医疗安全不良事件主动报告制度及流程

1、医疗安全（不良）事件报告制度与流程修订日期：2015年3月28日执行日期：20XX年4月1日医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障

2、病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。二、适用范围适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分一）定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

3、二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）II级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。皿级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人皿级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。W级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：级和I级事件属于强制性报告

4、范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）以及我院相关规定执行。（二）皿、W级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门

5、处罚的依据。4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。五、医疗安全（不良）事件的报告内容一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。二）报告事件类别根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为9类1、诊治问题：包括诊疗记录丢失、错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、病人辨识【病人或身体部位错误（不包括手术）】、院内感染等。、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。、意外事件：包括跌倒、坠床、误吸、无约束固定、烫伤、自残、

6、自杀、失踪、猝死等。、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查中出现严重并发症、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的非计划内再次手术、麻醉相关事件等。、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、未行知情告知、未告知先签字同意或未行签字同意、告知与书面记录不一致等。7.器械、医疗设备使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。8.放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等、其他非上列（如护理、感染、治安等）导致医疗不良后果的事件。三）事件发生后立即采取的处理措施。四）上

7、报相关部门立即处置。六、医疗安全（不良）事件的上报一）报告渠道不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。1、网络直报：根据不良事件等级划分原则，发生医疗安全（不良）事件后2448小时内，当事人或其他发现人员可通过医院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。2、书面报告：不良事件须填写医疗安全（不良）事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写药品不良反应/事件报告表，医疗器械不良事件填写可疑医疗器械不良事件报告表。3、紧急电话或口头报告：仅限于在不良事件可能迅速

8、引发严重后果的如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用，并24小时内履行补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。二）接收报告部门发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向相关职能部门主动报告进行处置。1、医疗相关不良事件医务科2、护理相关不良事件护理部3、感染相关不良事件感染管理科4、器械、医疗设备不良事件药械科；5.药品不良事件药械科、医务科6、后勤设施相关不良事件总务科7、服务及行风不良事件院办公室8、治安安全相关不良事件保卫科9、投诉相关不良事件病人安全办公室10、财务、收费不良事件财务科11、其他不良事件相关职能部门三）报告程

9、序1、I、H级不良事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现i、n级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写医疗安全（不良）事件报告表并提交相关职能科室。2、m、w级不良事件报告流程给予相应科室年终院长责任目标每件次给予相应科室年终院长责任目标每件次0.2分的奖励。报告人在2448小时内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交相关职能部门。3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负

10、责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院医疗纠纷（事故）处理办法相关规定程序处理。七、职责一）医务人员和相关科室：1、识别并主动报告各类医疗安全（不良）事件并提出初步的改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件持续质量改进措施的实施。二）各职能部门1、指派专人负责收集医疗安全（不良）事件报告表。2、接到报告后立即进行协调和处理，向主管院领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。3、负责对不良事件进行整理分析，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定

11、范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。（三）医院质量与安全管理委员会:1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的医疗（安全）不良事件汇总表。2、每季度对医疗安全（不良）事件汇总情况分析，并制定相关事件的质量持续改进措施。3、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，按本制度奖罚机制执行。4、负责组织对全院医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。八、奖罚机制由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室

12、和个人相应的行政和经济处罚。（一）鼓励自愿报告，对主动报告m、w级不良事件且积极整改者,可免于处罚；对阻止重大安全事故发生的报告者予以200500元现金奖励,二）对于主动报告i、n级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。（三）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予200-2000元的处罚同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格;由此引发纠纷或事故的另按医院医疗纠纷（事故）处理办法进行处罚。（四）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。医疗安全（不良）事件报告处理流程各科室或个人报告医疗（安全）

13、不良事件TT分管院领导I组织相关委员会讨论提出整改意见召开医院质量安全会议（决定实施意见）说明:1、当发生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医务科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果

14、（医疗安全（不良）事件报告表）最后统一报医务科备案。医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A患者资料患者姓名：年龄：性别：口男口女病区床号病案号临床诊断：在场相关人员:B.不良事件情况事件主要表现:事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C.不良事件类别般事件口重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）

15、。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。管路事件：如管路滑脱、自拔事件。输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良件。特殊药品管理事件：病人在院内自行服

16、用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。患者不满：患者或家属对工作人员不满。非预期事件：非预期重返间。icu或延长住院时患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件。其它事件：非上列之异常事件。D事件发生对病人或家属的影响潜在不良事件口无伤害轻度伤害害D事件发生对病人或家属的影响潜在不良事件口无伤害轻度伤害害中度伤害重度伤害极重度伤E事件发生后及时处理与分析立即通知家属或其他立即通知家属或其他WW级事件（隐患事件）于及时发现错误，但未形成事实。的人员可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良立即采取的措施:事件处理情况:F不良事件评价主管部门意见陈述G持续改进措施技师口其他口医师口护士口扌报告人