生殖医学科病案管理制度

1、生殖医学科病案管理制度一、ART病案室职能：1.病案管理室在科主任的领导下，在医院病案质量管理委员会指导下工作。2.病案管理人员必须严格履行岗位职责,依据有关法律、法规办理公务。3.及时完成病案的收集、整理、装订、分类、编目、录机、质控、交接、入库、保存、借阅、供应、回收等日常工作。4.依法收集医疗信息，进行数据统计、分析，准确、及时提供各类信息和统计报表。5.为临床和实验室提供医疗、教学、科研所需的病案及必需的统计数据；为科室及医院管理提供决策的依据；为医务人员，病人和社会有关机构提供满意的服务。6.负责各种医疗记录，表格的审定，避免重复印制和不规范的表格进入病案。7.减轻、维护病案管理信息

2、网络，开展病案管理的科研工作。8.有计划地对病案管理人员进行专业培训，提高人员素质和专业水平。按有关规定对所属人员进行考核。二、病案管理基本要求：1.ART患者应有完整的病案。2.建立ART专用病案室，负责病案的收集、整理和保管工作。3.凡进入治疗周期结束后3-5天的病案都应回收到病案室，病案室应定期回收并注意检查病历各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。4.生殖医学科病案原则上应永久保存。5.病案只限于生殖医学科临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，严禁任何人涂改、伪造、隐

3、匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。6.只允许患者夫妇、保险机构、和司法机关持有效证件复印病历的有关资料。7.按卫生部医疗机构病历管理规定要求可以复印2002年9月1日后归档病历。复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。8.复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。9.病案室受理复印病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出具发票。10.严禁医务人员违反规章制度私自帮助患者复印或者复制

4、病历的有关资料。三、建立ART病历制度1病历首页填写完整，若有相关项目缺如，应及时交接班并向患者索取。2建病历日嘱夫妇双方在OPU、ET、FET、IUI日再次带双方身份证、结婚证及生育证原件，再次核对。3因非治疗原因取消周期时，注明取消原因。一年内再次因同样原因行原ART方案治疗周期则无需再次书写大病历，但需书写病程记录。若治疗原因取消周期者，本周期病历需全部完成。改变ART方案要另写大病历，如AIH改为IVF要重新书写大病历。4建病历日子宫输卵管造影摄片或报告、宫外孕及其他手术记录单要全部收回，正常精液常规报告（一年以内）至少要有两次（包含至少一次手工精液分析报告单），异常精液常规报告（一年

5、以内）至少要有三次（包含至少一次手工精液分析报告单），外院也应全部收回。5建病历日如男方取精困难者及夫妇乙肝五项指标等异常结果应在病历上注明，凡不能手淫取精者均需提前冻精保存，乙肝五项阳性者取卵日应注明。6IUI患者月经3-5天建病历，试管婴儿患者用药当日建病历，排列序号并登记在总登记本上，手术方式待术后及时填写。7同一取卵周期一年内冷冻胚胎移植建病历日一定要核对身份证、结婚证及生育证原件并留取复印件，无需再次书写大病历，但需书写病程记录。一年后的剩余冷冻胚胎移植的需再次书写大病历并核对身份证、结婚证及生育证原件并留取复印件。四、病案登记、编号制度：1.建立病历时即按流水号顺序分配病历编号，每

6、一名病人只能有一个病案号，无论采用哪种技术、治疗几个周期都应归入同一编号。存档的同一个病人的多次治疗病案要按时间先后顺序装订在一起，以保证病案的系统性、完整性和医疗的连续性。2.每一名病人可按ART技术种类、手术时间、先后顺序分配不同的山东省统一分配的ART编号，但病案号只能是唯一的流水号。3.建立和健全各种原始记录登记本，含ART患者总登记（分配病案号）、特殊患者登记、各类手术及实验室登记等共计48种记录登记本。4.将进入治疗程序的ART患者基本信息（如：病案号、姓名、性别、家庭住址、联系电话、ART种类、备注等）按时间的先后顺序填写在登记薄上，以便于查阅和统计。5.助孕手术结束后，详细登记

7、ART助孕情况（包括临床和实验室各种数据），包括纸质登记和计算机登记。可按手术方式分类，将各类病历按日期顺序分别登记在不同的辅助生殖技术登记本上。如IVF-ET登记本、ICSI-ET登记本、AIH登记本等，同时将病案信息输入计算机五、病案保存制度：1有专门的病案室，病案室严禁吸烟，要设消防设备，采光和照明要适中，空气要流通，温度要适宜，防止病案纸张变脆、霉烂、虫蛀和鼠咬；2档案管理专职管理，设有文本档案，负责病案的收集整理和保管工作。禁止非相关人员随意进入和调用；3病员档案的具体内容包括：其身份资料、病史资料、治疗经过、结果和随访资料和各种辅助检查等；4病案收集和整理：各种检查、检验回报单要及

8、时收回并粘贴于病历上；治疗的各种随访结果由专人及时填写在ART随访记录上。一般在治疗结束的5个工作日内及时回收治疗周期结束的临床和实验室记录，收回的病案应和病人登记薄人员核对姓名，避免差错和丢失。病案回收后，及时检查、整理、分类、排序、装订。病案采用硬纸封皮，并进行装订；5建立病人姓名索引、手术索引和病案号索引等：填写姓名及手术索引卡片，按索引卡片排列,顺序放入卡片柜;手术索引卡片按各类手术年、月、日先后顺序排列，同时建立计算机登记和索引，以利于采用任意信息都能随时查找和调用病历；6病案整理及登记完毕后要及时归档。病案上架原则上应按病案流水号顺序排列，采用尾号排列法排架，便于查找，便于归档，超

9、过10年的病案整理后录入“光盘”保存。六、病案借阅制度：1借阅权限：（1）非直接从事人类辅助生殖技术临床和科研的本院人员、退休人员、进修人员、实习人员等皆无权调阅和使用ART病案，并不得从病案室擅自取走病案，进修ART的医师如所在科室有指定任务，应先经所在科室负责人批准审批后，方可借阅；（2）患者夫妇本人，需携带有效身份证件同时到场，方可复印ART病案中的客观资料部分，但不得带走原始病案；（3）病人转到其它医院继续治疗时，医师可根据病历出具病人病情介绍，但不得带走原始病案；（4）或司法机关办案需了解病案资料，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明到病案室复印客观病案，原病案不得外

10、借。2.借阅原则：（1）ART病历借阅时应注意遵循保密和伦理原则；（2）病案室应设病案阅览室，供一般调阅、病案讨论和科研分析使用，病案不借出病案室，“光盘”严禁外借，只限在病案室使用；（3）大量病案借阅应先预约好日期供应，也可酌情采取分批提供办法分期提供，以免大量病案积一人之手，影响他人使用和丢失；（4）借阅病案要办理登记手续，未经科室负责人签字同意病历一律不得借阅，若需借阅病历，应写出书面申请由科室负责人签字批准；不得在病案上标注、涂改、污损、撕页、拆封、丢失，并按期归还；（5）借阅时须登记患者病历号姓名借阅者借阅时间，并由借阅人签字。归还病历时须登记归还时间，归还人和病案管理人员同时签字。

11、借阅和归还的病案，要逐份核对清楚；（6）除司法机关出具公函外，其他任何人在查阅档案时，要隐去ART夫妇的身份资料和详细地址，非相关人员一律谢绝查阅。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历；（7）若患者夫妇需复印病历，必须带齐个人身份证明（夫妇结婚证、身份证）夫妇同时到场写出书面申请，经医务部门同意方可按医院规定复印有关内容；夫妇不能同时到场的凭证件只能复印本人资料。复印后须经科室负责人审查，加盖中心公章，病案管理员在登记本上登记复印内容，患者夫妇、科室负责人或临床负责人及病案管理员签字后方可交患者；（8）科室工作人员提取档案者，必须

12、严格遵守保密制度，不得泄密、失密、污损或涂改病历。七、病历复印及封存制度1根据中华人民共和国医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，病案室可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历的住院志（即入院记录）、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。病案室不可以为申请人复印的病历资料包括：病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录。生殖医学科复印病历内容参照以上规定执行。2病历复印手续及应提供的相关证明：只允许患者夫妇、保险机构、和司法机关，持有效证件到病案室复印病历的有关资料。病历复印者应当提供的有效证明材料：若为患者本人应提供本人的有效身份证明。若为患者代理人应提供：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、患者与代理人关系的法定证明。若为死亡患者近亲属应提供：患者死亡证明、近亲属的有效身份证、死者与近亲属关系的法定证明。若为死亡患者近亲属代理人应提供：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证