经骨折椎椎弓根固定医治胸腰椎爆裂骨折

1、经骨折椎椎弓根固定医治胸腰椎爆裂骨折夏青 王卫东 魏振 江海良 王森 冯涛【摘要】目的分析和探讨经骨折椎椎弓根固定医治胸腰椎爆裂 性骨折的可行性及临床疗效。方式 回忆性分析我科自2001年12月至 2006年6月收治的64例单椎体胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料， 其中单纯行跨骨折椎的4钉固定术（A组）34例，包括骨折椎椎弓根固 定的6钉固定术（B组）30例。随访1236个月（平均个月），别离从 病人骨折椎前缘高度、矢状面Cobb角、神经功能恢复、内固定失败率 （断钉、断棒及退钉等）及腰背痛方面进行评判。结果 尽管两组的骨折 椎前缘高度和矢状面Cobb角的即刻改善无明显不同（P,但B组的骨 折椎

2、前缘高度和矢状面Cobb角均优于A组（P, B group was obviously better than A group(P .The nerve functions of two groups hadn t significant difference , and B group had lower rates of back pain and internal fixation Reduction and fixation through the pedicle of fractured vertebra was an effective therapeutic options to

3、 treat the thoracolumbar burst fractures and deserved clinical study and expansion.Key words burst fracture ; lumbar; thoracic ; transpedicularinstrumentation ； fracture fixation胸腰椎爆裂性骨折稳固性差，往往伴随椎管填塞及脊髓神经损 伤，短节段椎弓根钉内固定被以为是目前较为理想的经脊柱后路固定 医治胸腰椎爆裂性骨折的方式1。但是传统的短节段固定方式是经 骨折椎临近的上下位椎弓根植入螺钉进行复位固定，具有较高的失败 率2

4、。我科自2001年12月至2006年6月，尝试加用经骨折椎椎弓 根螺钉固定医治胸腰椎爆裂性骨折，并与传统方式进行比较，以期为 临床提供参考。1资料与方式一样资料我科自2001年12月至2006年6月共收治单椎体胸腰椎爆裂 性骨折患者64例，男57例，女7例；年龄2658岁，平均岁。 致伤缘故：重物砸伤28例（其中煤矿研石砸伤23例），交通伤23例, 高处坠落伤13例。骨折部位包括：T11 11例，T12 16例，L1 17例, L2 14例，L3 6例。按椎管填塞面积分为四度：I度（占位小于1/4 椎管）20例，II度（占位1/42/4椎管）29例，出度（占位2/43/4 椎管）11例，IV度

5、（占位大于3/4椎管）4例。按Denis骨折分类均为 爆裂性骨折。神经功能评定按ASIA脊髓神经功能障碍分级标准，A级 14例，B级30例，C级13例，D级6例，E级1例。受伤至手术时 刻6 h4 d,平均36 ho所有病人均常规行注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击医治3,其中A组34例单纯行跨骨折椎的4钉固定术，B组 30例行包括骨折椎椎弓根固定的6钉固定术。手术方式手术医师为同一人。手术在硬膜外麻醉或全麻下进行。均采 纳俯卧位，胸前置 U形垫，腹部悬空。术前均行体表金属针定位摄 片及CT测量椎弓根最小径。术中均采纳以骨折椎为中心的后正中入 路，显露骨折椎及上下邻椎的双侧关节突，结合平头克氏针并依照

6、手 感进钉。胸椎采纳Roy Camille法进钉，腰椎采纳人字崎极点法进 钉。A组病人均采纳传统后路短节段椎弓根钉内固定，通过骨折 椎的邻位椎椎弓根撑开复位固定，然后行椎管内探查、复位骨折椎椎 体后壁骨块及减压等，最后行后外侧植骨融合术；B组病人第一在骨折椎邻位椎椎弓根植入螺钉，用Kocher钳固定骨折椎横突基底部，以 稳固其椎弓根。据CT片先将螺钉植入相对完整的一侧椎弓根， 并依照 术中X线透视确信椎弓根钉进入时内倾、尾倾的角度及深度，以恰好 通过骨折椎椎弓根全长或稍深切椎体后缘为度，避免阻碍椎体内碎骨 块。临时放置1根固定棒，并与同侧椎弓根钉连接，避免操作时骨折 椎的移动。在对侧行椎管内探

7、查及减压，然后安放骨折椎的另一椎弓 根钉，依照固定区的正常矢状面形态将棒预弯，先将上下端螺钉与预弯棒固定，然后用旋棒器将预弯棒向外旋转，使预弯棒平面位于矢状 面，再慢慢旋紧固定骨折椎椎弓根钉。双侧依次交替撑开复位并拧紧 顶丝，术中透视结合术中所见直至复位中意，最后安装横连杆，并行 后外侧植骨融合术。评定方式别离从病人伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角、神经功能恢复、 内固定失败率（断钉断棒退钉等）及腰背痛进行评判。伤椎前缘高度比 等于伤椎前缘高度与其上下邻位椎体前缘高度之和的平均值之比再乘 以100%；伤椎矢状面Cobb角为伤椎的上位椎体的上终板与伤椎的下 位椎体的下终板垂直延长线的交角；内固定

8、失败评定采纳术后X线观看椎弓根螺钉松动、断裂或断棒的情形；神经功能评定按ASIA分级方 式。统计学处置所有数据均采纳统计软件进行分析处置，比较采纳两样本的 t和u查验方式，P为不同有统计学意义。2结果所有患者随访1236个月，平均个月，无死亡或神经损伤病症 加重者。骨折椎前缘高度及矢状面 Cobb角的术前、术后比较不同均有 显著性意义（P。说明骨折椎高度及矢状面 Cobb角均较术前有显著性改善，而随 访至术后1年时，骨折椎高度及矢状面 Cobb角均有不同程度的丢失， 但与手术前比较仍有明显改善。尽管两组的骨折椎前缘高度和矢状面 Cobb角的即刻改善率无明显不同（P,但在随访时，B组的骨折椎前

9、缘高度和矢状面Cobb角均优于A组（P。说明经骨折椎椎弓根固定医 治胸腰椎爆裂性骨折，在必然程度上减轻了骨折椎高度和矫正的丢失 （见表1）。表1胸腰椎爆裂性骨折术后X线评估（略）注：与术前 同组同一评估参数相较不同有统计学意义，P与A组同一随访时刻 的评估参数相较不同有统计学意义，P与A组术后2周的同一评估 参数相较不同有统计学意义，P两组的神经功能评定比较，不同无统计学 意义（P,说明B组至少可与A组取得一样的神经功能恢复，并非会 增加神经的继发损伤。而且B组较A组有较低的腰背疼痛及内固定失 败率（见表23）。表2神经功能评分及恢复情形（略）表3术后并发 症情形（略）注：与 A组同一评估参数

10、相较不同有统计学意义，P3讨论自Boucher于1959年最先提出经椎弓根内固定技术以来，因其 可提供平安、顽强的短节段脊柱内固定，且疗效确切而得以普遍应用4。短节段椎弓根钉复位内固定被以为是目前较为理想的经脊柱后 路固定医治胸腰椎骨折的靠得住方式。传统的单纯椎弓根钉复位内固 定，短时间临床疗效中意，远期那么容易显现断钉、断棒、退钉或钉 棒弯曲、骨折椎椎体高度及矫正丢失、乃至显现后凸畸形等。为克服 单纯椎弓根钉医治胸腰椎骨折术后内固定失败及矫正丢失的要紧缺 点，目前又显现了加用经骨折椎椎弓根固定的 6钉固定术。近来有学者57提出，脊柱骨折后通过韧带轴向复位，虽可 使与韧带相连的骨块从头排列复位

11、并最大限度恢复伤椎外形，但复位 后椎体呈蛋壳样改变，伤椎及其上下间隙并非具有负重能力，载荷要 紧通过内固定传导。因此，在伤椎置入椎弓根螺钉并非能有效增加脊 柱轴向承载能力及初期稳固性，也就不能降低术后矫正丢失及内固定 失败率。而关于未归并前后纵韧带断裂的胸腰椎爆裂性骨折，行跨节 段椎弓根钉固定后，其稳固性足以知足临床需要，没必要再行骨折椎 的固定。因其不仅没有明显提高固定节段稳固性，反而增加了患者的 经济负担、手术时刻与风险。但是传统方式是通过纵向撑开，并利用 前后纵韧带的夹板作用，使紧缩的椎体恢复高度和外形。若是椎体前 后纵韧带断裂，纵向撑开力就不能有效传导到骨折椎体，乃至可能会 引发过度撑

12、开或骨折椎体后凸畸形加重，进一步加重脊髓神经的损伤。 在骨折椎植入螺钉可显著改善螺钉的应力散布，减少螺钉负荷，并可为复位提供一个支点，使复位加倍符合力学机制，从而显著提高其抗 应力的能力，并使固定的稳固性显著增强8。咱们本组资料也说明， 经骨折椎椎弓根固定医治胸腰椎爆裂性骨折，不仅可取得与传统单纯 行跨骨折椎的4钉固定术一样的近期临床疗效，也能明显减少后期的 矫正丢失。短节段椎弓根钉内固定是螺钉借助完整而顽强的椎弓根来完成 椎体的间接复位与有效固定的，因此椎弓根的完整性是实施该术的大 体前提。故而有学者9-10以为，经骨折椎椎弓根固定是没有依据 且危险的。但是咱们在临床中却发觉，大部份胸腰椎爆

13、裂性骨折骨折 椎的前中柱是呈爆裂性，而后柱却往往是完整的，且骨折椎的椎弓根 大部份亦较完整，较少显现双侧的椎弓根骨折，只只是是骨折椎椎弓 根与椎体后缘的结合部骨折相对多见。这些影像学特点提示，经骨折 椎椎弓根放置螺钉是可行的，且只要操纵椎弓根钉，以仅固定椎弓根 全长或稍深切椎体后缘为度，也可不能阻碍椎体内骨折块的复位。咱们在临床中也体会，经骨折椎椎弓根固定术并非是适合所有的 胸腰椎爆裂性骨折，在病例的选择上需谨慎。椎体紧缩超过3/4,往往伴随着骨折椎椎弓根的崩裂，且棘上棘间韧带毁损较重，或术前CT 证明双侧椎弓根骨折的病例，咱们不主张行经骨折椎椎弓根固定术。另外关于矢状位Cobb角大于45的，

14、应衡量利弊，必要时应用或加 用前路固定术。综上所述，经骨折椎椎弓根固定医治胸腰椎爆裂性骨折可与传统的短节段椎弓根钉内固定术取得一样的近期临床疗效，且 可不能加重神经的损伤，还能明显的减少术后病人的腰背疼痛及内固 定失败的发生率。经骨折椎椎弓根固定术技术要求相对更高，病人的 经济负担又相对更大，而咱们的远期临床资料又尚不十分完善，对胸 腰椎爆裂性骨折行经骨折椎椎弓根钉内固定术，是不是能取得较高的 综合社会效益，还有待更多学者的探讨。【参考文献】Mahar A, Kim C, WedemeyeM etsegment fixationof lumbar burst fractures using p

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