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文档简介

1、XX市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位 申请时间 XX市医疗保障局印制填写说明一、本表用黑色签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请协议管理定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由受理社会保险基金管理局负责填写。六、医疗机构向辖区内社会保险基金管理局提交本申请书（一式三份）时，要附以下材料（注：所有复印件须加盖单位公章）：（1）医疗机构执业许可证正本和副本的原件、复印件；（2）诊疗医疗仪器、检验医

2、疗仪器设备清单；（3）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。开业不满一年的，提供开业至申请时的会计报表；（4）医疗机构负责人（法人代表）、分管医疗保险的负责人以及科室负责人名单，各级医护及药技等人员专业技术资格证、执业证、职称证书的原件和复印件、花名册和签名字样、签署的劳动合同原件和复印件同；（5）科室设置及病床数；（6）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；（7）全体职工的社会保险参保缴费凭证的原件、复印件；（8）承诺书2份；（9）银行对公账户的开户许可证原件、复印件；（9）由社会保险基金管理局规定的其他材料。单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医疗等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联 系 人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容 （申

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