脑病科头痛诊疗方案优化2018

1、头痛（偏头痛）诊疗方案优化【定义】 头痛是由外感六淫、内伤杂病引以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见的 病症。头痛多位于前额、额颞、顶部等部位。由外感六淫引起者多表现为掣痛、 灼痛、跳痛、胀痛或重痛；由内伤病因所致者长以昏痛、隐痛、空痛为其特点。头痛可见于多种西医急慢性疾病中，偏头痛、丛集性头痛、鼻窦炎、神经 症等出现以头痛为主要临床表现者，本节仅就脑病专科范围内的疾病进行辨治。一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的实用中医内科学 （上海科 技出版社， 2009 年）。（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀 痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发

2、病前多有诱因，部分病人有先兆症状。（2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑 CT、MRI检查、脑 脊液、脑电图、 经颅多普勒彩色超声 （TCD）、血液流变学指标， 排除器质性疾病。2西医诊断标准：参照 HIS国际头痛疾病分类 （2004年）第二版（ ICHD ）原发性头痛（偏头痛）诊断标准。（1）偏头痛不伴先兆A、至少 5 次疾病发作符合标准 B-D。B、每次疼痛持续 4-72 小时（未治疗或治疗无效） 。C、至少具有下列之中两个特征：单侧性；搏动性；程度为中度或重 度（日常活动受限或停止） ；因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运 动（如走路或爬楼梯） 。D、发作期间至少具有下

3、列的一项：恶心和 / 或呕吐；畏光和怕声。E、不能归因于另一疾病。（2）偏头痛伴典型先兆A、至少 2 次疾病发作符合标准 B-D。B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：完全可逆的视觉 症状，包括阳性的表现（如：点状色斑或线形闪光幻觉）和 / 或阴性的表现（如 视野缺损）； 完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现（如针刺感）和 / 或阴性 的表现（如麻木）； 完全可逆的言语困难性语言障碍。C、以下标准至少二项： 双侧视觉症状和 / 或单侧感觉症状； 至少一种先 兆症状逐渐发展历时 5分钟和/ 或不同的先兆症状相继出现历时 5 分钟；每 种症状持续 5分钟且 60 分钟。D、头痛符合无先兆

4、偏头痛的标准 B-D，开始时伴有先兆症状发生，或在先 兆发生后 60 分钟以内出现。E、不能归因于另一疾病。（3）偏头痛其他类型（二）疾病的分期1、发作期：偏头痛发作或先兆症状出现。2、缓解期：偏头痛缓解。（三）证候诊断 1肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳鸣如蝉， 心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。2痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉 沉弦或沉滑。3瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯， 舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。4气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，

5、面 色晄白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。5. 肝肾亏虚证：头痛，颧红 , 潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精， 性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。二、治疗方案【治疗常规】（一）精神调养和饮食宜忌：1、慎起居，避外邪， 衣被适宜，防止风、寒、湿、热之邪外袭而头痛复发。2、要注意情绪稳定，泰然处事，心胸豁达。使情绪保持良好的状态。3、体虚者要注意身体的锻炼和保养， 不宜过劳和用脑过度， 保证充足的睡 眠。4、饮食宜清淡，不食或禁食炸烤辛辣厚味的食物，以防生热助火，使病情 加重。（二）辩证论治1、“头为诸阳之会”。由于外感诸邪， 内伤诸疾都能直接或间接地影响于头， 以致清阳郁滞，脉

6、络痹阻而发生头痛。临床要分外感、内伤、外伤。2、偏头痛是临床上常见的头痛类型之一。以反复发作性的头痛为特点，发 作间歇期正常。 根据头痛发作前有无先兆症状， 可将偏头痛主要分为先兆的偏头 痛（典型偏头痛）和没有先兆的偏头痛（普通型偏头痛或单纯性偏头痛）两种， 另外尚有一类临床较少见的特殊类型偏头痛， 也称为复杂型偏头痛， 是指具有神 经功能确失体征的偏头痛。【内治】（一）辨证选择口服中药汤剂1发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂（1）肝阳上亢证治法：平肝潜阳，熄风止痛。方药：天麻钩藤饮加减天麻10g钩藤10g生石决明 20g牛膝15g益母草 30g 山栀子 10g黄芩10茯神15g夜

7、交藤 30g 桑寄生 20g方药优化：若因肝郁化火，肝火上炎，而症见头痛剧烈，目赤口苦，急躁， 便秘溲黄者，加夏枯草，龙胆草，大黄。若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头晕目 涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软，可加枸杞，白芍。（2）痰浊内阻证治法：燥湿化痰，降逆止痛。方药：半夏白术天麻汤加减半夏10g白术10g天麻 10g陈皮15g茯苓30g甘草6g生姜 10g大枣2枚方药优化：若痰湿久郁化热，口苦便秘，苔红，苔黄腻，脉滑数者，可加黄 芩，竹茹，枳实，胆南星，若胸闷、呕恶明显，加厚朴、枳壳、甘姜和中降逆（3）瘀血阻络证 治法：活血化瘀，行气止痛。 方药：桃红四物汤加味桃仁10g当归20g 甘草6g红花

8、 10g白芍10g川芎 10g 鸡血藤 30g生地15g细辛3g方药优化：若头痛较剧烈，久痛不已，可加全蝎，蜈蚣，地鳖虫。（4）气血两虚证治法：补气养血，缓急止痛。方药：八珍汤加减川芎15g熟地20g当归 15g白芍10g白术10g党参 20g茯苓 20g甘草6g黄芪30g鸡血藤 30g方药优化: 若因血虚气弱者，兼见乏力气短，神疲懒言，汗出恶风等，可选加党参，黄芪，白术；若阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰者，可加天麻，钩藤， 石决明，菊花。（5）肝肾亏虚证治法：滋养肝肾，育阴潜阳。方药：镇肝熄风汤加减怀牛膝15g玄参 10g龟板15g白芍10g茵陈20g生麦芽 15g代赭石 15g天冬10g甘草

9、6g川楝子 15g生龙骨 30g生牡蛎 30g方药优化：若头痛而晕，头面烘热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚， 虚火上炎者，可加知母，黄柏，以滋阴池火。2对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者 可选用正天丸等治疗。3辨证选择口服中成药 可辨证配合选用中成药。可在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗， 如川芎茶调丸（散、颗粒、片） 、元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸） 、养血清脑颗 粒、都梁软胶囊等。（二）静脉滴注中药注射液 在偏头痛发作期或住院患者可辨证选用中药注射液静脉滴注。如天麻注射 液、注射用丹参、注射用灯盏花素等。【外治】1、推拿按摩治疗：一般头痛可按摩太阳，推

10、印堂，拿风池，点按合谷穴。2、针灸治疗（1）风邪袭络治法：按头痛部位分经取穴，毫针刺用泻法 处方：百会、通天，行间，上星，头维，合谷，率谷，太阳，侠溪，后顶， 天柱，昆仑方义：本方按部分经，即病部近取与循经远取相配，旨在疏通经络之气， 含痛则不通之意。（2）肝阳上亢 治法：取足厥阴，少阳经穴为主，毫针刺用泻法 处方：风池，百会，悬颅，侠溪，行间 方义：足厥阴经脉会于巅，足少阳经布于头之两侧，取两经之病部与循经 远取相配以平息亢逆之阳。（3）气血不足 治法：取任、督脉经穴和肾俞穴为主，毫针刺用补法。 处方：百会、气海、肝俞、脾俞、肾俞、合谷、足三里 方义：肝藏血，脾统血，脑为髓之海，髓生于肾，故

11、取肝、脾、肾的背 俞穴为主，气海以生发原气，百会以升清阳，配合合谷、足三里以调阳明经气， 乃含标从本的治疗方法。（4）血瘀阻络 治法：参照风邪袭络分经分部取穴，毫针刺用泻法，留针，或点刺出血 处方：上星，头维，率谷，太阳，后顶 方义：以上穴位采用点刺出血，具有化瘀通络的作用，属菀陈则除之的治皮肤针：皮肤针重叩太阳、印堂及头痛处出血，加拔火罐，本法适用于风邪 袭络，肝阳亢逆引起之头痛。3、耳针 选穴：枕、额、脑、神门、交感 方法：每次取 2-3 穴，留针 20-30 分钟，间隔 5 分钟行针一次，或埋针 3-7 天，顽固性头痛可在耳背静脉放血。4、灸法百会穴雀啄灸或选取热敏穴位热敏灸， 以局部皮

12、肤微红或穴位热感传消失为 度，患者为阳性体质慎用。5、穴位贴敷 中药：威灵仙 2g 刘寄奴 2g 川芎 2g 白参片 2g 取穴：足三里、阴陵泉、太溪、太冲、内关 方义：是以脏腑经络学说为基础，通过辩证选取贴敷的穴位。6、中药足浴：白附子 10g 川芎 20g 白芷 20g 细辛 10g 葱白 5 根。7、经颅磁脑病生理治疗仪：配合脑电治疗，调节脑组织供血和供氧，改善 神经细胞的通透性及代谢环境，修复脑细胞，调整脑的功能状态。8、内科基础治疗 如头痛发作仍不能缓解， 可配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法， 以 镇静、镇痛、调节血管舒缩功能为治疗原则，可选用止吐药、非甾体类药、曲坦 类药等。

13、积极除去诱因， 如避免食用富含酪氨酸或亚硝酸盐的食物； 停用血管扩张剂 或口服避孕药等可能诱发头痛发作的药物；注意心理疏导，避免紧张、焦虑、疲 劳等诱发因素。【护理】 护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护理等，并注 意做好健康宣教工作。三、出院标准 1、病人症状体征完全消失、生活自理。 2、病人症状体征减轻，生活基本可以自理。四、疗效评价（一）评价标准1、发作期 疗效评价参照以下标准（参 考 European Federation of Neurological Societies （EFNS）2006 年 EFNSg uideline on the drug treatm

14、ent of migraine report of an EFNSt ask Force 、 2009 年 guideline on the drug treatment of migraine revised report of an EFNS task force）：（1）治愈：用药 24 小时内疼痛消失，其后 48 小时内头痛无再次发作。（2）有效：用药 24 小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度，其后 48 小 时内并维持疼痛减轻。（3）无效：用药 72 小时内头痛无明显缓解。2、预防性治疗的疗效评价按以下标准：利用头痛日记记录治疗前后头痛每 4周平均发作次数、每 4 周平均头痛天数以

15、及头痛程度的分级，并根据积分法判 定疗效。疗前积分 - 疗后积分疗效指数（ n）= 100%疗前积分临床控制：临床症状、体征积分改善 95%。显效：临床症状、体征积分改善 70% 95%。有效：临床症状、体征积分改善 30% 70%。无效：临床症状、体征积分改善 12小时 2 天。分：每月平均发作时间持续 2 天。头痛程度分级：0 分：不痛。分：疼痛量表测定数字为1-3.5 。分：疼痛量表测定数字为3.5 且 6.5分：疼痛量表测定数字为6.5-10 。伴随症状：分：无。分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中1 项。分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2 项。分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3 项

16、。2）次症：其余症状，按项计算无症状为 0 分，有症状为 1 分。计算以上积分之和。2、数字疼痛量表测定法数字疼痛分级法（ NRS）：0-10的数字代表不同程度的疼痛， 0为无痛， 10为 最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数字。 （1-3.5 为轻度， 3.6-6.5 为中度， 6.6-10 为重度）。头痛程度：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10| ? ? ? ? ? ? ? ? 无疼痛 无法忍受的疼痛五、难点分析 难点分析：顽固性偏头痛的止痛，偏头痛发作期的治疗以控制症状为目的， 在发作先兆期迅速给予药物以图阻止发作， 在发作期给予药物以图减轻头痛程度 和缩短发作持续时间， 临床上尚能达到一定的疗效。 但顽固性的偏头痛痛性剧烈， 需多次重复使用止痛药物， 或长期使用预防性治疗药物， 这些药物都不同程度的 存在着一些副作用。如由于血管收缩剂的使用，可使患者更易发生心肌梗死、 肾动脉狭窄、 脑梗死、外周小动脉闭塞引起坏疽， 或部分病人可发生纤维化疾病； 前列腺素抑制剂阿司匹林， 主要有胃肠道刺激症状， 长期大量应用可引起 慢性中毒；若使用可待因、吗啡、哌替定等麻醉止痛剂，止痛效果较好但易成 瘾，导致其使用受到限制。解题思路：发掘中医药参与治疗的优势， 关键在于合理运用中西医治疗方法， 早期先用止痛药控制病情， 同时施以辨证论治， 这样既可以见效