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文档简介

1、放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法人代表法人代表联系人许可证编号电话放射工作人员数有效期年月日至许可项目许可项目放射治疗口立体定向（X刀）治疗口立体定向（Y刀）治疗口医用加速器治疗口质子治疗口中子治疗口其他放射治疗项目口核医学口PET影像诊断口CT-PET影像诊断口SPECT影像诊断口Y相机影像诊断口介入放射学口DSA介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR影像诊断口其它X射线影像诊断口钻-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口重离子治疗口Y骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗

2、项目口其他影像设备介入放射诊疗口乳腺X射线影像诊断口普通X射线机影像诊断口牙科X射线影像诊断口提交资料口提交资料口00000001、放射诊疗许可证正、副本；2、医疗机构执业许可证复印件；3、校验周期内放射诊疗工作总结；4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告复印件；6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告复印件；7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料复印件；8校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告复印件;9、放射事件发生与处理情况。射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级()乙级()丙级()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审核机构意见经办人（签章）审核机构（盖章）年月日卫生行政部门审查意见经办人（签章

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