2022年医学专题-ARDS-镇静镇痛

1、ARDS的镇静(zhnjng)镇痛第一页，共四十一页。ARDS-名称(mngchng)及由来1967年Ashbaugh等首先描述 “成人中的急性呼吸窘迫 (Acute Respiratory Distress in adults)1971年Petty等正式命名为综合征 “成人呼吸窘迫综合征 (Adult Respiratory Distress syndrome)1992年美欧共识会议AECC重新定义和命名改称:急性呼吸窘迫综合征Acute Respiratory Distress syndrome)首次(shu c)提出急性肺损伤的概念ALI 第二页，共四十一页。AECC定义(dngy)与标

2、准1992起病PaO2/FiO2胸片PAWP(mmhg)ALI急性300双侧浸润18ARDS急性200双侧浸润18或无左房高压(goy)的临床证据颇多质疑：急性起病确切时间？作为主要诊断标准的PaO2/FiO2不考虑PEEP和FiO2胸片双侧浸润，判读者(dzh)之间的差异？程度与范围？PAWP可靠性和实用性？ALI和ARDS仅分两级，敏感性和特异性？第三页，共四十一页。中华呼吸病分会(fn hu)诊断标准(草案)有发病的高危因素急性起病, 呼吸频数和或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压PaO2/吸氧浓度FiO2300 mmHg1mmHg=0.133kPa；ARDS时PaO2/FiO22

3、00 mmHg胸部X线检查两肺浸润(jnrn)阴影PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会(fn hu), 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203第四页，共四十一页。欧洲重症医学会ESICM)第46次年会德国柏林，2022年10月5日急性(jxng)呼吸窘迫综合征的柏林定义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。第五页，共四十一页。急性呼吸窘迫(jingp)综合征的柏

4、林定义ARDS轻度中度重度发病时间已知的临床侵害后1周内发生/或加重呼吸症状低氧血症PEEP或CPAP5 cmH2OPaO2/FiO2 201-300PEEP或CPAP5 cmH2OPaO2/FiO2 200PEEP或CPAP10 cmH2OPaO2/FiO2 100肺水肿原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释影像学异常双侧致密影双侧致密影至少3个象限致密影其他生理紊乱N/AN/AVECORR（10L/min)或静态顺应性40ml/cmH2OPaCO240mmHg标化的分钟通气(tng q)量(VECORR)=VEPaCO2/40mmHg第六页，共四十一页。第七页，共四十一页。第八页，共四

5、十一页。 ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率 (%)Milberg JAMA 1995; 273:306第九页，共四十一页。ARDS的治疗(zhlio)任务艰巨，但有进步(jnb)第十页，共四十一页。改善ARDS预后(yhu)的治疗小潮气量保护性通气策略(cl)肌松剂在ARDS中的应用第十一页，共四十一页。小潮气量降低(jingd)ALI/ARDS患者死亡率第十二页，共四十一页。肌松剂改善ALI/ARDS患者(hunzh)预后第十三页，共四十一页。肌松剂改善(gishn)ARDS的可能机制降低氧耗促进人机协调改善氧合预防(y

6、fng)或减轻呼吸机相关性肺损伤镇静(zhnjng)ARDS?第十四页，共四十一页。强烈持久的应激反响对机体造成(zo chn)的损害交感神经兴奋神经(shnjng)-内分泌-免疫系统的变化炎性反响第十五页，共四十一页。镇静(zhnjng)镇痛有无必要！“又动了，再加个钉子(dng zi)！第十六页，共四十一页。ICU环境因素噪音 医护(y h)操作 (翻身、胸部(xin b)物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)No place is more phobic than ICU没有哪个地方(dfng)比ICU更恐怖了！第十七页，共四十一页。镇静(zhnjng)的必要性推荐意见：所有

7、的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国(zhn u)实用外科杂志, 2006,26(12):893第十八页，共四十一页。中国(zhn u)ICU的镇静现状系统(xtng)镇静 以镇痛为根底，有镇静方案和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量连续镇静 无镇静方案和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂马朋林 中国危重病急救(jji)医学 2022 第十九页，共四十一页。中国(zhn u)ICU的镇静现

8、状镇静计划总例数(%)MV例数(%)系统镇静24(10.3)24(14.7)连续镇静73(31.2)58(35.6)间断镇静27(11.5)20(12.3)无镇静110(47.0)61(37.4)合 计234(100)163(100)第二十页，共四十一页。镇静镇痛对ARDS的肺保护(boh)作用降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症(ynzhng)反响第二十一页，共四十一页。镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织(zzh)缺氧呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现 平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得3-5% 呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50%以上增加心脏做功，心肌氧耗明显增加必

9、然导致其他(qt)组织缺氧，肠道、肾脏首先受害第二十二页，共四十一页。镇静(zhnjng)镇痛改善人机同步性人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生率很高ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式改变(gibin)，极易出现人机不同步。如无效触发、人机对抗，导致气道压力升高，出现呼吸机相关性肺损伤。第二十三页，共四十一页。人机不同步(tngb)无效(wxio)触发双触发(chf)第二十四页，共四十一页。人机不协调吸气(x q)流速小scooped-out第二十五页，共四十一页。人机不同步(tngb)的影响改善人机同步性可能具有重要(zhngyo)意义第二十六页，共四十一页。镇静镇痛

10、可以更好保证机械通气，改善氧合呼气(h q)末正压或潮气量分布更加均匀使下垂部位的肺泡塌陷有所改善改善V/Q比值降低平均气道压，减轻肺损伤。镇静镇痛(zhn tn)改善ARDS氧合第二十七页，共四十一页。镇静(zhnjng)镇痛降低ARDS跨肺压呼吸机相关性肺损伤与ARDS预后相关 VALI：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤ARDS患者(hunzh)死亡的重要原因之一严重影响机械通气ARDS患者的预后 ARDS肺保护性策略(cl)：限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤第二十八页，共四十一页。使肺泡扩张(kuzhng)的压力是跨肺压促进肺泡扩张(kuzhng)的压力=气道内压力-胸膜腔压力气道内压力

11、(yl)胸膜腔内压力第二十九页，共四十一页。镇静剂可以抑制呼吸(hx)减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。减少主动性呼气，能够更好的控制PEEP水平，从而减轻萎陷伤 镇静镇痛减轻(jinqng)呼吸机相关肺损伤第三十页，共四十一页。镇静镇痛降低(jingd)气道阻力第三十一页，共四十一页。ARDS是一种急性(jxng)弥漫性炎症性肺损伤镇静(zhnjng)镇痛抗炎效应Propofol has anti-inammatory effects 第三十二页，共四十一页。Propofol has anti-inammatory effects 第三十三页，共

12、四十一页。程序化镇静以镇痛为根底、有镇静方案和目标; 并根据(gnj)镇静评分调节镇静剂用量。第三十四页，共四十一页。程序化镇静(zhnjng)的意义Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.缩短MV时间(shjin)、ICU留治时间和总住院天数第三十五页，共四十一页。程序化镇静(zhnjng)的意义 Skrobik Y, Anesth Analg. 2022;111(2):451-63. 显著降低(jingd)30天死亡风险第三十六页，共四十一页。程序化镇静(zhnjng)的实施Crit Care Med. 2006 ;34-374镇痛镇静(zhnjng)监测与评估 每日唤醒(hunxng)镇静镇痛的撤离镇痛镇静方案和目标第三十七页，共四十一页。ICU内常用的镇静(zhnjng)药物苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定丙泊酚 异丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中枢性受体激动剂 右美托咪定 200ug/2ml第三十八页，共四十一页。小 结镇静镇痛是ARDS常规治疗重要组成局部不仅是消除不适(bsh)，降低应激通过多种机制发挥肺保护作用镇痛镇静成为ARDS实施肺保护的有效(yuxio)手段之一第三十九页，共四十一页。感谢(gnxi)聆听！第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结ARDS的镇