儿童室性心律失常的临床诊治课件

1、儿童室性心律失常的临床诊治儿童室性心律失常的临床诊治儿童室性心律失常问题临床上，我们儿科心血管医生经常遇到的室性心律失常问题： 是什么原因导致的？ 临床上是否合并心脏病？ 室性早搏的位置在哪里？ 是否需要治疗？怎么治疗？ 有没有生命风险？ 预后怎么样？儿童室性心律失常问题临床上，我们儿科心血管医生经常遇到的室性儿童室性心律失常概述 儿童最常见的心律失常，是一类起源于心室部位的异位心律，分为室性心动过速和室性早搏 其快速心率的持续存在，可以导致心肌的缺血乏氧，出现心律失常心肌病 根据原发病的不同，预后各异：痊愈，后遗症，心力衰竭，猝死儿童室性心律失常概述 儿童最常见的心律失常，是一类起源于心室儿

2、童室性心律失常的病因室性心律失常病因器质性原因 特发性功能性原因器质性心脏病 全身性疾病 离子通道病 药物、手术 右室流出道来源左心室间隔部 其他来源自主神经功能紊乱儿童室性心律失常的病因室性心律失常病因器质性原因 特发儿童室性心律失常的分类 根据其血流动力学情况分为： 血流动力学稳定型 血流动力学不稳定型 根据其预后分为：良性，潜在恶性，恶性儿童室性心律失常的分类 根据其血流动力学情况分为：儿童室性心律失常的分级LOWN将室性早搏分为5级，但是由于其根据成人的急性心梗病人，对临床儿童室性心律失常有一定的参考意义。 级别 室性早搏特点 0 无 1A 偶发30次/小时，30次/小时，1次/分钟

3、2 频发 30次/小时，5次/分钟 3 多形 4A 成对 4B 成串 5 舒张期的室早 R-on-T儿童室性心律失常的分级LOWN将室性早搏分为5级，但是由于其儿童室性心律失常的临床特点临床表现：根据原发病不同，病史缓急，早搏多少，室速快慢等不同，而表现各异。无症状，气短，长出气，心跳，胸闷，心慌，心不跳，心漏一下，心脏忽悠，心脏异物感儿童室性心律失常的临床特点临床表现：根据原发病不同，病史缓急多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等 没有QT延长，没有间歇依赖现象特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速。 其他的多形室速包括

4、：短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、Brugada综合征、过早复极综合征和原发性室颤等； 均有特殊的病史或心电图表现，可以发现雷区而进行预防多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤儿童室性心律失常的临床特点心电图与动态心电图 2014EHRA/HRS/APHRS专家共识儿童室性心律失常的临床特点心电图与动态心电图 2014EH儿童室性心律失常的临床特点 心电图 判断室性早搏的起源部位 室性早搏联律间期的测量： 不等，并行心律？ 短，R-on-T 早搏后的窦性心律T波评价早搏的缺血情况 合并其他心电图异常儿童室性心律失常的临床特点 心电图儿童室性心律失常的临床特点 Holter是最重

5、要的评价方法 评价早搏数量，形态，联律间期，R-on-T等有否恶性室性心律失常出现，室速持续时间和频率，有否尖端扭转，出现原因和时刻； 24小时平均心率，是反应患儿总体心脏耐受情况指标 有否合并其他心律失常儿童室性心律失常的临床特点 Holter是最重要的评价方法儿童室性心律失常的临床特点 Holter中出现的室性心律失常评估： 室性早搏超过1万次以上者（超过总心搏的10%），多源室早，成对室早，R-on-T室早； 有室速出现者：室速频率200次/分，短阵持续时间超过3秒，尖端扭转，QRS电压低似室扑室颤儿童室性心律失常的临床特点 Holter中出现的室性心律失常儿童室性心律失常的临床特点 持

6、续数月甚至数年的频发早搏，严重时可导致心动过速心肌病、心力衰竭 恶性室速的存在是导致猝死的主要因素 抗心律失常药物治疗部分有效，但是多数并不能达到根治的目的儿童室性心律失常的临床特点 持续数月甚至数年的频发早搏，严儿童室性心律失常的诊断 临床常用的室性心律失常诊断： 原发疾病导致的室早，室速 特发性室性心律失常（室早，室速）儿童室性心律失常的诊断 临床常用的室性心律失常诊断：多形性室速的常见病因诊断不规整VT，即多形性室速： 伴有QT延长：尖端扭转型室速 不伴有QT延长：多形性室速多形性室速的常见病因诊断不规整VT，即多形性室速：儿童室性早搏的诊断室早的诊断包括： 室早的形态（是单形还是多形）

7、 数量（是多还是少） 起源部位（心室游离壁还是流出道） 与运动的关系（增多还是减少） 伴有或不伴器质性心脏病等（尤其此点，因患者的预后往往不取决于室早，而取决于心脏病本身）儿童室性早搏的诊断室早的诊断包括：儿童恶性室性心律失常的诊断符合下列任何一条，均为恶性心律失常：1、心室率230次/分的单形VT；2、心室率逐渐增加的VT，有可能发展为室颤；3、VT伴血流动力学不稳定；4、多形性VT，包括尖端扭转型VT；5、特发性室颤/室扑。儿童恶性室性心律失常的诊断符合下列任何一条，均为恶性心律失常1、室上速伴差传和室速的鉴别窍门之一： I导主波向下、AVF主波向下，几乎就能肯定是室速。1、室上速伴差传和

8、室速的鉴别窍门之一：2、室上速伴差传和室速的鉴别窍门之二： 胸导所有导联方向基本一致，要么全向上，要么全向下，或者V6 S波很深，比R波还长，几乎就能肯定是室速。2、室上速伴差传和室速的鉴别窍门之二：3、室上速伴差传和室速的鉴别窍门之三：如果AVR导联是一个单向R波（就是无q，无S波），或者有一个宽大的Q波，几乎就能肯定是室速。3、室上速伴差传和室速的鉴别窍门之三：儿童室性心动过速的诊断 符合上面任一条就是室速，要是不幸一条都没有找到，宽QRS心动过速，80%胜算几率是室速。儿童室性心动过速的诊断 符合上面任一条就是室速，要是不心肌炎及心肌损害的室性心律失常 多数为室早，部分成联律，多种形态，

9、甚至多源性 心电图易伴有多变性易变形 少数重症心肌炎可有短阵的室速 室性并行性心律，增加心肌炎的诊断心肌炎及心肌损害的室性心律失常 多数为室早，部分成联律，多种两种形态的室早感染性心肌炎该心电图特点： 室性早搏联律间期很短，易发生R-on-T现象，有可能导致室性心动过速，危及生命，应用抗心律失常的药物治疗时需密切观察QT间期的变化，避免QT间期的延长。 室早多源性，频发 T波切迹改变两种形态的室早感染性心肌炎该心电图特点：心肌病的室性心律失常 明显的ST-T改变、低电压、q波 晚期可出现室性早搏，部分呈联律，多种形态，甚至是多源 少数扩心可有短阵的室性心动过速，为终末状态，伴有生命危险（猝死）

10、心肌病的室性心律失常 明显的ST-T改变、低电压、q波心肌病的室性心律失常心肌病的室性心律失常恶性室性心律失常恶性室性心律失常恶性室性心律失常伴QT延长的多形性室速TdP持续发作恶性室性心律失常伴QT延长的多形性室速TdP持续发作特发性室性心律失常 起源于右室流出道室早/室速最为常见 起源于左心室间隔部 少数起源于希氏束区域、左心室流出道及左前游离壁、右心室流入道及心尖区等其他部位特发性室性心律失常 起源于右室流出道室早/室速最为常见右室流出道起源 多见于学龄儿童，也见于婴幼儿 VPC多数呈频发状态 活动、紧张、劳累、伴发感染等情况下早搏明显增加 休息和晚上睡眠后早搏减少 可运动或异丙肾上腺素

11、易诱发右室流出道起源 多见于学龄儿童，也见于婴幼儿右室流出道起源心电图特点 V1呈左束支传导阻滞图形 II、III、aVF导联高大R波 R波在V3/V4过渡，V5、V6呈R型 室性早搏的时间120ms右室流出道起源心电图特点 V1呈左束支传导阻滞图形右室流出道起源右室流出道起源右室流出道起源右室流出道起源右室流出道起源右室流出道起源右室流出道起源右室流出道起源右室非流出道起源右心室室性心律失常起源点模式图右室非流出道起源右心室室性心律失常起源点模式图右室非流出道起源VT/VP右室非流出道起源VT/VP三尖瓣环上方HIS附近三尖瓣环上方HIS附近右室希氏束旁起源 I导联具有高R波 下壁导联的R波

12、较低 V2-V5导联的R波较高 QRS室早形态接近窦性心律右室希氏束旁起源 I导联具有高R波右室希氏束旁起源右室希氏束旁起源 胸导联一般移行于V3或以后 下壁导联主波可正、可负 I、aVL导联绝大多数为正向三尖瓣环起源 胸导联一般移行于V3或以后三尖瓣环起源三尖瓣环起源三尖瓣环起源 右室非流出道起源VT警惕ARVC/ARVD 致心律失常性右室心肌病/致心律失常性右室发育不良 右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所替代 右心室扩大、心律失常频发和猝死右室非流出道起源室早和ARVC 右室非流出道起源VT警惕ARVC/ARVD右室非流出道起右室非流出道起源VT-ARVC左束支传导阻滞及下壁导联S波右室非流

13、出道起源VT-ARVC左束支传导阻滞及下壁导联S波左室间隔部起源左室间隔部起源 束支折返型室速 右束支阻滞图形 电轴右偏或重度右偏 相对窄QRS左室间隔部起源 束支折返型室速左室间隔部起源左室间隔部起源左室间隔部起源左室间隔部起源左室间隔部起源左室流出道起源左室流出道游离壁侧II、III、aVF、V1-V6主波向上 QRS电轴正常或无明显右偏V5、V6呈Rs型左室流出道起源左室流出道游离壁侧II、III、aVF、V1冠状窦起源(1)、aVF导联QRS呈高大R波；(2)aVR、aVL导联QRS呈QS形；(3)胸前导联R/S移行提前；(4)V3V6导联QRS波上升支顿挫。 冠状窦起源(1)、aVF

14、导联QRS呈高大R波；(2)a 首先，要考虑下面几个问题：心律失常的类型？有无器质性心脏病？有无心肌缺血或心功能不全？有无诱发因素？ 其次，在治疗方面，要先纠正诱发因素，如缺血、电解质紊乱和药物因素等，然后要治疗原发病、终止心律失常。处理心律失常不能仅着眼于心律失常本身。室性心律失常的处理原则 首先，要考虑下面几个问题：心律失常的类型？有无器 原发病治疗：心肌炎，心肌损害，心肌病，风湿性心脏病，化疗药物心肌毒性损害，电解质紊乱，离子通道病 有心脏不适症状者：吸氧，卧床休息，免除体育活动室性心律失常的治疗思路 原发病治疗：心肌炎，心肌损害，心肌病，风湿性心脏病，化疗药 保心肌药物治疗： 磷酸肌酸

15、 辅酶Q10：美国保健品可否替代？ 1-6二磷酸果糖：胶囊和口服液 左卡尼丁（东维力） 芪东颐心 Vc，肌苷片，ATP室性心律失常的治疗思路 保心肌药物治疗：室性心律失常的治疗思路 药物治疗 2014EHRA/HRS/APHRS专家共识室性心律失常的治疗思路 药物治疗 2014EHRA/HRS/APHRS专家共 抗心律失常药物指征： 24小时Holter中: 室早大于1万次（占总心率的10%以上） 有成对室早 有短阵室速 有R-ON-T现象 特殊病人临床症状严重者室性心律失常的治疗思路 抗心律失常药物指征：室性心律失常的治疗思路抗心律失常的药物治疗延长不应期和动作电位时程抗心律失常的药物治疗延

16、长不应期和动作电位时程 射频消融介入治疗指征： 心脏功能EF大于50%的前提下 特发性室性心动过速（体表定位） 频发室性早搏药物治疗无效者 心肌炎的室性早搏病史超过半年者室性心律失常的治疗思路 射频消融介入治疗指征：室性心律失常的治疗思路 体表心电图的起源点部位的初步判断准确性高 对儿童射频术的成功率有初步的预测和指导 射频消融治疗儿童右室流出道及左室间隔室性心律失常成功率高，并发症少射频消融手术成功根治特发性及特殊部位的室性心律失常 体表心电图的起源点部位的初步判断准确性高射频消融手术成功根室颤/无脉搏室速： 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可以用（未确定类） 若为扭转型室速，考虑使用镁剂

17、 总之，对于恶性心律失常患者的急诊处理： 血液动力学状态是决定处理策略的重要因素； 原发疾病和诱因的处理是根本； 要积极使用电复律； 正确应用抗心律失常药物。恶性室速的急救治疗-电复律室颤/无脉搏室速：恶性室速的急救治疗-电复律长QT引起扭转型室速的处理： 停用一切可引起QT延长的药物 静脉补镁：1-2g硫酸镁用5%葡萄糖10ml稀释后快速静注，其后2g/100-250ml液体静滴 静脉补钾：最好补到4.5-5.0 心动过缓者可用临时起搏（起搏频率超过90次/min） 提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素 抗心律失常药物：可用利多卡因，但胺碘酮禁忌长QT扭转型室速的治疗长QT引起扭转型室速的处理：长QT扭转型室速的治疗不伴QT延长的多形型室速：病因治疗-1、缺血者可用受体阻滞剂、利多卡因2、其他情况可用胺碘酮及利多卡因等3、注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 特发性室颤、Brugada综合征、短QT综合征及早期复极综合征患者中，奎尼丁可有效预防多形性室速/室颤的复发。多形性室速的治疗不伴QT延长的多形型室速：病因治疗-多形性室速的治疗室性早搏与预后室性早搏与预后 无症状的偶发的室性早搏，可以不经过内科治疗长期观察部分心肌炎心肌损害的室性早搏经过较长时间内科治疗