医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度

1、第5页 共5页医疗质量管理与持续改良施行方案及相配套制度医疗质量管理与持续改良施行方案及相配套制度、考核标准、质量指标 一、医疗质量管理和持续改良方案及施行 1.医疗质量管理和持续改良施行方案及相配套制度、考核标准、考核方法、质量指标、持续改良措施。 1医疗质量管理和持续改良施行方案及相关配套制度、考核标准、考核方法、质量指标。 2医疗质量管理考核体系和管理流程。 3落实医疗质量考核。 4对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析p 、总结、反应及改良措施。 2.医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 1医疗质量关键环节管理标准与措施。 2重点部门的管理标准与措施。 3主管职能部门监视。

2、4相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 5职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析p 、反应，有改良措施。 二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作标准、诊疗指南。 1.根据法律法规、规整标准以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，实在保证医疗质量。 1医院制度符合法律法规、规章标准及相关标准，且符合本院实际。 2有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 3可以覆盖本院医疗全过程。 4对制度的管理标准，对制度、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 5对制度可以定期修订和及时更新。 2.执行医疗质量管理

3、制度，重点是核心制度。 (1)落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (2)有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 (3)有主管职能部门监视。 (4)院科两级对制度的执行情况有监视检查与整改措施。 3.有临床技术操作标准和临床诊疗指南。 (1)有各专业临床技术操作标准和临床诊疗指南。 (2)对医务人员进展培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关标准和指南开展医疗工作。 (3)对标准、指南的执行情况有监视检查及整改措施。 三、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化根底理论、根本知识、根本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。 1.坚持“严格要求、严密组织、

4、严谨态度”，强化“根底理论、根本知识、根本技能”培训与考核。 (1)各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 (2)根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训方案。 (3)与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保障。 (4)指定部门或专职人员负责施行。 (5)落实培训及考核方案，在岗位人员参加“三基”培训覆盖率95 (6)在岗人员参加“三基”考核合格率95 四、建立医疗风险防范确保患者平安的体制，按规定报告医疗平安不良事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 1.医疗风险管理方案 1医疗管理方案包括医疗风险识别、评估、分析p 、处理和监控等内容。 2针对主要风险制定相应的制度、流

5、程、预案或标准，严格落实，防范不良事件的发生。 3建立不以处分为原那么的主动报告医疗平安不良事件与隐患缺陷的制度和工作流程。建立医务人员主动报告的鼓励机制。严格执行卫生部医疗质量平安事件报告暂行规定。 4根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 5对医疗风险的防范流程执行情况进展检查、反应、改良。 2.落实患者平安目的。 1医院及科室将施行“患者平安目的”作为推动患者平安管理的根本任务。 2为施行“患者平安目的“提供所需的人力与物力资。 3组织“患者平安目的“相关制度的员工培训与考核。员工对患者平安目的的知晓率90。 4职能部门对患者平安目的落实情况进展检查、分析p 、反应，有改良措施。

6、3.开展防范医疗风险确保患者平安的相关知识、技能的教育与培训。 1防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者平安典型案例的分析p 。 2针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70 3针对医疗风险防范的工作制度、流程、标准、预案等进展培训的方案并施行。 4对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85 五、医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员可以应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改良的方法及质量管理技术工具开展持续质量改良活动，并做好质量改良效果评价。 1.医院与职能部门领导承受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改良方法及质量管理常用技术工具，改良质量管理工作。 1医院领导与职能部门管理人员承受全面质量管理培训与教育。 2医