外科学：骨肿瘤

1、骨肿瘤第一节概述凡发生在骨内或起源于计各种组织成分的肿瘤，无论是原发性还是继发性，统称为计肿瘤。 原分为良性和恶性两类。列一些病损类似肿瘤，称瘤样病变。继发性竹肿瘤，即转移性 骨肿瘤， 【临床表现】而产生剧痛。恶性计肿瘤一般疼痛明显，夜间疼痛尤甚。多表现弥漫肿胀，常合并软组织水肿，浅静脉充盈或怒张等症状。I可压迫脊髓致瘫痪。功能障碍近关节的丹肿瘤限制关节活动，肢体常因疼痛制动于半屈曲位。病理竹折肿瘤组织破坏竹质，影响骨的坚固性易发生病理性计折，良、恶性朴肿瘤均可 发生。转移和复发恶性秤肿瘤可经血流或淋巴转移到其他部位，引起相应临床症状，计肿瘤治疗（手术切除、截肢或放疗）后，可能复发。少数良性骨

2、肿瘤也可能恶变成肉瘤。【诊断】件肿瘤的诊断必须是临床表现、影像学和病理检査三结合。X 线片显示竹肿瘤的基本病变。溶计性良性计肿瘤件皮质变薄或膨胀现象，边界淸楚，有明 显Codman 三角或放射状日光阴影。X 线检查对骨肿瘤诊断有重要价值。CT与软组织病变的范吊I性骨肿瘤测泄血钙、血磷、碱性磷酸酶等生化指标有临床意义，女口：許质破坏 迅速时，血钙往往升髙：血淸碱性磷酸酶反映成骨活动，成計性肿瘤碱性磷酸酶可增髙：计 髓瘤约有一半患者尿中Bence Jones 蛋白阳性：前列腺癌计转移者血酸性磷酸酶可增髙。【外科分期】外科分期是将外科分级（G）、外科区域（T）和区域性或远处转移（M）结合起来，制泄手

3、 术方案，指导讨肿瘤治疗，已被公认为是一个合理而有意义的措施。G分GO、Gl、G2。GO属良性，G1属低度恶性，G2属髙度恶性。TTOMM0Ml为转移。【治疗】骨肿瘤治疗，应根据肿瘤的性质、发病部位、浸润范围和有无转移（即外科分期）采用不同 的治疗方法。良性骨肿瘤以手术治疗为主；恶性秤肿瘤多采用手术、化疗、放疗、免疫、中 医药治疗等综合治疗，保肢治疗的方向。常用的手术方法有：11然后植秤或计水泥、计代用品填充骨缺损区。适用于溶件型或混合性的良性病变，如It 囊肿、内生软骨瘤、良性件巨细胞瘤等。丹软竹瘤等。用异体半关节移植或人工关节置换。适用于低度恶性的肿瘤或对化疗反应良好的高度恶 性骨肿瘤。第

4、二节瘤样病变一、 骨囊肿H囊肿(bone cyst 件囊肿(bone 好发于肱件上端，股卄上端、胫席上端和梯竹下端，病变在丹生长过程中可逐渐移向竹 干。一般无明显症状，绝大多数由于病理性骨折而就诊。X 房或多房性改变，边界淸楚，卄皮质有不同程度膨胀变薄。【治疗】骨囊肿可自愈，尤其在席折后，囊腔可被新生竹填塞。近年有报道在囊腔内注射泼尼松，取 得良好效果。手术治疗行刮除植秤，刮除应彻底，以防复发：合并病理性骨折按竹折治疗原 则处理。二、 丹纤维发育不良骨纤维发育不良(fibrodysplasiaofboneit纤维发育不良(fibrodysplasiaofbone)4T的股讨上段病损呈“牧羊人手

5、杖”状。【治疗】第三节良性竹肿瘤一、 Tt 瘤骨瘤(osteoma 计瘤(osteoma)为良性州肿瘤，好发于青少年颅而计。发生在颅竹外板者呈扁圆 形硬块，无痛；发生在颅竹内板，可能有颅内压迫症状，如眩晕、头痛等。X 线摄片表现 骨皮质外致密的骨性肿块，边界淸楚。【治疗】属G0T0M0,二、 廿软骨瘤骨软骨瘤(osteochondroma 骨软骨瘤(osteochondroma)1%向较单发者为较高。肿图 59纤维膜，有蒂状或广基两种。【临床表现和诊断】1 胫丹的卄软计瘤瘤结构包括骨组织及其上的软柠帽、肿瘤本身无症状，瘤体较大者可压迫附近的肌腱、血管和神经，影响功能。X线摄片显示一侧竹皮质自干

6、沥端突出，形如菜花、蒂状等(图591),肿瘤表而可有散在X X 线片显示的大。根据发病的年 龄、肿块部位和形状、X 线摄片，诊断多无困难。【治疗】属 GOTOMOo 一般不需治疗；当肿瘤明显增大疑有恶变或出现压迫、影响功能时，可考虑作 切除术。切除范羽应包括整个软件帽和覆盖肿瘤的骨膜、软骨膜及基底部四周部分正常骨组 织。三、软丹瘤软骨瘤（chondroma 软节瘤（chondroma）是指以透明软州为主要病变的良性肿瘤。好发于手、足的短管状骨，位于卄干中心者称内生软骨瘤。【临床表现和诊断】成人好发，分单发和多发两种，单发多见。一般无症状，有时可岀现局部肿胀或病理性骨折。肯巨细胞瘤、骨囊肿相鉴别

7、。确定诊断需要病理检査。【治疗】属GOTOMOo 截肢术。第四节廿巨细胞瘤件巨细胞瘤（gian（cell tumor of bone骨巨细胞瘤（giant cell tumor of 是一种潜在恶性或介于良恶之间的溶计性肿瘤，传统上根据肿瘤的基质细胞和多核巨细胞的多少，分化程度分为 三II 级基质细胞多而密集，核分裂较多，巨细胞数 屋减少；III II 级有20 织学与X 的选择。【临床表现】好发年龄2040岁，男女发病率无明显差异。多侵犯长骨计端，约50%的病变位于膝关节上图592W下端的it 严重性与肿瘤的生长速度有关，局部压之有疼痛、乒乓球样感觉，常合并关节功能受限。 X 摄片显示长骨计

8、端偏心性、溶计性破坏，计皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变，无秤膜反 应（图592）,可并发病理性竹折。CT、MRI 对判断肿瘤侵犯周围软组织、关节受累程度及早期发现肿瘤复发有重要意义。【治疗】属G0T12M01。以手术治疗为主，局部刮除加物理（如液氮）或化学（如氯化锌）II 第五节恶性骨肿瘤一、骨肉瘤骨肉瘤（osteosarcoma it 肉瘤（osteosarcoma）是一种最常见的恶性席肿瘤,其特点是肿瘤细胞 直接形成骨样组织，也称成件肉瘤，恶性程度高，预后差。【临床表现和诊断】好发于青少年，以 1020 岁发病率最高，男多于女。主要侵袭生长迅速的干怖端，全身计 骼都可受累，股竹下端、胫竹上端

9、和肱竹上端是最好发部位。主要症状为疼痛，多为持续性,夜间重。患部早期出现肿块，发展迅速，局部皮温增髙，浅静脉充盈或怒张，可出现血管杂音及農颤。患者早期出现消瘦、贫血、乏力、食欲减退等全身症状。实验室检查可见血淸碱性磷酸酶增高血沉增快血红蛋白降低大量临床资料证明血淸碱性磷酸酶与卄肉瘤的预后密切相关X线表现长计干師端成件或溶计性破坏或两者相间，形状不一，边界不淸，竹皮质破坏，计膜反应多表现为Codman三角或呈日光放射状（图593）,病变穿过卄皮质可在软组织内形成不规则的肿瘤卄和不同大小的软组织肿块影图593股柠下段柠肉瘤（1）可见日光放射状阴影：（2）可见卅破坏和竹膜增生CT、MRI 在显示肿瘤

10、计的病变范围、软组织的侵袭情况、与周圉主要血管的关系以及保肢 术中对瘤段切除长度定位等方而有显著的指导作用。【治疗】综合治疗。属 G2T12M0,术前大剂量化疗，根据肿瘤浸润范围和化疗反应作根治性瘤段 切除， 火活再植或人工假体程换等保肢手术或截肢术，术后继续化疗等综合治疗。属 G2T1 2M1,除上述治疗外，还可根据化疗效果、转移灶情况行转移瘤手术治疗。二、 软廿肉瘤软骨肉瘤（chondrosarcoma软肉瘤（chondrosarcoma）度相对低。【临床表现】原发性多见于 30 岁以上的成年人，好发部位为长计近心端、件盆。主要症状为疼痛和肿块, 肿块逐渐增大。继发者以中年人居多，好发于计

11、盆，以酩卄最多，随肿瘤增大，可出现盆腔 脏器的压迫症状。X 线表现为大小不等的溶卄性破坏，病灶中有斑点状或絮状钙化点，卄皮质膨胀、变薄或破坏。【治疗】属G2T1 预后良好。位于秤盆者可视肿瘤侵犯范国行局部广泛切除或半供盆截除术。三、 尤因肉瘤尤因肉瘤（Ewing sarcoma 尤因肉瘤（Ewing sarcoma）胞为主要结构的恶性竹肿瘤。【临床表现】进行性加重。局部软组织肿胀，压痛广泛，患肢常因肿痛而活动受限。病程发展快，常伴 有发热、乏力、消瘦、白细胞增多、血沉增快等，临床上需与急性骨髓炎作鉴別诊断。X CT、MRI 在本病诊疗上是非常必要的。【治疗】采用放疗、化疗和手术（保肢或截肢）等综合治疗。术后再配合放疗和化疗，5 年生存率已达到50%以上。第六节滑膜肉瘤滑膜肉瘤（synovial sarcoma滑膜肉瘤（synovial 见。【临床表现】多发于青壮年，2/3 1540 X 线表现为软组织肿块，局部丹质破坏和肿瘤钙化或骨化。【治疗】对已确诊的滑膜肉瘤，可在术前辅助化疗基础上作局部广泛切除或根治性切除，术后继续化 疗或配合放射治疗。第七节计转移瘤随着恶性肿瘤发病率的增加，治疗效果改善，生存期延长，恶性肿瘤发生卄转移的机会明显 增加。最容易产生件转移的恶性肿瘤有乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等。【临床表现和诊断】骨转移瘤(bonemetastatictu