压疮分期护理

1、压疮的最新分期及办理一、压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期）可疑深部组织伤害期局部皮肤完满，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴悲伤、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。期压疮局部皮肤完满，有指压不变白的红肿。与周围组织对照，可能有悲伤、硬结、柔嫩、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群期压疮真皮层部分缺损，表现为有光彩或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织伤害），也可表现为一个完满或破溃的水疱。期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉裸露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。期压疮全皮层缺损，

2、伴有骨骼、肌腱和肌肉的裸露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）不能分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有完整清创后才能测量伤口真切的深度，否则无法分期。二、各期压疮办理可疑深部组织伤害期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此办理的目标是保护局部，防范连续受压，亲近观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，依照溢出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并亲近观察发展趋势。I期此期为可逆性改变

3、，照及时去除致病原因，则可阻拦压疮的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况拟定合适有效的防范措施，并依照拟定的计划，全力为患者做好压疮的防范，有效改进受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在发红和简单碰到摩擦力的部位，以减少摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，防范敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减少压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和零散，平时约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。II期小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和防范摩擦，防范破裂感染，使其自行吸取。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸取后才将敷料撕除。大水疱（直径大于5mm）大水

4、疱可在无菌操作下加以办理。第一依照标准消毒水泡周围后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；尔后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸取后才将敷料撕除。如水疱直径较大，渗液多，或水疱屡次出现，可在发现水疱后初次即完满去除水疱皮，完整干净，尔后覆盖泡沫敷料。真皮层破坏首先用生理盐水冲洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破坏的组织，尔后依照伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔依照伤口的渗液情况确定换药次数。III期、IV期和不能分期对于此几期的伤口主若是要进行完整清创、去除坏死组织，减少感染机遇，有助正确地评

5、估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能够直接判断伤口的分期，必然要除去焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以除去的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样印迹，以便于水凝胶的吸取，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织除去，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必定要进行外壳切开，将脓液引流出来和除去坏死组织。伤口有黄色腐肉，渗液多的办理创面渗液多时，使用高吸取的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。伤口合并感染的办理使用银离子敷料或含碘敷料，但不能够长远使用，1-2次炎症控制后就要停止使

6、用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应如期采集分泌物作细菌培养及药敏实验。每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊办理。对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定能否恩赐皮瓣移植修复术。压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程，因此要积极预防采用局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。针对不同样病例不同样时期采用相应合适有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口的愈合时间，减少患者的悲伤和经济负担。三、压疮各期护理要点及敷料采用1、可疑的深部组织伤害皮肤评估时：变白反应、局部悲伤、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发

7、生的警惕迹象；当更换体位时，抬高而不是拖拽患者；防范把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；防范患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，保持足够的水分摄入，防范皮肤干燥；若是需要坐在床上，防范床头升起和懒散的姿势，省得把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。2、期（Stage）：淤血红润期（敷料采用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。办理原则：清除局部受压，改进局部血运，去除危险峻素，准时翻身，防范压疮进展）3、期（Stage）：炎性浸润期（办理原则：防范水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防范破裂,促进水泡自行吸取；大水泡可用无菌注射

8、器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、期、期压疮的办理-期压疮的敷料采用：（1）存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮消融）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸取性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；依照渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖办理原则：干净创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长5、不明分期（1）对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以控制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应如期作

9、细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生除去坏死组织,植皮维修缺损组织。四、注意事项1摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得高出30，必要时使用牵吊装置，使用床单搬动患者）2润湿的管理（使用间隔润湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不能涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不履行用烤灯；使用吸取垫或干燥垫控制润湿，若是可能找出发生润湿的原因并防范，依照翻身计划供应床上便盆/尿壶，以及饮用水）3营养管理（营养不良既是压疮的主要危险峻素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险峻素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量

10、的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）清代“红顶商人”胡雪岩说：“经商顶重要的是眼光，看获取一省，就能做一省的买卖；看获取天下，就能做天下的买卖；看获取外国，就能做外国的买卖。”可见，一个人的心胸和眼光，决定了他理想的短浅或高远；一个人的希望和梦想，决定了他的人生黯淡或灿烂。人生能有几回搏，有生不搏待何时！所有的机遇和成功，都在充满阳光，充满希望的大道之上！我们走过了黑夜，就迎来了破晓；走过了曲折，就迎来了花丛；走过了曲折，就走出了泥泞；走过了失败，就走向了成功！一个人只要心存希望，刚毅坚韧，百折不挠，一往直前地去搜寻，去研究，去拼搏，他总有一天会成功。正如郑板桥所拥有的人格和精神：“咬定青山不放松，立根原在破