中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南讲稿

1、关于中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南第1页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四骨科大手术概念本指南中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术人工膝关节置换术髋部周围骨折手术。第2页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)指血液在深静脉内不正常地凝结属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉。常见于骨科大手术后可分为下肢近端和远端DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。第3页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四肺栓塞静脉血栓栓

2、塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现一个需要整体理解的概念第4页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四骨科大手术后VTE发生率较高术式DVT (%)PE (%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-1

3、10.3-7.5参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20余年第5页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四亚洲骨科大手术后DVT发病率 02-0703-03亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120例患者（

4、43.2%）发生DVTAIDA研究第6页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四国内 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187) 第7页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四VTE危险因素继发性危险因素包括手术、创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机

5、能不全等,其中骨科大手术是VTE的高危因素。原发性危险因素抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子VLeiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。第8页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT第9页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四骨科大手术患者VTE的危险分度危险度 判断指标低度危险手术时间45 40岁 无危险因素中度危险手术时间45 4060岁

6、 无危险因素手术时间45 40岁 无危险因素高度危险手术时间3.0增加出血风险 易受药物及食物影响第21页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四药物预防注意事项 注意药物使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛） 注意用药 停药及拔管时间第22页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项阿司匹林 术前5天停用华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管L M W H 末次给药18hr后拔管肝 素 末次给药812hr后拔

7、管磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用第23页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证第24页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四药物预防禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证第25页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四骨科大手术DVT具体预防方案 人工全髋关节置

8、换术（THR） 人工全膝关节置换术（TKR） 髋部周围骨折手术 基本预防 + 物理预防 + 药物预防第26页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四THR及TKR后的药物预防 LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.02.5) 3.0第27页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四磺达肝癸钠2.5mg 皮下注射 术后624hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始利伐沙班10mg 口服 1次/日 术后610h开始（硬膜外管拔除后

9、610开始）Xa因子抑制剂 第28页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四THR及TKR后的药物预防不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防注意事项第29页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四髋部周围骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者术后1224hr（硬膜外腔导管拔除后24hr）皮下 常规剂量LMWH 或术后46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量磺达肝癸钠 2.5mg 术后624hr 皮下注射术前或术后当晚用华法林者 需监测INR(2.02.5) 调整药物剂量第30页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四预防VTE的开始时间和时限 骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24hr内 可持续 3个月 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比TKR所需的抗凝时限更长 推荐药物预防最少10天 可延长至1135天第31页，共34页，2022年，5月20日，16点22分，星期四关于指南的几点说明 各种预防前 参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书 VTE高危患者 综合预防 高出血风险者 慎用药物预防第32页，共34页，2022年，5月20日，16点2