肝脾联合切除治疗肝癌合并脾亢

1、肝脾结合切除治疗肝癌合并脾亢【摘要】原发性肝癌合并有肝硬化脾功能亢进的存在，增加了手术的风险，影响患者的预后。因此，肝癌合并肝硬化脾功能亢进是肝癌外科治疗的难题，肝脾结合切除治疗肝癌合并脾亢是目前解决这一难题的重要治疗手段，对这一方法的手术原理、适应证、方式及处理过程等作一详细阐述。【关键词】肝肿瘤脾功能亢进肝切除术脾切除术肝癌为我国临床上最常见的恶性肿瘤之一，其病死率占恶性肿瘤死亡率的第三位，而且有70%90%合并有肝硬化，11%33%继发性脾脏肿大和脾功能亢进以下简称脾亢1。由于脾亢所致的血小板减少和凝血功能障碍，术中及术后可能出现难以控制的出血，增加了手术风险，另外，肝硬化的存在、肝功能

2、的损害、手术创伤、术中的大量出血及输血，均能影响患者的预后。因此，肝癌合并肝硬化脾亢一直是肝癌外科治疗的难题。目前，人们认识到对肝癌合并脾亢患者同期结合切除，不仅可改善术后肝功能，还可减少肝癌复发转移，进步远期疗效。1肝脾结合切除对肝癌合并脾亢患者手术及预后的影响1.1对手术平安性的影响脾亢患者常有严重的PLT减少和B降低引起的凝血机制异常和机体抗感染才能低下，而肝硬化患者本身又对术中出血和输血的耐受性差，这不仅会使切肝术中、术后发生难以控制的出血，还会使围手术期感染的发生率明显升高。脾切除后PLT计数迅速升高，聚集性增强，从而改善患者的凝血功能，减少术中及术后出血的危险，有利于后续的抗肿瘤综

3、合治疗2。1.2对术后免疫功能的影响肝癌伴脾亢患者的脾脏对机体免疫功能存在一定的抑制作用，脾切除后D4、D4/D8、Th1细胞因子IL2及INF-程度均高于保脾者，说明机体免疫抑制解除，机体抗肿瘤免疫才能进步3。因此肝癌结合脾切除不但不会降低机体免疫功能，反而有利于机体T细胞亚群恢复平衡，进步机体抗肿瘤免疫功能4，这对患者的术后恢复和防止肿瘤复发有重要意义。1.3对预后的影响肝癌合并脾亢多伴有门静脉高压及食管胃底静脉曲张，15%28%的肝癌患者术后可因消化道大出血而死亡5，肝癌结合脾切除，可减少门静脉血液供给，减轻门静脉压力，减少食管胃底静脉曲张破裂出血。门奇断流术完全阻断了食管-胃底的异常侧

4、支通路，假设与肝癌结合脾切除同期进展，在预防术后上消化道大出血方面疗效更为确切6。切脾加门奇断流后，门静脉压力降低，防止了上消化道出血，同时肝动脉血流相对增加，进步了肝脏氧供，利于肝细胞增生和肝功能恢复，减缓肝硬化的进程7。2手术适应证2.1患者的一般情况必备条件一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害hild-PughA级，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储藏功能如吲哚菁绿15in储留率根本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤8。2.2部分情况单发肝癌，外表较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%，或肝组织受

5、肿瘤破坏，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内；肋缘下可触及脾脏，影像学脾脏明显增大，B数3.0109L-1，PLT50109L-1者；脾脏明显增大伴重度食管静脉血张者；门静脉增粗，直径1.5者2。3术式选择肝癌合并门静脉高压、脾亢，术前或术中证实冠状静脉系血管迂曲扩张明显，假设肝功能hildA或B级，无门静脉主干癌栓，可同期肝脾切除结合门奇静脉断流术或门体静脉分流术9。对于肝功能hild分级B级，患者肝硬化及脾亢明显，伴有腹水、门静脉癌栓者，在肝癌切除的同时，可结扎脾动脉或脾切除及冠状静脉系结扎。对于肝功能hild分级级，应视为手

6、术禁忌。转贴于论文联盟.ll.4手术处理4.1围手术期术前给予支持治疗，使肝功能到达A级或B级。术前极化液、维生素K1静点可增加肝功能储藏，对有自发性出血倾向、牙龈出血、呕血和或黑便史者可选用胃镜下曲张静脉硬化剂治疗；PLT30109L-1时，手术前晚可输注PLT10U，必要时术中再次输PLT；B3109L-1时，给予升白药物治疗10。术后定期复查PLT，如PLT计数增高至500109L-1可给予口服抗凝药物，加强护肝，注重营养支持和必要的预防感染。4.2麻醉方法根据患者耐受情况，选择气管插管+硬膜外麻醉或气管插管静脉复合麻醉。4.3术中处理手术根据不同的肿瘤部位而采用“八字或“人字形切口。在

7、切除肝癌同时兼顾门静脉高压、脾亢的治疗。在慢性肝炎和肝硬化条件下，部分切除可最大限度地保存正常肝组织，不仅能显著进步肝癌切除率，降低手术死亡率，而且可获得与规那么性肝切除相仿的远期疗效。因此，肝癌合并门静脉高压、脾亢时应以不规那么性、部分根治性切除为主。术中应注意尽量缩短肝门阻断时间，减少术中失血，防止低血压。对于易操作的小肝癌可不阻断肝门。肝硬化、门静脉高压患者凝血机制障碍，一旦发生大出血，极易造成不凝血，所以对此类患者术中应仔细处理肝创面，以免造成术后创面出血不止11。切除的顺序：先切脾后切肝，因为这样减少了肝硬化脾亢者门静脉60%70%的血流，缓解门静脉的高动力灌注，改善了凝血机制，同时

8、也符合无瘤手术的原那么，便于充分暴露术野12。手术区域应充分引流，在关腹前用大量温蒸馏水冲洗腹腔并分别在脾窝和肝创面附近放置引流管。5结语总之，结合手术虽然增加了手术风险，但因同时消除了脾亢所致的血小板减少，降低了围手术期出血的概率，消除了门静脉高压的致命威胁及病理脾对肝硬化和免疫功能的负面影响，也为术后综合治疗提供了保障。只要把握好适应证，做好围手术期治疗，术中处理得当，结合手术利大于弊，应视为标准化治疗方案，。【参考文献】1Yu,HsuF,SheenIS,etal.PrspetivestudyfhepatEilulararinaandliverirrhsisinasyptatiehrnih

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