施工单位用表(监理)

1、罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程施工单位位安全生生产许可可资质报报审表 AJ-01工程名称称罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号 0011致:上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 现呈上我我公司安安全生产产许可证证件,请请审查证书编号号（建）JZ安安许证字字2000600000011-011签发机构构_中华人人民共和和国建设设部_有效期 _20009年122月144日-20122年122月133日_附件:企企业安全全生产许许可证施工单位位 中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见: 安安全资质质合格,同意承承包 报报审

2、资料料不符合合要求,重新报报审 安安全资质质不合格格,不同同意承包包安全监理理人员_ 日日期_总监理工工程师_ 日日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。 施施工单位位安全生生产“三类”管理人人员资格格报审表表 AJ-02工程名称称罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号号_0011_致:上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司现呈上我我公司安安全生产产“三类”管理人人员安全全生产考考核合格格证书，请审查查。企业主要要负责人人姓名_陈再新新_证证书编号号_京建建安B(20008)0005000233_证书书有效期期_20008年年3月44日-20111年112月33

3、1日_项目经理理姓名_郑波波_证书书编号_京建安安B(220088)000500031_证书有有效期_20008年33月4日日-20111年112月331日_项目专职职安全管管理人员员：姓名桂桂林 证书编编号京建建安B(20008)0005000344证书有有效期220088年3月月4日-20111年112月331日姓名证书书编号证证书有效效期姓名证书书编号证证书有效效期附件:“三类”人员的的安全生生产考核核合格证证书施工单位位中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见:资格及及数量均均符合要要求 不不符合要要求，调调整后重重新报审审安全监理理人

4、员_ 日日期_总监理工工程师_ 日日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。施工单位位特种作作业人员员资格报报审表 AAJ-003工程名称称罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号号0011 致：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司现呈上我我项目部部特种作作业人员员安全培培训合格格证件.请审查查。附件：特特种作业业人员名名册(姓姓名、年年龄、工工种、证证件号、计划在在现场工工作的起起止时间间)。特种作业业人员安安全培训训合格证证件。施工单位位中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见:资格符符合要求求上报材材料不全全

5、,补充充后重新新报审安全监理理人员_ 日日期_总监理工工程师_ 日日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。施工现场场临时用用电工程程施工组组织设计计报审表表 AJ-05工程名称称_编号_致:(现现场监理理机构名名称)_现报上本本工程施施工现场场临时用用电工程程施工组组织设计计，本组组织设计计由本公公司电气气工程技技术人员员编制，经公司司技术部部门和安安全部门门审核及及公司技技术负责责人审查查批准。请予以以审查和和批准。附件: 施工现现场临时时用电工工程施工工组织设设计及其其审核，审查批批准文件件。施工单位位项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见:电气专业业监理工工程师_ 日期

6、安 全监监理人员日期_总监理工工程师日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。施工现场场临时性性建（构构）筑物物安全许可可验收手手续报审审表AAJ-006工程名称称_编号_致:(现现场监理理机构名名称)_我项目部部因工程程需要而而搭设的的临时建建（构）筑物，已经我我公司安安全、技技术、质质量部门门检查验验收合格格，现上上报，请请予审查查和批准准投入使使用。附件：临临时建（构）筑筑物总平平面图；临临时建（构）筑筑物清单单一览表表（指明明建筑面面积、结结构型式式、层次次、层高高、用途途）；装装配式活活动房屋屋的生产产（制造造）许可可证，产产品合格格证；公公司安全全、技术术、质量量部门

7、检检查验收收意见。施工单位位项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见:安 全监监理人员日期_总监理工工程师日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。危险性较较大的分分部分项项工程安全专项项施工方方案报审审表AJJ-077工程名称称罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编编号_0011_致: 上上海远东东水运工工程建设设监理咨咨询公司司_现报上本本工程危危险性较较大的分分部分项项工程： 钢结构构吊装 安全专项项施工方方案,该该方案已已经本公公司技术术负责人人审查批批准。请请予审查查批准。附件:专专项施工工方案及及审查批批准文件件；专家论证证审查意意见（如如有）施工单位位中国

8、交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部 项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见:专业监理理工程师师 日期期安 全监监理人员日期_总监理工工程师日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。大中型船船机设备备、施工工安全设设施、施施工现场场临时用用电工程程安全许可可验收手续 报报审表 AAJ-008工程名称称 编号号_致:(现现场监理理机构名名称)_本工程已已进场的的施工机机械：已搭设完完成的施施工安全全设施：已完工的的临时用用电工程程,已按按建设工工程强制制性标准准规定的的要求进进行了安安全许可可验收,现上报报安全许许可验收收资料,请予审审查,批批准其投投入使用用。附件：验

9、验收合格格证明材材料，施施工机械械、安全全设施使使用周期期计划。施工单位位项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见:验收的的组织和和程序符符合规定定、资料料齐全，同意投投入使用用。验收的的组织和和程序不不符合规规定、资资料不全全，不同同意投入入使用。安全监理理人员_ 日日期_总监理工工程师_ 日日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。安全生产产事故及及分析处处理报告告 AAJ-009工程名称称 编号号_致:(现现场监理理机构名名称)_年年_月月_日日_时时_分分，在_发生生 _安全全事故，现报告告如下：1、事故故发生的的经过及及原因初初步分析析:2、事故故性质的的初步认认定:3

10、、造成成的损失失的初步步估计及及人员伤伤亡情况况:4、已采采取的应应急措施施:5、初步步的处理理意见:待进行现现场详细细调查分分析后,再作详详细报告告。施工单位位项目负责责人日 期期本表由施施工单位位填报，安全生生产监督督管理部部门、建建设、施施工、监监理各一一份。安全隐患患整改结结果复查查报审表表 AJ-14工程名称称编号_致:(现现场监理理机构名名称)_根据号的要要求,我我们已于于_年_月_日日完成整整改,并并由项目目部负责责人组织织了整改改核验,已消除除了安全全隐患,现特上上报申请请复查。附件：整整改实施施情况说说明；整改核验验的组织织及结论论意见。施工单位位 _项目负责责人_日 期期

11、_监理机构构复查意见见:专业监理理工程师师_ 日期_安全监理理人员_ 日日期_总监理工工程师_ 日日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。工程复工工申请报审表 AJJ-166工程名称称编号_致:(现现场监理理机构名名称)鉴于_工程停停工因素素(工程程暂停施施工令第第_号号)已经经整改消消除，并并由本公公司安全全部门组组织了整整改核验验，现特特申请批批准复工工。附件：安安全事故故隐患整整改实施施情况的的说明；整改核验验的组织织及结论论意见。施工单位位 _项目负责责人_日 期期 _监理机构构审查意意见：安全监理理人员_日日期_总监理工工程师_日日期_建设单位位意见：建设单位位代表_

12、日日期_本表由监监理机构构填报,安全生生产监督督管理部部门、建建设、施施工、监监理各一一份。危险性较较大工程程确认报报审表 AAJ-221工程名称称：编号号：致：（现现场监理理机构名名称）根据设计计文件和和施工组组织设计计（方案案），现现将我单单位确认认的下列列危险性性较大工工程上报报，请予予以审查查，如实实际情况况发生变变化，另另将补报报调整的的危险性性较大工工程清单单。危险性较较大工程名称称工程规模模部位计划施工工日期是否需要要专家组组论证审审查是否是否是否是否是否施工单位位：项目负责责人：日期：监理机构构审查意意见：安全监理理人员：日期：总监理工工程师：日期：本表由施施工单位位填报，建设

13、、施工、监理各各一份安全防护护、文明明施工措措施费用用使用计计划报审审表 AJJ-222工程名称称：编号号：致：（现现场监理理机构名名称）现将我单单位对本本工程的的安全防防护、文文明施工工措施费费用使用用计划上上报，请请予审核核。附件：安安全防护护、文明明施工措措施费用用使用计计划施工单位位：项目负责责人：日期：监理机构构审查意意见：安全监理理人员：日期：总监理工工程师：日期：建设单位位意见：建设单位位代表：日期：本表由施施工单位位填报，建设、施工、监理各各一份施工组织织设计（方案）报审表表监A-01工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号： 0001 监理机构构：上海海

14、远东水水运工程程建设监监理咨询询公司现报上罗罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程施施工组织织设计（方案）（全全套、部部分），已经我我单位上上级技术术部门审审查批准准，请予予审查和和批准。附件：1、施工工组织设设计 承包包单位：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部技术负责责人： 报审日日期：监理机构构审查意意见：并于月日日前报来来总监理工工程师：日期：业 主 代 表表：日期：本表由施施工单位位填写，一式三三份，连连同施工工组织设设计三份份一并送送监理单单位审查查，建设设、监理理、施工工单位各各留一份份。分包单位位资格报报审表监监A-002工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶

15、带输送送机系统统工程编编号：0001监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司经审查分分包人 江苏华华能建设设工程集集团有限限公司能能胜任下下述工程程，可以以保证工工程按全全部合同同文件的的规定执执行。分分包后，我们负负责总包包责任，请予审审查批准准。附件： 11、企业业介绍 55、有关关许可证证 22、历年年承包主主要工程程介绍 33、营业业执照复复印件 44、企业业资质证证书承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：分包工程程名称工程量单 位位分包总价价占总价的的 %合 计监理机构构审查意意见： 总监理理工程师师：日期期： 业业 主 代 表表：日期

16、： 本表由由承包人人填写，一式三三份，经经监理审审批后，业主、监理、承包人人各一份份。分包单位位资格报报审表监监A-002工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号：0002监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司经审查分分包人 上海诚诚云建设设工程质质量检测测有限公公司能胜胜任下述述工程，可以保保证工程程按全部部合同文文件的规规定执行行。分包包后，我我们负责责总包责责任，请请予审查查批准。附件： 11、企业业介绍 55、有关关许可证证 22、历年年承包主主要工程程介绍 33、营业业执照复复印件 44、企业业资质证证书承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗

17、泾项项目经理理部负责人：日期：分包工程程名称工程量单 位位分包总价价占总价的的 %合 计监理机构构审查意意见： 总监理理工程师师：日期期： 业业 主 代 表表：日期： 本表由由承包人人填写，一式三三份，经经监理审审批后，业主、监理、承包人人各一份份。施工测量量放线报报验单监监A-003工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0011监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司根据合同同文件要要求，我我们已完完成 罗罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程的施施工控制制网、点点（基线线）布设设，请予予查验。附件：测量控制制网、点点布设资资料。水准点布布设资

18、料料。承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：工程或部部位名称称放 样 内 容容备 注称房基础轴线线廊道基础轴线线转运站基础轴线线监理机构构审查意意见： 1、查查验合格格 2、纠纠正差错错后合格格 3、纠纠正差错错后再报报 专业监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填写，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。施工测量量放线报报验单监监A-003工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0022监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司根据合同同文件要要求，我我们已完完成 工工作楼钢钢柱基础础 工程

19、的的施工控控制网、点（基基线）布布设，请请予查验验。附件：测量控制制网、点点布设资资料。水准点布布设资料料。承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：工程或部部位名称称放 样 内 容容备 注工作楼钢钢柱基础础基础轴线线和标高高监理机构构审查意意见： 1、查查验合格格 2、纠纠正差错错后合格格 3、纠纠正差错错后再报报 专业监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填写，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。施工测量量放线报报验单监监A-003工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0033监理机构构：上海海远东水

20、水运工程程建设监监理咨询询公司根据合同同文件要要求，我我们已完完成 采制制样楼立立柱基础础复测 工工程的施施工控制制网、点点（基线线）布设设，请予予查验。附件：测量控制制网、点点布设资资料。水准点布布设资料料。承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：工程或部部位名称称放 样 内 容容备 注采制样楼楼钢柱基基础基础轴线线和标高高监理机构构审查意意见： 1、查查验合格格 2、纠纠正差错错后合格格 3、纠纠正差错错后再报报 专业监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填写，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。工程开工工报审表表 监监A-0

21、04工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号：0001监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司我单位承承担 罗罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程准备备工作已已完成。施工组织织设计（方案）已审批批 劳动力按按计划已已进场 机械设备备已进场场 管理人员员全部到到位 施工材料料已备齐齐 开工前的的各项手手续已办办妥（见见附件） 其他 特此申报报开工，请批准准。承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：监理机构构审查意意见：总监理工工程师：日期：业主审查查意见：业主负责责人：日日期：工程项目目开工由由业主审审批，单单位工程程由

22、监理理机构审审批。本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理、业业主审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0001监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单QY200B汽车车吊徐州工程程机械集集团有限限公司附件：1、出厂厂合格证证份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 1份5、商检检证 份份

23、66、 其其他 份份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0002监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单

24、/检验单单T20钢钢结构南通麒麟麟重工机机械有限限公司CF011钢结构构南通麒麟麟重工机机械有限限公司BC122A廊道道钢结构构南通麒麟麟重工机机械有限限公司附件：1、出厂厂合格证证份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 33份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-0

25、55工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0003监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单BC122A头尾尾架上海科大大重工集集团BC122A中间间架、支支腿上海科大大重工集集团附件：1、出厂厂合格证证2份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 份份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程

26、程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0004监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单压型钢板板YX755-2330-6690-1.22M2290鞍钢股份份有限公公司圆柱头焊焊钉16*1120

27、支10000上海英沪沪紧固件件有限公公司附件：1、出厂厂合格证证2份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 份份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0005监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监

28、监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单烧结多孔孔砖GB1335444-20000万块0.2鞍钢股份份有限公公司附件：1、出厂厂合格证证2份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 份份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批

29、后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0006监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单钢筋25T20.11富鑫钢铁铁有限公公司钢材检测测报告钢筋20T1.7334南通东日日钢铁公公司钢材检测测报告钢筋12T1.9118江苏鼎夏夏制钢公公司钢材检测测报告高强螺栓栓连接副副M22*60宁波九龙龙紧固件件制造检测报告告高强螺栓栓连

30、接板板M22*60宁波九龙龙紧固件件制造检测报告告附件：1、出厂厂合格证证2份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 5份5、商检检证 份份 66、 其其他 份份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0007监理机构构：上海海远东水水运

31、工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单取制样楼楼-033梁、斜撑撑南通麒麟麟重工机机械附件：1、出厂厂合格证证份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 55份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、

32、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0008监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单取制样楼楼平台捆25南通麒麟麟重工机机械取制样楼楼平台用用踢脚板板5*1000*66000037南通麒麟麟重工机机械取制样楼楼平台用用扁钢12*880*2230005南通麒麟麟重工机机械面漆组2南通麒麟麟重工机机械附件：1、出厂厂合格证证份 2、生产许

33、许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 11 份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0009监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有

34、有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单取制样楼楼-011柱南通麒麟麟重工机机械附件：1、出厂厂合格证证份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 11份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取

35、取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0010 监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单取制样楼楼-011柱南通麒麟麟重工机机械取制样楼楼-022梁南通麒麟麟重工机机械附件：1、出厂厂合格证证份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 11份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充

36、材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0011 监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单取制样楼楼-011柱南通麒麟麟重工机机械取制样楼楼-022梁、斜撑撑南通麒麟麟重工机机械附件：1、出厂厂合格证证份 2、生产许许可证份份3、

37、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 3 份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0012 监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求

38、，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单普通混凝凝土小型型空心砌砌块240*3900*1990块15000上海元锋锋混凝土土砌块有有限公司司附件：1、出厂厂合格证证1 份 22、生产产许可证证份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报

39、报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0013 监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单热轧圆钢钢6.55T江苏响水水宝力钢钢业热轧圆钢钢8T江苏响水水宝力钢钢业附件：1、出厂厂合格证证1 份 22、生产产许可证证份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 份份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期

40、：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0014 监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单镀锌钢管管20米448鹏程制管管厂镀锌钢管管25米282鹏程制管管厂镀锌钢管管40米54鹏程制

41、管管厂附件：1、出厂厂合格证证份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 1份5、商检检证 份份 66、 其其他 份份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0015 监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材

42、材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单M5水泥泥砂浆附件：1、出厂厂合格证证份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 1 份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称

43、称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0016 监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单水泥Pc322.5T2昆山瀛浦浦热电有有限公司司水泥厂厂附件：1、出厂厂合格证证份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 1份5、商检检证份 6、 其他他 份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、

44、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0017 监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单防火涂料料NH ZZY-22Kg50000靖江市中中宇消防防器材有有限公司司附件：1、出厂厂合格证证1份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试

45、/检验验报告 2份5、商检检证 份份 66、 其其他 份份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0018 监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称

46、规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单配电箱AP台2上海南空空军械厂厂附件：1、出厂厂合格证证2 份 22、生产产许可证证份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 份5、商检检证 份份 66、 其其他 份份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。材料/构构配件/设备报报验单 监AA-055工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编编号：0

47、019 监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 清单所列列工程材材料/构构配件/设备经经检验，符合设设计及有有关规范范要求，请批准准使用。名 称称规 格格单 位位数 量量生产厂家家复试单/检验单单扭力扳手手TG2000-110000N.MM台1嵊州市腾腾达五金金工具制制造有限限公司附件：1、出厂厂合格证证份 2、生产许许可证份份3、准用用证份 44、复试试/检验验报告 1份5、商检检证 份份 66、 其其他 份份 承 包 人：中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 技术负负责人：日期：监理工程程师审查查意见：1、同意意 2、补充材材料 33、不同同意 监监理工程程

48、师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。工程材料料（试验验）送检检见证单单 监AA-066 工工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号：0001监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司下列材料料准备送送检或试试验：材料或试试验名称称：送检日期期：检测试验验室名称称：请派员见见证。 送检检单位： 送检检人：日期期： 见见证监理理工程师师：日期期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检检验批/分项工工程报验验单 监AA-077工程名称称：罗泾泾煤

49、炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0011监理单位位：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文文件和规规范要求求，已完完成 TT20转转运站高高强螺栓栓连接隐隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附件：自检资资料（隐隐蔽工程程验收记记录，分分项工程程质量检检验评定定表）承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：监理工程程师验收收意见：经检查质质量等级级：合格 不合格 监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检检验批/分项工工程报验验单 监AA-077工

50、程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0022监理单位位：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文文件和规规范要求求，已完完成 称称房高强强螺栓连连接隐蔽蔽、分项项工程，并经自自检合格格，报请请查验。 附件：自检资资料（隐隐蔽工程程验收记记录，分分项工程程质量检检验评定定表）承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：监理工程程师验收收意见：经检查质质量等级级：合格 不合格 监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检检验批/分项工工程报验验单 监AA-07

51、7工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0033监理单位位：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文文件和规规范要求求，已完完成 TT20转转运站钢钢结构安安装隐蔽蔽、分项项工程，并经自自检合格格，报请请查验。 附件：自检资资料（隐隐蔽工程程验收记记录，分分项工程程质量检检验评定定表）承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：监理工程程师验收收意见：经检查质质量等级级：合格 2、不合合格 监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检检验批/分项工工程报验

52、验单 监AA-077工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0044监理单位位：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文文件和规规范要求求，已完完成 称称房钢结结构安装装隐蔽、分项工工程，并并经自检检合格，报请查查验。 附件：自检资资料（隐隐蔽工程程验收记记录，分分项工程程质量检检验评定定表）承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：监理工程程师验收收意见：经检查质质量等级级：合格 2、不合合格 监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检检验批/分项工工

53、程报验验单 监AA-077工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0055监理单位位：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文文件和规规范要求求，已完完成 BBC122A廊道道钢结构构安装隐隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附件：自检资资料（隐隐蔽工程程验收记记录，分分项工程程质量检检验评定定表）承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：监理工程程师验收收意见：经检查质质量等级级：1、合格格 不合格 监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。

54、隐蔽/检检验批/分项工工程报验验单 监AA-077工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0066监理单位位：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文文件和规规范要求求，已完完成 BBC122A皮带带机驱动动装置安安装隐蔽蔽、分项项工程，并经自自检合格格，报请请查验。 附件：自检资资料（隐隐蔽工程程验收记记录，分分项工程程质量检检验评定定表）承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：监理工程程师验收收意见：经检查质质量等级级：1、合格格 不合格 监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、

55、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检检验批/分项工工程报验验单 监AA-077工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0077监理单位位：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文文件和规规范要求求，已完完成 BBC133A皮带带机驱动动装置安安装隐蔽蔽、分项项工程，并经自自检合格格，报请请查验。 附件：自检资资料（隐隐蔽工程程验收记记录，分分项工程程质量检检验评定定表）承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：监理工程程师验收收意见：经检查质质量等级级：1、合格格 2、不合合格 监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三

56、份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检检验批/分项工工程报验验单 监AA-077工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0088监理单位位：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文文件和规规范要求求，已完完成 BBC122A皮带带机滚筒筒安装隐隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附件：自检资资料（隐隐蔽工程程验收记记录，分分项工程程质量检检验评定定表）承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：监理工程程师验收收意见：经检查质质量等级级：1、合格格 2、不合合格 监理工程程师：日日期：

57、本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检检验批/分项工工程报验验单 监AA-077工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0099监理单位位：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文文件和规规范要求求，已完完成 BBC133A皮带带机滚筒筒安装隐隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附件：自检资资料（隐隐蔽工程程验收记记录，分分项工程程质量检检验评定定表）承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：监理工程程师验收收意见：经检查质质量等级级：1、合格格 2、不

58、合合格 监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检检验批/分项工工程报验验单 监AA-077工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0100监理单位位：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文文件和规规范要求求，已完完成 BBC122A皮带带机托辊辊组与压压辊组安安装隐蔽蔽、分项项工程，并经自自检合格格，报请请查验。 附件：自检资资料（隐隐蔽工程程验收记记录，分分项工程程质量检检验评定定表）承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：监理工程程师验收收意见

59、：经检查质质量等级级：1、合格格 2、不合合格 监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检检验批/分项工工程报验验单 监AA-077工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0111监理单位位：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文文件和规规范要求求，已完完成 BBC133A皮带带机托辊辊组与压压辊组安安装 隐隐蔽、分分项工程程，并经经自检合合格，报报请查验验。 附件：自检资资料（隐隐蔽工程程验收记记录，分分项工程程质量检检验评定定表）承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项

60、目经理理部负责人：日期：监理工程程师验收收意见：经检查质质量等级级：1、合格格 2、不合合格 监理工程程师：日日期：本表由承承包人填填报，一一式三份份，经监监理审批批后，业业主、监监理、承承包人各各一份。隐蔽/检检验批/分项工工程报验验单 监AA-077工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程编编号： 0122监理单位位：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司按合同文文件和规规范要求求，已完完成 BBC122A皮带带机中间间架安装装隐蔽、分项工工程，并并经自检检合格，报请查查验。 附件：自检资资料（隐隐蔽工程程验收记记录，分分项工程程质量检检验评定定表）承包人：中国交交通建