）由科主任提出,确定会诊时间、地点和需要参加的科室(或会诊医师),送达相关科室，呈报医务处，必要时医务处参加会诊，协调相关事宜。1、申请科科室必须须提出本本次活动动的主要要目的

9、和和要解决决的问题题；2、申请科科室必须须做好充充分的理理论准备备和资料料准备（如如X光片片、心电电图、CCT片等等）；3、发言的的顺序应应严格遵遵守：由由低职称称到高职职称，由由科内到到科外，由由非专业业到本专专业的顺顺序；4、会诊所所形成的的最后意意见的解解释权在在申请科科科主任任，其他他人员不不得对患患者、家家属及社社会发表表与会诊诊意见相相左的言言论；5、会诊意意见的取取舍权在在申请科科科主任任；6、会诊意意见由科科主任指指定医生生如实记记录和整整理，记记入相关关医疗文文件中。七、邀请请院外会会诊：邀请外院医医师会诊诊应填写写院外会会诊邀请请函，由由科主任任签名后后送达医医务科，由由医

10、务处处统一负负责联系系。病人人家属要要求自请请院外会会诊的，必必须征得得科主任任同意，原原则上由由医务处处负责联联络安排排。医院院只负责责业务接接待。如如未经医医务处同同意的外外院会诊诊，其会会诊意见见不得执执行。八、外出会会诊：我院医师外外出会诊诊应事先先报告医医务处，由由对方医医院医务务处出具具邀请会会诊单，我我院医务务处开具具外出会会诊单后后方可执执行。未未履行上上述手续续的外出出会诊行行为其诊诊疗结果果自行负负责。如如发生医医疗纠纷纷，医院院将按照照相应的的法律法法规处理理。疑难病例讨讨论制度度一、凡遇疑疑难病例例、入院院1周内内未明确确诊断、治治疗效果果不佳、病病情严重重等均应应组织

11、会会诊讨论论。二、会诊由由科主任任或主任任医师（副副主任医师）主主持，召召集有关关人员参参加，认认真进行行讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。三、主管医医师须事事先做好好准备，将将有关材材料整理理完善，写写出病历历摘要，做做好发言言准备。四、主管医医师应作作好书面面记录，并并将讨论论结果记记录于疑疑难病例例讨论记记录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病病情报告告及讨论论目的、参参加人员员发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。 危重患者抢抢救制度度一.危重病病人抢救救工作由由主治医医师、科科主任和和护士长长组织，并并

12、电话或或书面向向医务科科报告。必必要时院院领导参参加指挥挥。所有有参加抢抢救人员员要服从从领导，听听从指挥挥，严肃肃认真，分分工协作作，积极极抢救病病人。二.抢救工工作中遇遇到诊断断、治疗疗、技术术操作等等问题时时，应及及时请示示和邀请请有关科科室会诊诊予以解解决。三.医生护护士要密密切合作作，口头头医嘱护护士应复复述一遍遍，核对对无误后后方可执执行。四.做好抢抢救记录录，要求求准确、清清晰、扼扼要、完完整，并并准确记记录执行行时间。五.病情突突变的危危重病人人，应及及时通知知医务科科或总值值班，填填写病情情危重通通知单一一式三份份，分别别交病人人家属、医医务处和和贴在病病历上。死亡病例讨讨论

13、制度度 一、死亡病病例，一一般情况况下应在在1周内内组织讨讨论；特特殊病例例（存在在医疗纠纠纷的病病例）应应在244小时内内进行讨讨论；尸尸检病例例，待病病理报告告发出后后1周内内进行讨讨论。 二、死亡病病例讨论论，由科科主任主主持，本本科医护护人员和和相关人人员参加加，必要要时请医医务处派派人参加加。 三、死亡病病例讨论论由主管管医师汇汇报病情情、诊治治及抢救救经过、死死亡原因因初步分分析及死死亡初步步诊断等等。死亡亡讨论内内容包括括诊断、治治疗经过过、死亡亡原因、死死亡诊断断以及经经验教训训。 四、讨论记记录应详详细记录录在死亡亡讨论专专用记录录本中，包包括讨论论日期、主主持人及及参加人人

14、员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见等，并并将形成成一致的的结论性性意见摘摘要记入入病历中中。 术前讨论制制度一、择期中中等以上上手术、 重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。二、 术前讨讨论会由由科主任任主持，科科内所有有医师参参加，手手术医师师、护士士长和责责任护士士必须参参加。三三、 讨讨论内容容包括：诊断及及其依据据；手术术适应证证；手术术方式、要要点及注注意事项项；手术术可能发发生的危危险、意意外、并并发症及及其预防防措施；是否履履行了手手术同意意书签字字手续（需需本院主主管医师负负责谈话话签字）；麻醉方方式的选选择，手手术室的的配合

15、要要求；术术后注意意事项，患患者思想想情况与与要求等等；检查查术前各各项准备备工作的的完成情情况。讨讨论情况况记入病病历。四四、 对对于疑难难、复杂杂、重大大手术，病病情复杂杂需相关关科室配配合者，应应提前22-3天天邀请麻麻醉科及及有关科科室人员员会诊，并并做好充充分的术术前准备备。 查对制度在诊疗活动动中，严严格执行行“查对制制度”， 至至少同时时使用姓姓名、年年龄两项项等项目目核对患患者身份份，确保保对正确确的患者者实施正正确的操操作。一、临床科科室 11、开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。 2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前

16、、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。二、手术室1、实施“三三步安全全核查”：第一步：麻麻醉实施施前：三三方按手手术安全全核查表表依次次核对患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄、病案案号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、

17、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。第二步：手手术开始始前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护理理人员执执行并向向手术医医师和麻麻醉医师师报告。第三步：患患者离开开手术室室前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、实实际手术术方式，术术中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去

18、向等等内容。2、准备切切开皮肤肤前，手手术医师师、麻醉醉师、巡巡回护士士共同遵遵照“手手术风险险评估”制制度规定定的流程程，实施施再次核核对患者者身份、手手术部位位、手术术名称、麻麻醉分级级等内容容，并正正确记录录。三、药药房 11、配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配配伍禁忌忌。 22、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血血库 11、血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要双双查双签签，一一人工

19、作作时要重重做一次次。 22、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶（袋袋）号、采采血日期期、血液液种类和和剂量、血血液质量量。五、检检验科 1、采采取标本本时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。 22、收集集标本时时，查对对科别、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。 33、检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科 1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数

20、量和质量。 3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、 发报告时，查对单位。七、影像科 1、 检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、 检查时，查对科别、病区、姓名、部位、目的、登记号。 3、 发报告时，查对科别、病房。值班与交接接班制度度一、病区值值班需有有一、二二线和三三线值班班人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师，二二线值班班人员为为主治医医师、低低年资副副主任医师，三三线值班班人员为为科主任任、主任任医师或或高年资资副主任任医师。二、病区均均实行4小时时值班制制。值班班医师应应按时接接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，

21、接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。三、对于急急、危、重重病患者者，必须须做好床床前交接接班。值值班医师应应将急、危危、重患患者的病病情和所所有应处处理事项项，向接接班医师师交待清清楚，双双方进行行责任交交接班签签字，并并注明日日期和时时间。四、值班医医师负责责病区各各项临时时性医疗疗工作和和患者临临时情况况的处理理，并作作好急、危危、重患患者病情情观察及及医疗措措施的记记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师，二二线值班班医师应应及时指指导处理理。二线线值班医师不不能解决决的困难难，应请请三线值值班医师指指导处理理。遇有有需经治治医师协协同处

22、理理的特殊殊问题时时，经治治医师必必须积极极配合。遇遇有需要要行政领领导解决决的问题题时，应应及时报报告医院院总值班班或医务务处。五、一线值值班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开工作作岗位，遇遇到需要要处理的的情况时时应立即即前往诊诊治。如如有急诊诊抢救、会会诊等需需要离开开病区时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方法。六、每日晨晨会，值值班医师应应将重点点患者情情况向病病区医护护人员报报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题。手术分级管管理制度度为了确保手手术及有有创操作作安全和和质量，加加强各科科室和各各级医师师的手术术及有创创操作管管理，

23、根根据医医疗机构构管理条条例和和中华华人民共共和国执执业医师师法，参参照有关关资料，制制定本规规范。 一、手手术及有有创操作作分级 手手术及有有创操作作指各种种开放性性手术、腔腔镜手术术及介入入治疗（以以下统称称手术）。依依据其技技术难度度、复杂杂性和风风险度，将将手术分分为四级级： 1.四级手手术：技技术难度度大、手手术过程程复杂、风风险度大大的各种种手术。 22.三级级手术：技术难难度较大大、手术术过程较较复杂、风风险度较较大的各各种手。3.二级手手术：技技术难度度一般、手手术过程程不复杂杂、风险险度中等等的各种种手术。 4.一级手手术：技技术难度度较低、手手术过程程简单、风风险度较较小的

24、各各种手术术。 二二、手术术医师分分级 依据据其卫生生技术资资格、受受聘技术术职务及及从事相相应技术术岗位工工作的年年限等，规规定手术术医师的的分级。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格。 11.住院院医师 （1）、低低年资住住院医师师：从事事住院医医师岗位位工作33年以内内，或获获得硕士士学位、曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年年以内者者。 （22）、高高年资历历住院医医师：从从事住院院医师岗岗位工作作3年以以上，或或获得硕硕士学位位、取得得执业医医师资格格、并曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年年以上者者。 2.主治医医师 （11）、低低年资主主治医师师：从事事主治医医师岗位位工

25、作33年以内内，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以内者。 （2）、高高年资主主治医师师：从事事主治医医师岗位位工作33年以上上，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以上者。 33.副主主任医师师： （11）、低低年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以内，或或有博士士后学历历、从事事副主任任医师岗岗位工作作2年以以上者。 （22）、高高年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以上者者。 4.主任医医师:受受聘主任任医师岗岗位工作作者。 三、各各级医师师手术权权限 1.低年资资住院医医师：在在上级医医师指导导下

26、，可可主持一一级手术术。 2.高年资资住院医医师：在在熟练掌掌握一级级手术的的基础上上，在上上级医师师临场指指导下可可逐步开开展二级级手术。 33.低年年资主治治医师：可主持持二级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展三三级手术术。 4.高年资资主治医医师：可可主持三三级手术术。 5.低年资资副主任任医师：可主持持三级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。 6.高年资资副主任任医师：可主持持四级手手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。 77.主任任医师：可主持持四级手手术以及及一般新新技术、新新

27、项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。 8.对对资格准准入手术术，除必必须符合合上述规规定外，手手术主持持人还必必须是已已获得相相应专项项手术的的准入资资格者。 9.任任何级别别手术医医师的手手术权限限均不可可超出我我院的手手术权限限。 新技术准入入制度严格实行临临床应用用的第三三类医疗疗技术目目录以以外的、在在我省、我我院首次次开展的的、有创创的新技技术、新新项目申申请备案案制度。医医院开展展新技术术、新项项目必须须符合国国家法律律、法规规和卫生生行政部部门的有有关规定定。一、医疗技技术分类类1.第一类类医疗技技术是指指安全性性、有效效性确切切，医疗疗机构通通过常规规管

28、理在在临床应应用中能能确保其其安全性性、有效效性的技技术。2.第二类类医疗技技术是指指安全性性、有效效性确切切，涉及及一定伦伦理问题题或者风风险较高高，卫生生行政部部门应当当加以控控制管理理的医疗疗技术。3.第三类类医疗技技术是指指具有下下列情形形之一，需需要卫生生行政部部门加以以严格控控制管理理的医疗疗技术：（1）涉及及重大伦伦理问题题；（2）高风风险； （3）安全全性、有有效性尚尚需经规规范的临临床试验验研究进进一步验验证；（4）需要要使用稀稀缺资源源；（5）卫生生部规定定的其他他需要特特殊管理理的医疗疗技术。 二、医院鼓鼓励积极极探索临临床诊疗疗新技术术。但严严禁应用用不成熟熟、风险险较

29、大、疗疗效不确确切、行行业内有有争议的的项目。三、开展与与临床科科研有关关的新技技术、新新项目，应应当充分分尊重患患者的知知情权和和选择权权。四、申请备备案条件件:1应当具具有与开开展新技技术、新新项目相相适应的的人员结结构、技技术力量量、设备备与设施施；2应当制制定相应应的安全全保障方方案及应应对措施施；3应对各各医疗技技术开展展过程中中各个关关键环节节进行风风险预测测与评估估，并建建立完善善医疗技技术损害害处置预预案；五、申请备备案审核核程序:1.每项新新技术、新新项目开开展前，均均需由项项目负责责人认真真填写申申请备案案表（详详见备案案表），经经科室论论证、同同意，由由科室主主任审核核签

30、字后后报医务务处备案案；2重大的的新技术术与风险险性较大大的新技技术，由由医务处处组织召召开医疗疗质量委委员会专专家及伦伦理委员员会专家家论证会会。专家家论证后后认为需需报院办办公会审审批的项项目,提提交院办办公会审审批。六、应用、监监督、追追踪评价价的管理理:1新技术术、新项项目一定定要待条条件成熟熟后逐步步推广。科科主任作作为开展展新技术术的监管管负责人人，应随随时了解解开展情情况，解解决出现现的问题题并记录录。必要要时向医医务处及及相关部部门报告告，以保保证项目目顺利应应用实施施。2可能对对人体健健康产生生重大影影响的新新项目、必必须获得得患者及及家属的的同意书书后方可可进行。项项目应用

31、用实施中中如发生生并发症症或其他他问题时时，除积积极予以以处理采采取应对对措施外外，必须须立即报报告医务务处等有有关部门门。3科室需需对新项项目的进进展情况况进行登登记，包包括病例例的登记记。需对对已开展展的新技技术、新新项目进进行监督督、评价价和总结结。总结结内容包包括社会会效益和和疗效、费费用评价价及有无无并发症、毒毒副作用用。总结结应在项项目开展展后一月月内完成成并报医医务处。七、风险责责任:1凡经申申请备案案开展的的新技术术、新疗疗法项目目，符合合国家法法律、法法规、卫卫生行政政部门及及医院的的有关规规定的，其其医疗风风险及项项目本身身带来的的的医疗疗纠纷由由医院与与科室共共同承担担责

32、任。2凡未经经申请备备案开展展的临临床应用用的第三三类医疗疗技术目目录以以外的、在在我省、我我院首次次开展的的、有创创的第二二、三类类医疗新新技术、新新项目，一一经发现现责令暂暂停并完完善相关关手续。未未经申请请备案发发生的重重大医疗疗纠纷，由由本人和和所在科科室承担担相应责责任。病历书写基基本规范范管理制制度病历书写参参照卫生生部病病历书写写基本规规范相相关规定定执行。附：病历历书写基基本规范范（20010版版）国家家卫生部部要求从从20110年33月1日日起，在在全国各各医疗机机构施行行修订完完善后的的病历历书写基基本规范范，于于20002年颁颁布的病病历书写写基本规规范(试试行)(卫医发

33、发200021900号)同同时废止止。第一章章 基本本要求第一条条 病历历是指医医务人员员在医疗疗活动过过程中形形成的文文字、符符号、图图表、影影像、切切片等资资料的总总和，包包括门(急)诊诊病历和和住院病病历。第二条条病历书书写是指指医务人人员通过过问诊、查查体、辅辅助检查查、诊断断、治疗疗、护理理等医疗疗活动获获得有关关资料，并并进行归归纳、分分析、整整理形成成医疗活活动记录录的行为为。第三条条病历书书写应当当客观、真真实、准准确、及及时、完完整、规规范。第四条条病历书书写应当当使用蓝蓝黑墨水水、碳素素墨水，需需复写的的病历资资料可以以使用蓝蓝或黑色色油水的的圆珠笔笔。计算算机打印印的病历

34、历应当符符合病历历保存的的要求。第五条条病历书书写应当当使用中中文，通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。第六条条病历书书写应规规范使用用医学术术语，文文字工整整，字迹迹清晰，表表述准确确，语句句通顺，标标点正确确。第七条条病历书书写过程程中出现现错字时时，应当当用双线线划在错错字上，保保留原记记录清楚楚、可辨辨，并注注明修改改时间，修修改人签签名。不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩盖或去去除原来来的字迹迹。上级医医务人员员有审查查修改下下级医务务人员书书写的病病历的责责任。第八条条 病历应应当按照照规定的的内容书书写，并并由相应应医务人人

35、员签名名。实习医医务人员员、试用用期医务务人员书书写的病病历，应应当经过过本医疗疗机构注注册的医医务人员员审阅、修修改并签签名。进修医医务人员员由医疗疗机构根根据其胜胜任本专专业工作作实际情情况认定定后书写写病历。第九条条 病历历书写一一律使用用阿拉伯伯数字书书写日期期和时间间，采用用24小小时制记记录。第十条条对需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动，应应当由患患者本人人签署知知情同意意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因病病无法签签字时，应应当由其其授权的的人员签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或被授权权人无法法及时签签字的

36、情情况下，可可由医疗疗机构负负责人或或者授权权的负责责人签字字。因实施施保护性性医疗措措施不宜宜向患者者说明情情况的，应应当将有有关情况况告知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署知情情同意书书，并及及时记录录。患者者无近亲亲属的或或者患者者近亲属属无法签签署同意意书的，由由患者的的法定代代理人或或者关系系人签署署同意书书。第二章章 门(急急)诊病病历书写写内容及及要求第十一一条 门(急急)诊病病历内容容包括门门(急)诊病历历首页(门(急急)诊手手册封面面)、病病历记录录、化验验单(检检验报告告)、医医学影像像检查资资料等。第十二二条 门(急急)诊病病历首页页内容应应当包括括患者姓姓名、性性别

37、、出出生年月月日、民民族、婚婚姻状况况、职业业、工作作单位、住住址、药药物过敏敏史等项项目。门诊手手册封面面内容应应当包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、工工作单位位或住址址、药物物过敏史史等项目目。第十三三条 门(急急)诊病病历记录录分为初初诊病历历记录和和复诊病病历记录录。初诊病病历记录录书写内内容应当当包括就就诊时间间、科别别、主诉诉、现病病史、既既往史，阳阳性体征征、必要要的阴性性体征和和辅助检检查结果果，诊断断及治疗疗意见和和医师签签名等。复诊病病历记录录书写内内容应当当包括就就诊时间间、科别别、主诉诉、病史史、必要要的体格格检查和和辅助检检查结果果、诊断断、治疗疗处理意意见和医师签签

38、名等。急诊病病历书写写就诊时时间应当当具体到到分钟。第十四四条 门(急急)诊病病历记录录应当由由接诊医医师在患患者就诊诊时及时时完成。第十五五条急诊留留观记录录是急诊诊患者因因病情需需要留院院观察期期间的记记录，重重点记录录观察期期间病情情变化和和诊疗措措施，记记录简明明扼要，并并注明患患者去向向。抢救救危重患患者时，应应当书写写抢救记记录。门门(急)诊抢救救记录书书写内容容及要求求按照住住院病历历抢救记记录书写写内容及及要求执执行。第三章章住院病病历书写写内容及及要求第十六六条住院病病历内容容包括住住院病案案首页、入入院记录录、病程程记录、手手术同意意书、麻麻醉同意意书、输输血治疗疗知情同同

39、意书、特特殊检查查(特殊殊治疗)同意书书、病危危(重)通知书书、医嘱嘱单、辅辅助检查查报告单单、体温温单、医医学影像像检查资资料、病病理资料料等。第十七七条 入院记记录是指指患者入入院后，由由经治医医师通过过问诊、查查体、辅辅助检查查获得有有关资料料，并对对这些资资料归纳纳分析书书写而成成的记录录。可分分为入院院记录、再再次或多多次入院院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记记录、再再次或多多次入院院记录应应当于患患者入院院后244小时内内完成；24小小时内入入出院记记录应当当于患者者出院后后24小小时内完完成，224小时时内入院院死亡记记录应当当于患者者死亡后后24小小时

40、内完完成。第十八八条 入院记记录的要要求及内内容。(一)患者一一般情况况包括姓姓名、性性别、年年龄、民民族、婚婚姻状况况、出生生地、职职业、入入院时间间、记录录时间、病病史陈述述者。(二)主诉是是指促使使患者就就诊的主主要症状状(或体体征)及及持续时时间。(三)现病史史是指患患者本次次疾病的的发生、演演变、诊诊疗等方方面的详详细情况况，应当当按时间间顺序书书写。内内容包括括发病情情况、主主要症状状特点及及其发展展变化情情况、伴伴随症状状、发病病后诊疗疗经过及及结果、睡睡眠和饮饮食等一一般情况况的变化化，以及及与鉴别别诊断有有关的阳阳性或阴阴性资料料等。1.发发病情况况：记录录发病的的时间、地地

41、点、起起病缓急急、前驱驱症状、可可能的原原因或诱诱因。2.主主要症状状特点及及其发展展变化情情况：按按发生的的先后顺顺序描述述主要症症状的部部位、性性质、持持续时间间、程度度、缓解解或加剧剧因素，以以及演变变发展情情况。3.伴伴随症状状：记录录伴随症症状，描描述伴随随症状与与主要症症状之间间的相互互关系。4.发发病以来来诊治经经过及结结果：记记录患者者发病后后到入院院前，在在院内、外外接受检检查与治治疗的详详细经过过及效果果。对患患者提供供的药名名、诊断断和手术术名称需需加引号号(“”)以以示区别别。5.发发病以来来一般情情况：简简要记录录患者发发病后的的精神状状态、睡睡眠、食食欲、大大小便、

42、体体重等情情况。与本次次疾病虽虽无紧密密关系、但但仍需治治疗的其其他疾病病情况，可可在现病病史后另另起一段段予以记记录。(四)既往史史是指患患者过去去的健康康和疾病病情况。内内容包括括既往一一般健康康状况、疾疾病史、传传染病史史、预防防接种史史、手术术外伤史史、输血血史、食食物或药药物过敏敏史等。(五)个人史史，婚育育史、月月经史，家家族史。1、个个人史：记录出出生地及及长期居居留地，生生活习惯惯及有无无烟、酒酒、药物物等嗜好好，职业业与工作作条件及及有无工工业毒物物、粉尘尘、放射射性物质质接触史史，有无无冶游史史。2.婚婚育史、月月经史：婚姻状状况、结结婚年龄龄、配偶偶健康状状况、有有无子女

43、女等。女女性患者者记录初初潮年龄龄、行经经期天数数、间隔隔天数、末末次月经经时间(或闭经经年龄)，月经经量、痛痛经及生生育等情情况。3.家家族史：父母、兄兄弟、姐姐妹健康康状况，有有无与患患者类似似疾病，有有无家族族遗传倾倾向的疾疾病。(六)体格检检查应当当按照系系统循序序进行书书写。内内容包括括体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压，一一般情况况，皮肤肤、粘膜膜，全身身浅表淋淋巴结，头头部及其其器官，颈颈部，胸胸部(胸胸廓、肺肺部、心心脏、血血管)，腹腹部(肝肝、脾等等)，直直肠肛门门，外生生殖器，脊脊柱，四四肢，神神经系统统等。(七)专科情情况应当当根据专专科需要要记录专专科特殊殊情况。(八)辅助检

44、检查指入入院前所所作的与与本次疾疾病相关关的主要要检查及及其结果果。应分分类按检检查时间间顺序记记录检查查结果，如如系在其其他医疗疗机构所所作检查查，应当当写明该该机构名名称及检检查号。(九)初步诊诊断是指指经治医医师根据据患者入入院时情情况，综综合分析析所作出出的诊断断。如初初步诊断断为多项项时，应应当主次次分明。对对待查病病例应列列出可能能性较大大的诊断断。(十)书写入入院记录录的医师师签名。第十九九条再次次或多次次入院记记录，是是指患者者因同一一种疾病病再次或或多次住住入同一一医疗机机构时书书写的记记录。要要求及内内容基本本同入院院记录。主主诉是记记录患者者本次入入院的主主要症状状(或体

45、体征)及及持续时时间；现现病史中中要求首首先对本本次住院院前历次次有关住住院诊疗疗经过进进行小结结，然后后再书写写本次入入院的现现病史。第二十十条患者者入院不不足244小时出出院的，可可以书写写24小小时内入入出院记记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间间、出院院时间、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊诊疗经过过、出院院情况、出出院诊断断、出院院医嘱，医医师签名名等。第二十十一条患者入入院不足足24小小时死亡亡的，可可以书写写24小小时内入入院死亡亡记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间间、死亡亡时间、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊诊

46、疗经过过(抢救救经过)、死亡亡原因、死死亡诊断断，医师师签名等等。第二十十二条病病程记录录是指继继入院记记录之后后，对患患者病情情和诊疗疗过程所所进行的的连续性性记录。内内容包括括患者的的病情变变化情况况、重要要的辅助助检查结结果及临临床意义义、上级级医师查查房意见见、会诊诊意见、医医师分析析讨论意意见、所所采取的的诊疗措措施及效效果、医医嘱更改改及理由由、向患患者及其其近亲属属告知的的重要事事项等。病程记记录的要要求及内内容：(一)首次病病程记录录是指患患者入院院后由经经治医师师或值班班医师书书写的第第一次病病程记录录，应当当在患者者入院88小时内内完成。首首次病程程记录的的内容包包括病例例

47、特点、拟拟诊讨论论(诊断断依据及及鉴别诊诊断)、诊诊疗计划划等。1.病病例特点点：应当当在对病病史、体体格检查查和辅助助检查进进行全面面分析、归归纳和整整理后写写出本病病例特征征,包括括阳性发发现和具具有鉴别别诊断意意义的阴阴性症状状和体征征等。2.拟拟诊讨论论(诊断断依据及及鉴别诊诊断):根据病病例特点点，提出出初步诊诊断和诊诊断依据据；对诊诊断不明明的写出出鉴别诊诊断并进进行分析析；并对对下一步步诊治措措施进行行分析。3.诊诊疗计划划：提出出具体的的检查及及治疗措措施安排排。(二)日常病病程记录录是指对对患者住住院期间间诊疗过过程的经经常性、连连续性记记录。由由经治医医师书写写，也可可以由

48、实实习医务务人员或或试用期期医务人人员书写写，但应应有经治治医师签签名。书书写日常常病程记记录时，首首先标明明记录时时间，另另起一行行记录具具体内容容。对病病危患者者应当根根据病情情变化随随时书写写病程记记录，每每天至少少1次，记记录时间间应当具具体到分分钟。对对病重患患者，至至少2天天记录一一次病程程记录。对对病情稳稳定的患患者，至至少3天天记录一一次病程程记录。(三)上级医医师查房房记录是是指上级级医师查查房时对对患者病病情、诊诊断、鉴鉴别诊断断、当前前治疗措措施疗效效的分析析及下一一步诊疗疗意见等等的记录录。主治医医师首次次查房记记录应当当于患者者入院448小时时内完成成。内容容包括查查

49、房医师师的姓名名、专业业技术职职务、补补充的病病史和体体征、诊诊断依据据与鉴别别诊断的的分析及及诊疗计计划等。主治医医师日常常查房记记录间隔隔时间视视病情和和诊疗情情况确定定，内容容包括查查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、对对病情的的分析和和诊疗意意见等。科主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术职职务任职职资格医医师查房房的记录录，内容容包括查查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、对对病情的的分析和和诊疗意意见等。(四)疑难病病例讨论论记录是是指由科科主任或或具有副副主任医师以以上专业业技术任任职资格格的医师师主持、召召集有关关医务人人员对确确诊困难难或疗效效不确切切病例讨讨论的记记录

50、。内内容包括括讨论日日期、主主持人、参参加人员员姓名及及专业技技术职务务、具体体讨论意意见及主主持人小小结意见见等。(五)交(接接)班记记录是指指患者经经治医师师发生变变更之际际，交班班医师和接接班医师师分别对对患者病病情及诊诊疗情况况进行简简要总结结的记录录。交班班记录应应当在交交班前由由交班医师书书写完成成；接班班记录应应当由接接班医师于于接班后后24小小时内完完成。交交(接)班记录录的内容容包括入入院日期期、交班班或接班班日期、患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、目目前情况况、目前前诊断、交交班注意意事项或或接班诊诊疗计划划、医师师签名等等。(六)

51、转科记记录是指指患者住住院期间间需要转转科时，经经转入科科室医师师会诊并并同意接接收后，由由转出科科室和转转入科室室医师分分别书写写的记录录。包括括转出记记录和转转入记录录。转出出记录由由转出科科室医师师在患者者转出科科室前书书写完成成(紧急急情况除除外)；转入记记录由转转入科室室医师于于患者转转入后224小时时内完成成。转科科记录内内容包括括入院日日期、转转出或转转入日期期，转出出、转入入科室，患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、目目前情况况、目前前诊断、转转科目的的及注意意事项或或转入诊诊疗计划划、医师师签名等等。(七)阶段小小结是指指患者住住院时间

52、间较长，由由经治医医师每月月所作病病情及诊诊疗情况况总结。阶阶段小结结的内容容包括入入院日期期、小结结日期，患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、目目前情况况、目前前诊断、诊诊疗计划划、医师师签名等等。交(接接)班记记录、转转科记录录可代替替阶段小小结。(八)抢救记记录是指指患者病病情危重重，采取取抢救措措施时作作的记录录。因抢抢救急危危患者，未未能及时时书写病病历的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以注明明。内容容包括病病情变化化情况、抢抢救时间间及措施施、参加加抢救的的医务人人员姓名名及专业业技术职职称等。记记录抢救

53、救时间应应当具体体到分钟钟。(九)有创诊诊疗操作作记录是是指在临临床诊疗疗活动过过程中进进行的各各种诊断断、治疗疗性操作作(如胸胸腔穿刺刺、腹腔腔穿刺等等)的记记录。应应当在操操作完成成后即刻刻书写。内内容包括括操作名名称、操操作时间间、操作作步骤、结结果及患患者一般般情况，记记录过程程是否顺顺利、有有无不良良反应，术术后注意意事项及及是否向向患者说说明，操操作医师师签名。(十)会诊记记录(含含会诊意意见)是是指患者者在住院院期间需需要其他他科室或或者其他他医疗机机构协助助诊疗时时，分别别由申请请医师和会会诊医师师书写的的记录。会会诊记录录应另页页书写。内内容包括括申请会会诊记录录和会诊诊意见

54、记记录。申申请会诊诊记录应应当简要要载明患患者病情情及诊疗疗情况、申申请会诊诊的理由由和目的的，申请请会诊医医师签名名等。常常规会诊诊意见记记录应当当由会诊诊医师在在会诊申申请发出出后488小时内内完成，急急会诊时时会诊医医师应当当在会诊诊申请发发出后110分钟钟内到场场，并在在会诊结结束后即即刻完成成会诊记记录。会会诊记录录内容包包括会诊诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一一)术前前小结是是指在患患者手术术前，由由经治医医师对患患者病情情所作的的总结。内内容包括括简要病病情、术术前诊断断、手术术指征、拟拟

55、施手术术名称和和方式、拟拟施麻醉醉方式、注注意事项项，并记记录手术术者术前前查看患患者相关关情况等等。(十二二)术前前讨论记记录是指指因患者者病情较较重或手手术难度度较大，手手术前在在上级医医师主持持下，对对拟实施施手术方方式和术术中可能能出现的的问题及及应对措措施所作作的讨论论。讨论论内容包包括术前前准备情情况、手手术指征征、手术术方案、可可能出现现的意外外及防范范措施、参参加讨论论者的姓姓名及专专业技术术职务、具具体讨论论意见及及主持人人小结意意见、讨讨论日期期、记录录者的签签名等。(十三三)麻醉醉术前访访视记录录是指在在麻醉实实施前，由由麻醉医师师对患者者拟施麻麻醉进行行风险评评估的记记

56、录。麻麻醉术前前访视可可另立单单页，也也可在病病程中记记录。内内容包括括姓名、性性别、年年龄、科科别、病病案号，患患者一般般情况、简简要病史史、与麻麻醉相关关的辅助助检查结结果、拟拟行手术术方式、拟拟行麻醉醉方式、麻麻醉适应应证及麻麻醉中需需注意的的问题、术术前麻醉醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十四四)麻醉醉记录是是指麻醉醉医师在在麻醉实实施中书书写的麻麻醉经过过及处理理措施的的记录。麻麻醉记录录应当另另页书写写，内容容包括患患者一般般情况、术术前特殊殊情况、麻麻醉前用用药、术术前诊断断、术中中诊断、手手术方式式及日期期、麻醉醉方式、麻麻醉诱导导及各项项操作开开始及结结束时间间、麻醉醉期间

57、用用药名称称、方式式及剂量量、麻醉醉期间特特殊或突突发情况况及处理理、手术术起止时时间、麻麻醉医师师签名等等。(十五五)手术术记录是是指手术术者书写写的反映映手术一一般情况况、手术术经过、术术中发现现及处理理等情况况的特殊殊记录，应应当在术术后244小时内内完成。特特殊情况况下由第第一助手手书写时时，应有有手术者者签名。手手术记录录应当另另页书写写，内容容包括一一般项目目(患者者姓名、性性别、科科别、病病房、床床位号、住住院病历历号或病病案号)、手术术日期、术术前诊断断、术中中诊断、手手术名称称、手术术者及助助手姓名名、麻醉醉方法、手手术经过过、术中中出现的的情况及及处理等等。(十六六)手术术

58、安全核核查记录录是指由由手术医医师、麻麻醉医师师和巡回回护士三三方，在在麻醉实实施前、手手术开始始前和病病人离室室前，共共同对病病人身份份、手术术部位、手手术方式式、麻醉醉及手术术风险、手手术使用用物品清清点等内内容进行行核对的的记录，输输血的病病人还应应对血型型、用血血量进行行核对。应应有手术术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七七)手术术清点记记录是指指巡回护护士对手手术患者者术中所所用血液液、器械械、敷料料等的记记录，应应当在手手术结束束后即时时完成。手手术清点点记录应应当另页页书写，内内容包括括患者姓姓名、住住院病历历号(或或病案号号)、手手术日期期、手术术名称、术术中

59、所用用各种器器械和敷敷料数量量的清点点核对、巡巡回护士士和手术术器械护护士签名名等。(十八八)术后后首次病病程记录录是指参参加手术术的医师师在患者者术后即即时完成成的病程程记录。内内容包括括手术时时间、术术中诊断断、麻醉醉方式、手手术方式式、手术术简要经经过、术术后处理理措施、术术后应当当特别注注意观察察的事项项等。(十九九)麻醉醉术后访访视记录录是指麻麻醉实施施后，由由麻醉医师师对术后后患者麻麻醉恢复复情况进进行访视视的记录录。麻醉醉术后访访视可另另立单页页，也可可在病程程中记录录。内容容包括姓姓名、性性别、年年龄、科科别、病病案号，患患者一般般情况、麻麻醉恢复复情况、清清醒时间间、术后后医

60、嘱、是是否拔除除气管插插管等，如如有特殊殊情况应应详细记记录，麻麻醉医师师签字并并填写日日期。(二十十)出院院记录是是指经治治医师对对患者此此次住院院期间诊诊疗情况况的总结结，应当当在患者者出院后后24小小时内完完成。内内容主要要包括入入院日期期、出院院日期、入入院情况况、入院院诊断、诊诊疗经过过、出院院诊断、出出院情况况、出院院医嘱、医医师签名名等。(二十十一)死死亡记录录是指经经治医师师对死亡亡患者住住院期间间诊疗和和抢救经经过的记记录，应应当在患患者死亡亡后244小时内内完成。内内容包括括入院日日期、死死亡时间间、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过(重点记记录病情情演变、抢抢救经过过)