执业医师内科复习指导-胸腔积液

1、第十一单元胸腔积液一、病因根据胸液性状与化验可将胸液分为渗出性、漏出性、血性、脓性和乳糜性五种，以渗出性胸液为最多见，中青年患者中以结核病最常见。漏出性胸液以心、肝、肾疾病为最常见。血性胸液虽可是结核性疾病，但在中老年人应慎重考虑到恶性病变。肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔积液除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性的。结核性胸膜炎的胸液检查，最常见的是渗出性漏出性乳糜性脓性血性答案： A(1316 题共用备选答案)(2004)漏出液渗出液脓性胸液血性胸液乳糜性胸液13充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为答案： A(2004)14系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为答案： B(2004)15金黄

2、色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为答案： C (2004)16胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为答案： E (2004)二、临床表现（一）胸腔积液病状、体征与积液性质、积液量多少有关。积液最少，500ml 渐感胸闷、气短，可出现叩诊浊音，呼吸音减低。积液量明显增多时，呼吸困难更加明显，并可见气管移位。（二）影像检查1X 线胸腔积液量300 500ml 时仅见肋膈角变钝或消失，积液量增多，显示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影；阴影形态随体位改变而变动，平卧位时，积液散开， 使整个肺野透亮度降低； 大量积液时， 推挤纵隔气管向健侧移位。包裹性积液可形成于肺与胸壁、肺与隔或肺叶之间，更多见于肺与侧后胸壁

3、之间，影像不随体位改变而变动，边缘光滑饱满， 凸面朝向肺内，呈“D”字征。高千伏X 线片和 CT检查对诊断很有帮助。2 B 型超声不仅探查胸液及被胸液掩盖的肿块，并可协助胸腔穿刺的定位。【ZL】 24. 胸片见右肺均匀的高密度影，肺尖稍透亮，纵隔左移的最可能原因（A大量气胸2006）B大叶性肺炎C干酪性肺炎大量胸腔积液巨大占位性病变答案： D3根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是(2004)A. 胸片B. 超声波C.胸部 CTD.胸部 MRIE. 血常规答案： A(2004)（三） 详询病史提供诊断线索年龄、病史、 症状及治疗经过对诊断均有参考价值。年轻病人有结核

4、病史及发热表现，应首先考虑结核性；中年以上，隐袭起病，无发热表现，抽液后迅速增长，应高度警惕恶性肿瘤；有心力衰竭、肝硬化和肾病病史者，估计可能为漏出液；心力衰竭、肝硬化所致胸液多见于右侧，若为双侧则右多左少。有肺炎、肺脓肿、膈下脓肿病史者， 胸液可为渗出性或脓性，多伴有胸痛、 发热。急性胰腺炎胸液见于左侧， 为渗出性。三、实验室检查胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。（一）外观漏出液清澈透明， 比重 1.018 。渗出液呈草黄色微浊，静置凝固，比重 1.018 。胸液呈脓性有臭味，提示有厌氧菌感染。血性胸液呈不同程度洗肉水样或静脉血样。乳样胸液为乳糜胸，巧克力色胸液见

5、于阿米巴肝脓肿破入胸腔。（二）细胞漏出液细胞数100 106 L，以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液白细胞500 106L，脓胸时 10000 106 L。中性粒细胞增多提示急性炎症，而结核性和癌性则以淋巴细胞为主；嗜酸粒细胞增多见于寄生虫或结缔组织病。胸液中红细胞5 109 L，外观即呈淡红色，多见于肿瘤、结核；红细胞100109 L，见于创伤、肿瘤和肺梗死。癌性胸液中癌细胞检出率为 60%，送检液量至少 100ml ，且反复多次检查可提高阳性率；结核性胸液间皮细胞 1，如增多（ 5%）且异形， 提示胸膜间皮瘤， 加作胸膜活检常可确定；胸液细胞染色体检查发现非整倍体，对肿瘤诊断有帮助。（三）蛋

6、白质漏出液蛋白含量30g L，以清蛋白为主， Rivalta 试验阴性。渗出液蛋白含量 30g L，且胸液血清比值0.5 。癌胚抗原 （ CEA）在癌性胸液中增高 （ 10 gL），或胸液 / 血清 CEA1。（四）酶渗出液乳酸脱氢酶（ LDH） 200IU L，且胸液 LDH血清 LDH0.6 ，癌性胸液和肺炎胸液并感染者 LDH 500U/L ，明显升高。腺苷脱氨酶（ ADA）和溶菌酶（ LZM）在结核性胸液增高，癌性胸液不高或降低。胰腺炎胸液中淀粉酶含量增高。（五）葡萄糖类风湿性关节炎合并胸液糖量甚低，0.12mmol L，静注葡萄糖血糖升高时胸液糖含量并不升高是其特点。另外， 化脓性、

7、 肿瘤性胸液中葡萄糖含量可 2.59mmol/L ）是陈旧性积液胆固醇积聚所致，可见于结核性胸膜炎，癌性胸液与类风湿关节炎等。（七） 病原体胸液作细菌培养或离心沉淀后涂片染色检菌，有助于确定病因，结核性胸膜炎阳性率约20%。（八）胸膜活检对恶良性胸液的鉴别有重要意义。(610 题共用备选答案)各种不同性质的胸腔积液化验特点是乳样，乙醚试验苏丹染成红色草黄微浊，细胞数 500106 L、蛋白 30g L、LDH 300IU LLDH500IU L、 LZM(溶菌酶 ) 与 ADA(腺苷脱氨酶 ) 正常胸液蛋白血清蛋白 0.5 、 LDH200 IU L、胸液 LDH血 LDH5109 L、细胞数

8、 400 106 L6漏出性胸液答案： D7乳糜性胸液答案： A8血性胸液答案： E9渗出性胸液答案： B10恶性胸液答案： C【ZL】 7男， 60 岁，因咳嗽，活动后气短，发现胸腔积液，胸水化验为渗出液，经抗结核治疗 2 个月，胸水仍增多。为明确诊断，进一步应采取的措施是（2000）A. 加强抗结核治疗B. 胸水的酶学检查C.胸水的结核杆菌培养D.胸部超声波检查E. 胸水的病理细胞检查和胸膜活检答案：E四、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤1、确定有无胸液。2、确定胸液的性质。3、根据胸液的性质分析病因。（二）鉴别诊断1结核性胸膜炎多见于中青年，部分病人既往有结核病史。起病多较缓，有中低度发热等

9、结核中毒症状；少数起病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。随渗液增多，疼痛渐消，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X 线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行 B 超检查定位穿刺抽液检查，胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液；于 20%病例找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见于干酪样物，较易查到结核菌。结素试验呈阳性或强阳性。2化脓性胸膜炎常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厌氧菌等多见。起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴

10、胸壁肿痛。 X 线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性病变； CT检查显示更清楚。胸穿抽出脓液即可确定， 若有臭味示有厌氧菌感染， 为判断病原菌除涂片染色检菌外， 应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选择有效抗生素治疗。3恶性胸腔积液多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等。肺癌并胸腔积液已属晚期，腺癌尤易发生胸膜转移，即使癌灶很小。病人年龄多在中年以上，起病隐袭、胸液进行性增加，多无发热等毒性症状。体检常有贫血、浅表淋巴结肿大与杵状指。影像学尤其CT检查，除可显示胸液，且有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。胸穿抽液常为血性，亦可呈渗出性、 漏出性与乳糜性。化验胸液 LDH显著升高

11、，而 ADA与 LZM不高，在肺癌和乳腺癌所致胸液 CEA可明显升高。 60%可找到肿瘤细胞，胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检和纤支镜检有助于诊断。ZL】 18 具有胸膜摩擦音体征的疾病是（ 2004） A. 结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎C.肺结核并发气胸D.结核性脓胸E. 金黄色葡萄球菌肺炎答案： A12关于结核性胸膜炎特点的描述错误的是(2004)多见于中青年起病多缓慢C.可有结核中毒症状D. X 线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影E. X 线胸片除胸液影外，还应有肺内结核灶答案： E(2004)18男， 46 岁，吸烟史 20 年，发热 2 周 (37 5 38 )

12、，右胸疼痛，近 4 天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支气管肺癌答案： C解析：患者右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低为胸腔积液体征，低热，胸痛，考虑为结核性胸膜炎，故选 C。1对胸腔积液患者，胸穿抽出有臭味混浊液体，此时应该对胸液作何检查以明了病因A. 涂片革兰染色和抗酸染色检菌B. 查瘤细胞C.需氧菌和真菌培养D.厌氧菌培养E. 找寄生虫卵答案： D4男性，52 岁患者，因咳嗽、胸闷、气短l 周收入院。查体：T 375，R24次分，口唇发绀，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，气管向左侧移位，右肺叩

13、诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。胸液常规示蛋白含量35 g L。 WBC 850106/L ， N 20%，L 80%，细胞学见大量淋巴细胞。LDH 800 U L， PPD(+)。最可能的诊断是(2003)右侧大叶性肺炎右侧结核性胸膜炎右侧恶性胸腔积液右侧化脓性胸腔积液右侧漏出性胸腔积液答案： C (2003)解析：患者胸液蛋白含量高， LDH 800 U L，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛 , 故考虑 C。5女性，58 岁患者。因发热、咳嗽、胸闷、气短l周收入住院。查体：T375，R24次分，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动

14、性浊音 (+) 。双侧胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性，胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主， LDH 1 200U L，CEA明显增高。 PPD(+)。最可能的诊断是(2003)化脓性胸膜炎结核性胸膜炎恶性胸腔积液乳糜样胸腔积液结缔组织疾病答案： C(2003)解析：患者胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性，胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主， LDH 1 200 U L， CEA明显增高提示为淋巴瘤，故选 C。五、结核性胸膜炎的治疗（一）化疗合理化疗，规律用药完成全疗程。（参见“肺结核”单元）。（二）抽胸液中等量以上积液必须抽液，以减轻毒血症症状，促进胸液吸收，减轻和防止纤维蛋白沉着、胸

15、膜肥厚而影响肺功能。每周抽液2 3 次，每次抽液量不超过1000ml，注意防止出现“胸膜反应”和复张后肺水肿的发生。（三）糖皮质激素糖皮质激素可以减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，但也有一定的不良反应或导致结核播散，应慎重掌握适应证。对胸液量大、 毒血症症状重者应在合理化疗的同时加用泼尼松25 30mg/d，并应逐渐减量以至停用。停药过快易出现 “反跳现象”。一般疗程46 周。【ZL】 19不是结核性胸膜炎常规治疗的是（2005）抗结核化学药物少量积液不需穿刺抽液胸液量多，每周可抽液 23 次抗结核化疗的同时加用糖皮质激素结核性脓胸应反复冲洗胸腔并胸腔内注入异烟肼答案： DZL】 9

16、 结核性渗出性胸膜炎常规治疗不包括（ 2002） A. 胸腔抽液B. 激素治疗抗结核治疗答案： B2006-2-055 有关糖皮质激素在结核性胸膜炎治疗中的描述，错误的是可减轻机体的变态反应可改善结核中毒症状可作为为常规治疗可导致结核播散E需逐渐减量答案 :C(1112 题共用备选答案) (2003)A. 每次抽液量 1000ml加大抗结核药物剂量C.每次抽液量以抽尽为止D.合理化疗同时合并用泼尼松抗结核治疗的同时加用抗菌药11结核性大量胸腔积液患者伴有毒血症症状重时应答案： D(2003)12结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是答案： A(2003)那是心与心的交汇，是相视的莞尔一笑，是一杯饮了半盏的酒，沉香在喉，甜润在心。红尘中，我们会相遇一些人，一些事，跌跌撞撞里，逐渐懂得了这世界，懂得如何经营自己的内心，使它柔韧，更适应这风雨征途，而不会在过往的错失里纠结懊悔一生。时光若水，趟过岁月的河，那些旧日情怀，或温暖或痛楚，总会在心中烙下深深浅浅的痕。生命是一座时光驿站，人们在那里来来去