质量持续改进方案(合)改过4、22

1、前 言医疗质量与医疗疗安全是医院院管理的核心心内容和永恒恒主题，是不不断完善、持持续改进的过过程。为严格执行行各项规章制制度、技术操操作规范、诊诊疗常规、质质量标准，加加强基础、环环节、终末质质量管理，建建立和完善可可追溯制度、多多部门协调、监监督评价和持持续改进机制制，切实加强强内涵建设，提提高医院法制制化、规范化化、科学化管管理的服务水水平，确保各各项质量管理理制度贯彻落落实，持续改改进医疗质量量，保障患者者医疗安全，为为患者提供安安全、合理、方方便、经济的的医疗服务，提提高医院核心心竞争力。依依据二级医医院评审标准准（20122版）实施细细则、山东东省卫生厅综综合医院评价价标准及实施施细

2、则和公公立医院改革革要求，结合合我院实际，编编印本手册。各临床、医技、药药剂等科室要要组织科室人人员认真学习习，深刻理解解和掌握其中中重要内容，明明确我院质量量与安全管理理组织体系和和考核评价体体系，尤其是是质量管理中中的医务人员员自我管理，是是全新概念与与理念，职工工不再仅是被被管理的对象象，更是医疗疗质量保障的的主体，高素素质医务人员员是医院高质质量的保障，因因此，每位医医务人员素质质的提高非常常重要，认真真踏实的做好好各种培训、考考核是提高医医务人员素质质的有效途径径。只有掌握持续改改进标准和措措施、掌握考考核标准，才才能更好地持持续改进医疗疗质量。贯彻彻落实各项质质量管理制度度，尤其是

3、核核心制度，抓抓好重点部门门、关键环节节与薄弱环节节的质量管理理，切实持续续提高医疗质质量，保障患患者安全，为为患者提供安安全、合理、方方便、经济的的医疗服务。为广大民众的身身心健康保驾驾护航是每位位医务人员的的责任，让我我们携起手来来，为实现这这一目标而努努力奋斗。目 录TOC o 1-4 h u HYPERLINK l _Toc27902 第一节 质量管管理组织体系系 PAGEREF _Toc27902 1 HYPERLINK l _Toc23097 第二节 各部门门职责及医务务人员自我管管理 PAGEREF _Toc23097 2 HYPERLINK l _Toc8997 第三节 医院多

4、多部门质量管管理协调制度度 PAGEREF _Toc8997 7 HYPERLINK l _Toc12501 第二章医疗质质量管理内容容 PAGEREF _Toc12501 8 HYPERLINK l _Toc13789 第一节 强化医医疗业务管理理，提高医疗疗服务质量，控控制医药费用用 PAGEREF _Toc13789 8 HYPERLINK l _Toc9775 第二节 加强手手术和麻醉医医疗安全管理理 PAGEREF _Toc9775 9 HYPERLINK l _Toc31205 第三节 严格执执行查对制度度，提高医务务人员对患者者身份识别的的准确性 PAGEREF _Toc3120

5、5 9 HYPERLINK l _Toc26609 第四节 着力落落实医院感染染管理各项措措施 PAGEREF _Toc26609 10 HYPERLINK l _Toc7353 第五节 加强基基础护理，推推行优质护理理服务 PAGEREF _Toc7353 10 HYPERLINK l _Toc4683 第六节 医疗技技术临床应用用管理 PAGEREF _Toc4683 10 HYPERLINK l _Toc964 第七节 加强临临床检验的质质量控制 PAGEREF _Toc964 11 HYPERLINK l _Toc20218 第八节 临床用用血管理 PAGEREF _Toc20218

6、12 HYPERLINK l _Toc3046 第九节 病历书书写管理 PAGEREF _Toc3046 12 HYPERLINK l _Toc16680 第十节 优化服服务环境和流流程，提高服服务效率。 PAGEREF _Toc16680 12 HYPERLINK l _Toc17986 第十一节 患者者安全目标管管理 PAGEREF _Toc17986 12 HYPERLINK l _Toc19844 第十二节 宣教教管理 PAGEREF _Toc19844 12 HYPERLINK l _Toc9338 第三章 医疗质质量管理的措措施和方法 PAGEREF _Toc9338 13 HYP

7、ERLINK l _Toc2070 第一节 医疗技技术的管理 PAGEREF _Toc2070 13 HYPERLINK l _Toc22459 第二节 基础医医疗质量管理理 PAGEREF _Toc22459 13 HYPERLINK l _Toc7564 第三节 环节质质量管理 PAGEREF _Toc7564 13 HYPERLINK l _Toc335 第四节 终未医医疗质量管理理 PAGEREF _Toc335 15 HYPERLINK l _Toc31763 第四章 医疗关关键环节、薄薄弱环节质量量标准与措施施 PAGEREF _Toc31763 15 HYPERLINK l _T

8、oc2188 第一节 医疗关关键环节质量量标准与措施施 PAGEREF _Toc2188 15 HYPERLINK l _Toc24584 第二节 医疗薄薄弱环节质量量标准与措施施 PAGEREF _Toc24584 19 HYPERLINK l _Toc18767 第五章 主要专专业部门医疗疗质量安全管管理与持续改改进 PAGEREF _Toc18767 21 HYPERLINK l _Toc19191 第一节 非手术术科室医疗质质量安全管理理与持续改进进 PAGEREF _Toc19191 21 HYPERLINK l _Toc10103 第二节 手术科科室医疗质量量安全管理与与持续改进

9、PAGEREF _Toc10103 22 HYPERLINK l _Toc24513 第三节 门诊医医疗质量安全全管理与持续续改进 PAGEREF _Toc24513 23 HYPERLINK l _Toc14063 第四节 临床检检验质量安全全管理与持续续改进 PAGEREF _Toc14063 26 HYPERLINK l _Toc13550 第五节 医学影影像质量安全全管理与持续续改进 PAGEREF _Toc13550 28 HYPERLINK l _Toc25929 第六节药事质质量安全管理理与持续改进进 PAGEREF _Toc25929 30 HYPERLINK l _Toc30

10、309 第八节 输血质质量安全管理理与持续改进进 PAGEREF _Toc30309 35 HYPERLINK l _Toc14586 第九节 医院感感染质量安全全管理与持续续改进 PAGEREF _Toc14586 37 HYPERLINK l _Toc14891 第十三节 质控控科质量与安安全管理持续续改进 PAGEREF _Toc14891 40 HYPERLINK l _Toc7097 第十节 护理质质量与安全管管理和持续改改进 PAGEREF _Toc7097 41 HYPERLINK l _Toc18392 第六章 医疗质质量与安全指指标 PAGEREF _Toc18392 43

11、HYPERLINK l _Toc4240 第一节 所有科科室 PAGEREF _Toc4240 43 HYPERLINK l _Toc20699 第二节 临床科科室 PAGEREF _Toc20699 44 HYPERLINK l _Toc31636 第三节 院感质质量与安全目目标 PAGEREF _Toc31636 45 HYPERLINK l _Toc18380 第四节 护理质质量与安全目目标 PAGEREF _Toc18380 45 HYPERLINK l _Toc4206 第五节 麻醉质质量与安全目目标 PAGEREF _Toc4206 46 HYPERLINK l _Toc14168

12、 第六节 药剂科科质量与安全全目标 PAGEREF _Toc14168 46 HYPERLINK l _Toc26135 第七节 检验科科质量与安全全目标 PAGEREF _Toc26135 46 HYPERLINK l _Toc15761 第八节 输血科科质量与安全全目标 PAGEREF _Toc15761 46 HYPERLINK l _Toc24944 第九节 影像科科质量与安全全目标 PAGEREF _Toc24944 47 HYPERLINK l _Toc13984 第十节 中医质质量与安全目目标 PAGEREF _Toc13984 47 HYPERLINK l _Toc30108

13、第十一节 康复复科质量与安安全目标 PAGEREF _Toc30108 47 HYPERLINK l _Toc14894 第七章 医疗质质量管理工作作计划 PAGEREF _Toc14894 47 HYPERLINK l _Toc28755 第八章 医院医医疗质量与医医疗安全持续改进进考核办法 PAGEREF _Toc28755 48 HYPERLINK l _Toc26885 第一节 医院医医疗质量与医医疗安全考核核评价目标与与评价组织体体系 PAGEREF _Toc26885 48 HYPERLINK l _Toc31098 第二节 医疗质质量控制考核核领导小组、各各考核小组及及职责： P

14、AGEREF _Toc31098 49 HYPERLINK l _Toc13488 第三节 考核结结果的反馈与与奖罚 PAGEREF _Toc13488 50 HYPERLINK l _Toc26816 第四节 考核标标准： PAGEREF _Toc26816 50 HYPERLINK l _Toc22822 医院对科室工作作质量考核细细则（试行） PAGEREF _Toc22822 52 HYPERLINK l _Toc26918 麻醉科医疗质量量评价体系与与考核标准 （900分分） PAGEREF _Toc26918 55 HYPERLINK l _Toc16578 病案统计科质量量评价体

15、系与与考核标准(160分) PAGEREF _Toc16578 64 HYPERLINK l _Toc24966 超声科医疗质量量评价体系与与考核标准（5550分） PAGEREF _Toc24966 66 HYPERLINK l _Toc3357 放射科医疗质量量评价体系与与考核标准（9900分） PAGEREF _Toc3357 71 HYPERLINK l _Toc4766 检验科医疗质量量评价体系与与考核标准（8800分） PAGEREF _Toc4766 77 HYPERLINK l _Toc4990 输血科管理考核核标准（共计计100分） PAGEREF _Toc4990 83 H

16、YPERLINK l _Toc7720 内科医疗质量评评价体系与考考核标准（5500分） PAGEREF _Toc7720 90 HYPERLINK l _Toc20986 外科医疗质量评评价体系与考考核标准（6600分） PAGEREF _Toc20986 97 HYPERLINK l _Toc2055 药剂科医疗质量量评价体系与与考核标准 PAGEREF _Toc2055 108 HYPERLINK l _Toc19075 山东省三级医院院护理质量评评价标准（试试行） PAGEREF _Toc19075 117 HYPERLINK l _Toc2455 第一部分：一级级指标护理组织织管理（

17、1000分） PAGEREF _Toc2455 118 HYPERLINK l _Toc23409 第二部分：一级级指标护理人力力资源管理（1100分） PAGEREF _Toc23409 119 HYPERLINK l _Toc10568 第三部分：一级级指标病区管理理（100分分） PAGEREF _Toc10568 122 HYPERLINK l _Toc20032 第四部分：一级级指标临床护理理质量管理（1100分） PAGEREF _Toc20032 125 HYPERLINK l _Toc3023 第五部分：一级级指标护理安全全管理（1000分） PAGEREF _Toc3023

18、128 HYPERLINK l _Toc8363 医院感染管理考考核评优评价价细则（医疗疗部分）（总总分100分分） PAGEREF _Toc8363 132 HYPERLINK l _Toc16560 医院感染管理考考核评优评价价细则（护理理部分）（总总分100分分） PAGEREF _Toc16560 133 HYPERLINK l _Toc12105 医院感染管理考考核评优评价价细则（护理理部分）（总总分100分分） PAGEREF _Toc12105 135 HYPERLINK l _Toc30770 医院感染管理质质量考核评优优评价细则（手手术室） PAGEREF _Toc30770

19、 137 HYPERLINK l _Toc7491 医院感染管理质质量考核评优优评价细则（供供应室） PAGEREF _Toc7491 141 HYPERLINK l _Toc13534 医院感染管理质质量考核评优优评价细则（检检验科） PAGEREF _Toc13534 145 HYPERLINK l _Toc1816 医院感染管理质质量考核评优优评价细则（门门诊、换药室室） PAGEREF _Toc1816 148 HYPERLINK l _Toc31994 医院感染管理质质量考核评优优评价细则（洗洗衣房） PAGEREF _Toc31994 151 HYPERLINK l _Toc283

20、05 医院感染管理质质量考核评优优评价细则（医医技科室） PAGEREF _Toc28305 153第一章健全质质量管理组织织体系，满足足质量管理与与持续改进需需要第一节 质量管管理组织体系系建立由医院医疗疗质量与安全全管理委员会会及各专业委委员会；质控控科、医务科科、护理部、医医院感染管理理科、门诊部部等职能部门门；科室医疗疗质量与安全全管理小组三三级质量管理理体系。建立立多部门协调调机制，明确确各自职责，各各司其责，通通力协作，共共同做好医疗疗质量与医疗疗安全管理工工作。医疗质量与医疗疗安全管理组组织架构图 医院质量与安全管理委员会 医院质量与安全管理委员会 质控科 反馈机机制 质控科 仪

21、器设备管理 委 员 会病案质量管理 委 员 会输血管理 委 员 会医疗质量管理仪器设备管理 委 员 会病案质量管理 委 员 会输血管理 委 员 会医疗质量管理 委 员 会医学伦理 委 员 会医院感染管理 委 员 会护理质量与安全管理 委 员 会药事管理 委 员 会院感科医务科护理部院感科医务科护理部 监管 后勤病案室药剂科检验科 后勤病案室药剂科检验科 科室质控小组 科室质控小组第二节 各部门门职责及医务务人员自我管管理 医院质质量与安全管管理委员会负负责制定医院院医疗质量与与医疗安全管管理实施方案案，对医院质质量做出评估估，制定改进进措施，院长长为第一责任任人。各专业业委员会负责责制定本领域

22、域内质量与安安全管理方案案，制定本领领域的目标、指指标及评价标标准。质控科科、医务科、护护理部、医院院感染管理科科、门诊部等等职能部门行行使医疗质量量管理的指导导、检查、考考核、监督职职能，并向医医疗质量管理理委员会提出出评价和改进进措施。 科室质质量与安全管管理小组负责责科室质量管管理，制定科科室质量管理理目标、指标标、措施和考考核办法，督督促科室人员员执行各项规规章制度和诊诊疗规范，对对科室医疗质质量进行检查查和考核，各各科室主任为为科室质量管管理第一责任任人。医务人员不仅是是医疗质量中中被管理的对对象，更是医医疗质量保障障的主体，要要加强自我管管理，自觉执执行各项规章章制度、诊疗疗指南、

23、操作作常规、服务务规范；要有有慎独意识，树树立终生学习习的理念，不不断完善自我我，提高个人人素质与竞争争能力。各部门具体职责责为：（一）医疗质量量与安全管理理委员会职责责 1、在在院长和医疗疗分管院长领领导下监控全全院医疗质量量运行情况，完完善院、科二二级质量管理理体系，强化化医务人员自自我管理意识识，配备专（兼兼）职人员负负责医疗质量量管理工作。2、制定医院医医疗质量检查查方法及评价价标准，探索索更为严谨、科科学的医疗质质量评价方法法，对各科室室每季度进行行一次系统检检查、分析、反反馈。3、对全院医疗疗人员实施质质量与安全管管理教育和培培训，提高全全院医疗人员员质量与安全全管理和改进进的意识

24、及参参与能力。4、审议、制定定全院性的医医疗质量管理理规划、质量量目标、质量量管理规章制制度和持续改改进方案，并并组织实施。5、协调各部门门、科室及各各个医疗质量量管理环节，组组织指导、检检查、考核、评评价科室质量量与安全管理理小组活动。6、负责处理和和解决全院可可能存在医疗疗质量问题的的医疗纠纷，调调查分析发生生医疗纠纷的的原因，制定定改进或控制制措施。7、负责鉴定和和推荐上级重重点学科、科科研成果、项项目，鉴定科科研成果、学学术水平及年年度优秀论文文评选工作；审定全院学学术活动计划划和院级科研研课题。8、负责对全院院高风险诊疗疗操作者技术术水平评价与与授权、再评评价与授权工工作。9、每年不

25、少于于两次召开全全体委员会会会议,对全院院医疗质量进进行调查研究究和分析，发发现问题及时时归纳、总结结分析，制定定整改措施，并并向全院进行行公布和讲评评。（二）质控科职职责1、负责医院的的质量与安全全管理总体监监控，特别是是对医疗质量量管理工作的组组织和实施。2、负责制定医医院质量管理方案（包括 HYPERLINK /zuowen/mubiao/1/ 目标、指标、措施、效果果评价、信息息反馈）。3、制定本科室室工作制度和和工作计划，定定期进行工作作总结、分析析和反溃4、研究提高医医疗服务质量量、加强日常常监控的工作作 HYPERLINK /zuowen/24/list24-1.html 方法。

26、协助建立医疗疗质量监控指指标体系和评评价方法。5、每季度对全全院所有科室室质控情况进进行抽查，判判断质量与安安全指标的完完成情况，追追踪反馈问题题的落实情况况，提出改进进措施。6、汇总各职能能科室上交的的对各科室的的检查情况、分分析总结及提提出改进措施施，汇总各科科室质控小组组上交的科室室质量与安全全管理月自查查改进记录，以以及从Hiss系统调取各各科室质量管管理指标具体体数据，进行行分析、总结结，提出改进进措施，以医医院质量与安安全管理月报报形式下发发（每月1次次）。7、依据医院绩绩效分配方案案，每月1次次将所有科室室的医疗质量量与安全管理理检查结果，纳纳入科室绩效效考核，提出出奖惩意见，送

27、送院长审核。8、加强对全院院职工质量与与安全培训及及教育，提高高全员质量与与安全意识。（三）医务科职职责1、负责处理医医院日常医政政管理工作，执执行上级行政政部门的有关关文件、规定定和医院的决决定、决议，并并负责部署、督督促、检查执执行落实。2、负责起草拟拟定相关医疗疗管理的制度度和办法并及及时更新，解解释相关医疗疗政策，督促促临床科室各各项规章制度度的执行和落落实。3、负责全院及及科室平均住住院日、药占占比等医疗指指标的系统管管理工作。4、负责医院科科室诊疗科目目设置、床位位变更等相关关行政管理工工作。5、负责医院医医疗技术的准准入管理及医医疗技术分级级分类的日常常管理工作。6、负责全院医医

28、疗人员的专专业技术准入入、变更等工工作行政管理理手续。7、负责组织重重大抢险救灾灾、突发事件件的医疗救治治工作，对重重大抢救，院院内外会诊及及时组织并管管理。8、负责医院医医疗人员各种种处方权审批批登记的管理理工作。9、负责与医院院药物治疗相相关的行政事事务管理工作作。10、领导检验验科做好医院院临床用血管管理工作。11、负责医疗疗新技术、新新项目的准入入、考核等管管理工作。12、负责组织织医疗人员三三基三严培训训，每年组织织两次全院医医师考核。14、负责医院院应急管理工工作，做好投投诉及医疗纠纠纷的处理工工作。15、负责每月月召开科主任任例会，通报报督查结果，提提出改进方案案。16、负责上级

29、级部门指派的的各项指令性性医疗任务的的组织落实。17、负责医疗疗质量与安全全管理委员会会日常工作。（四）医院护理理部工作职责责1、制订全院护护理发展规划划、年度计划划、管理目标标及质量控制制标准，并做做好总结。 2、制定对护士士长及护理人人员的培训计计划，组织实实施并每季度度考核一次。 3、负责调配全全院护理人员员。4、做好各级护护理人员的任任免、考核、奖奖惩、晋升等等工作。 5、监管护理人人员技术档案案的建立。6、负责安排护护理学术活动动。 7、负责实习及及进修护士的的管理工作。8、每月召开全全院护士长例例会，每季度度召开护理质质量分析会，每每半年召开护护理质量与安安全管理委员员会会议。（五

30、）医院感染染管理科职责责：1、负责有关预预防和控制医医院感染管理理规章制度的的落实情况进进行检查和指指导。2负责医院感感染及其相关关危险因素的的监测、分析析和反馈，针针对问题提出出控制措施并并指导实施。3负责医院感染染发生状况的的调查、统计计分析，并向向医院感染管管理委员会或或医院负责人人报告。4、负责对医院院的清洁、消消毒灭菌与隔隔离、无菌操操作技术、医医疗废物管理理等工作提供供指导。5、负责对传染染病的医院感感染控制工作作提供指导。6、负责有关预预防医院感染染的职业卫生生安全防护工工作提供指导导。7、负责对医院院感染暴发事事件进行报告告和调查分析析，提出控制制措施并协调调、组织有关关科室进

31、行处处理。8、负责预防和和控制医院感感染的培训工工作。9、参与抗菌药药物临床合理理应用的管理理工作。10、负责开展展医院感染预预防与控制方方面的科研工工作。11、负责医院院感染管理委委员会的日常常工作。（六）门诊部工工作职责1、组织制定门门诊的工作计计划，经院领领导批准后组组织实施；督督促检查门诊诊各科工作情情况，总结汇汇报。2、定期召开门门诊例会，贯贯彻执行门诊诊各项规章制制度和技术操操作规程。3、负责巡查门门诊各诊室、辅辅助检查科室室、服务窗口口，检查门诊诊各类人员劳劳动纪律和有有关规章制度度的落实情况况并及时处理理和解决门诊诊发生的突发发情况。4、负责监督管管理门诊医务务人员的排班班，确

32、定专家家出诊、休诊诊时间，提前前公示。5、掌握门诊各各科医生出诊诊情况和患者者就诊动态，遇遇有特殊情况况，及时与有有关职能部门门、各临床科科室主任沟通通协商，合理理调配人力资资源，保障门门诊患者就医医。6、提供多项便便民服务，有有序安排就诊诊。7、配合医院做做好门诊科室室布局和门诊诊环境的设置置。8、接待和处理理门诊来信、来来访、投诉，解答患者的疑问，帮助患者解决在就医过程中遇到的困难。9、负责全院医医学证明的审审核盖章，掌掌握门诊各室室的工作量，做做好各项工作作总结分析。（七）科室医疗疗质量与安全全管理小组职职责 科室是医疗质量量与安全管理理体系的重要要组成部分，科科主任是科室室医疗质量与与

33、安全的第一一责任者。科科室质控小组组职责如下：确定科室年度质质量管理目标标及质量控制制指标；制订订年度工作计计划及每月质质量控制重点点；完善科室室管理制度与与流程；制订订临床诊疗指指南与技术操操作规范；组织科室人员参参加质量与安安全培训。对本科室质量与与安全指标进进行资料收集集和分析。依据医疗质量检检查标准，对对科室进行检检查。每月至少活动一一次，召开科科室质量与安安全持续改进进会议（有记记录），研讨讨科室自查及及医院医疗质质量检查发现现的突出问题题，结合科室室质量指标统统计分析表及及每月质量控控制重点，找找出问题原因因，制订相应应整改措施，并并对整改措施施进行追踪评评价，由科主主任审阅后签签

34、字。能够运用质量管管理方法与工工具进行持续续质量改进。医务人员自我管管理在医疗活动过程程中，医务人人员的个人行行为具有较大大的独立性，其其个人素质、医医疗技术水平平对医疗质量量影响较大，是是质量不稳定定的主要因素素，是质量控控制的基本点点。在质控过过程中，特别别强调十四项项核心制度的的落实，确保保医疗质量与与安全控制的的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师（1）严格执行行首诊医师负负责制。（2）详细询问问病史、认真真物理检查，要要有初步诊断断。（3）门诊病历历书写要完整整、规范、准准确。（4）合理检查查，规范书写写申请单。（5）具体用药药在病历中记记载。（6）药物用法法、用量、疗

35、疗程和配伍合合理。（7）处方书写写合格。（8）要有明确确的注意事项项：如休息、饮饮食、随诊时时间等。（9）第二次就就诊诊断未明明确者，接诊诊医师应：请上级医师师诊视；建议专科就就诊或会诊；收住院。（10）第三次次就诊诊断仍仍未明确者，接接诊医师应：收住院；患者拒绝住住院需履行签签字手续。（11）按专科科收治病人。（12）按病情情需要，注明明特殊入院方方式：车送或或陪护。2病房住院医医师（1）病人入院院30分钟内内进行检查并并作出初步处处理。（2）急、危、重重病人应即刻刻处理并向上上级医师报告告。（3）按规定时时间完成病历历书写。（4）病历书写写完整、规范范，不得缺项项。（5）24小时时内完成血

36、、尿尿、便化验，并并根据病情尽尽快完成肝、肾肾功能、血生生化、胸片和和其它所需的的专科检查。（6）按专科诊诊疗常规制定定初步诊疗方方案。（7）对所管病病人，每天至至少上、下午午各巡诊一次次。（8）按规定时时间及要求完完成病程记录录（会诊、术术前讨论、术术前小结、转转出和转入、特特殊治疗、病病人家属谈话话和签字、出出院小结和死死亡讨论等一一切医疗活动动均应有详细细的记录）。（9）对所管病病人的病情变变化应及时向向上级医师汇汇报，并记入入病程记录中中。（10）诊疗过过程应遵守消消毒隔离规定定，严格无菌菌操作，防止止医院感染病病例发生。若若有医院感染染病例，及时时填表报告并并送细菌学检检验。（11）

37、病人出出院时须经上上级医师批准准，应注明出出院医嘱并交交代注意事项项，需随诊的的做好预约。3病房主治医医师（1）及时对下下级医师开出出的医嘱进行行审核，对下下级医师的操操作进行必要要的指导。（2）新入院的的普通病人要要在48小时时内进行首次次查房。除对对病史和查体体的补充外，查查房内容要求求有：诊断及诊断断依据；必要的鉴别别诊断；治疗原则；诊治中的注注意事项。（3）新入院的的急、危、重重病人随时检检查、处理，并并向上级医师师汇报病情。（4）及时检查查、修改下级级医师书写的的病历，把好好出院病历质质量关，并在在病历首页签签名。（5）入院3天天未能确诊或或有跨专业、病病种的病例时时，应及时举举行科

38、内或科科间会诊。（6）待诊病人人在入院1周周内仍诊断不不明时，向主主任请示病例例讨论或院内内会诊。（7）按科室规规定正确分级级使用抗生素素和专科用药药。（8）手术前亲亲自检查病人人，做好术前前准备，包括括术前手术部部位标识，按按手术分级管管理标准拟订订严密的手术术方案并实施施。术后即刻刻完成术后记记录，24小小时完成手术术记录。（9）术后严密密观察患者病病情变化、及及时处理。（10）负责治治愈患者出院院的审批手续续，并向上级级医师汇报。4病房主任（副副主任）医师师（1）组织或参参与制定本科科质量管理方方案、各项规规章制度、诊诊疗和操作常常规。（2）指导下级级医师做好医医疗工作，督督促检查下级级

39、医师执行各各项制度和诊诊疗常规。（3）对新入院院的普通病人人要求24小时内进进行首次查房房；危重病人人至少每日查查房1次；病病人病情变化化应随时查房房；每周组织织全科查房11-2次。（4）容和充病诊；的未应；断法的危有要问（5）疑难病例例及入院1周周未确诊病例例，组织科内内讨论或院内内会诊，必要要时向医务科科申请院外会会诊。（6）指导和监监督下级医师师正确分级使使用抗生素和和专科用药。（7）组织术前前和重要治疗疗前病例讨论论，指导下级级医师做好术术中、术后医医疗工作。重重大手术和重重要治疗要亲亲自参加。（8）审批未愈愈患者出院，并并指导病人出出院后的继续续治疗。审签主治医师审审查的转科、出出院

40、病历，并并在住院病历历首页签字。 第三节 医院多多部门质量管管理协调制度度为确保医院各项项工作顺利进进行，并圆满满完成工作任任务，要求各各职能部门、科科室之间必须须要做好协调调工作，密切切配合，运用用恰当的方式式方法，及时时排除各种障障碍，理顺各各方面关系，促促进医院正常常运转和全面面发展。1、协调工作的的重要性在医院运营过程程中，由于管管理体制不顺顺，权责划分分不清，政出出多门等等多多种原因，造造成职能部门门相互之间发发生矛盾和冲冲突。同时，一一项工作按职职责涉及两个个或两个以上上部门来共同同完成的，还还有在工作运运转过程中出出现的新任务务、新项目，而而现有职能涵涵盖不了的现现象等等经常常发

41、生。这就就需要建立职职能部门长效效的协调机制制，构建医院院和谐的工作作环境。2、协调工作的的组织领导为了加强对医院院协调工作的的组织领导，成成立医院质量量协调机制领领导小组。由由院长任领导导小组组长；副院级领导导任副组长；各职能部门门、科室的主主要负责人任任成员。领导导小组的职责责是：负责对对职能处室之之间内部工作作的协调，同同时加强监督督检查，严格格落实奖惩制制度，尽最大大努力地去实实现和全面完完成各项医院院计划与目标标。协调工作作列为医院管管理工作的一一项重要内容容。3、协调工作的的主要内容主要包括以下几几个方面：协协调思想认识识，协调质量量目标，协调调工作计划，协协调职权关系系，协调政策

42、策措施，协调调责任奖惩等等等。4、协调工作的的途径院长办公会、行行政管理例会会、行政查房房、季度质量量联合检查、医医护技联席会会、专题会等等。5、协调工作的的指导原则每个职能部门都都具有协调职职能。当职能能出现交叉与与重叠时，或或某项事情需需要多个职能能部门负责时时，或出现的的新任务新项项目现有职能能涵盖不了时时，负主要责责任的职能部部门应牵头与与其它部门共共同协办。必必要时由具备备综合协调职职能部门的院院长办公室、政政工科等科室室，负责职能能部门之间的的协调。在协协调出现困难难时，由主管管院领导出面面协调，必要要时通过协调调领导小组研研究解决。6、严格落实奖奖惩依据影响医院工工作的严重程程度

43、，制定奖奖惩制度。对对互相扯皮，不不履行岗位职职责，拒不接接受任务的部部门，经过协协调和批评教教育仍不改的的，提交协调调领导小组，视视情节轻重给给予相应处罚罚。对因扯皮皮推诿、拒不不办理而造成成严重影响医医院工作的，撤撤消该部门负负责人的职务务。如有违法法行为的，按按司法程序处处理。第二章医疗质质量管理内容容第一节 强化医医疗业务管理理，提高医疗疗服务质量，控控制医药费用用1、认真执行医医疗质量和医医疗安全的核核心制度（首诊医师负负责制度、三三级医师查房房制度、疑难难病例讨论制制度、会诊制制度、危重患患者抢救制度度、手术分级级制度、术前前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制

44、度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度），有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、抓好重点环环节和薄弱环环节的质量管管理。(1)抓好交接接班、三级医医师查房、会会诊、病例讨讨论、手术审审批、手术安安全核查、危危急值报告、不不良事件报告告、转诊转院院、分科收治治等制度的贯贯彻落实。 (2)做好危重重病人、手术术期病人和特特殊病人的管管理。 (3)抓好急诊诊急救工作，对对急诊科应急急反应、人员员、设备、急急救药品等情情况随时抽查查。 (4)抓好值班班制度，节假假日值班技术术力量要保证证，做好交接接班及报告书书写，经常随随机抽查(特特别是节假日日及夜班

45、抽查查)在岗位情情况。(5)做好病历历书写和管理理，及时客观观准确书写，上上级医师及时时修改签名，按按时归档，妥妥善保存，归归档病历不得得修改。(6)做好沟通通工作:一方方面做好医患患沟通工作并并做好谈话记记录，另一方方面做好院内内上下、科室室之间、同事事之间工作的的沟通，工作作上能互相协协作，确保工工作正常运转转。 （7）实施零缺缺陷管理，防防止差错事故故发生。(8)持证上岗岗，严格执业业准入。 (9)在医疗过过程中，下一一个工作环节节有责任监督督上一个工作作环节，如发发生划价、发发药错误、处处方差错，由由医务人员核核对后纠正，严严禁病人来回回往返。3、规范临床检检查、诊断、治治疗、使用药药

46、物和植(介介)入类医疗疗器械行为，优优先使用基本本药物和适宜宜技术。4、优化服务流流程，改善服服务环境，加加强医患沟通通，提高病人人满意度。5、进一步细化化医务人员医医德考评和医医师定期考核核的标准和措措施，认真落落实医德考评评和医师定期期考核制度，规规范医疗服务务行为，提高高医务人员职职业道德素质质和医疗服务务水平。6、规范医疗质质量安全评价价控制体系，强强化医疗服务务质量管理，进进一步完善医医疗质量持续续改进机制。7、加强应急管管理，定期开开展应急演练练。8.加强全员培培训，医务人人员“三基”必必须人人达标标。9.加强全员质质量和安全教教育，提高全全员质量管理理与持续改进的意意识和参与能能

47、力，严格执执行医疗技术术操作规范和和诊疗常规。第二节 加强手手术和麻醉医医疗安全管理理1、实行住院患患者病情评估估制度，遵循循诊疗规范，制制定诊疗计划划，并定期进进行评估，根根据患者病情情变化和评估估结果调整诊诊疗方案。2、实行手术资资格准入、分分级管理制度度、重大手术术报告审批制制度、手术安安全核查与风风险评估制度度。加强围手手术期质量管管理，重点是是术前讨论、手手术适应症、风风险评估、操操作规范、术术后观察及并并发症的预防防与处理、医医患沟通制度度的落实。3、建立麻醉操操作主治医师师负责制，麻麻醉工作程序序规范，术前前麻醉准备充充分，加强对麻醉醉术中和术后后患者的监护护，实施规范范的麻醉复

48、苏苏全程观察，麻麻醉意外处理理及时。第三节 严格执执行查对制度度，提高医务务人员对患者者身份识别的的准确性1、建立健全患患者识别制度度、医嘱查对对制度、输血血查对制度、手手术安全核查查制度、操作作查对制度、三三查七对制度度，并在实际际工作中认真真执行，准确确识别患者。2、抽血、给药药、输血等操操作前使用床床号和姓名进进行患者识别别;3、建立健全手手术(介入手手术)术前医医患沟通制度度。4、手术责任者者应按照上述述制度的要求求，与患者(家属)进行行主动沟通，准准确识别患者者;5、建立健全急急诊与病区，急诊与手术术室，急诊与ICCU之间，手术(麻醉醉)与病区，手术(麻醉醉)与ICUU之间的管理理流

49、程和交接接规范，详细细规定患者的的识别和交接接措施，并建建立识别和交交接记录。6、建立健全产产房与病区之之间的管理流流程和交接规规范，详细规规定患者的识识别和交接措措施，并建立立识别和交接接记录。7、建立健全腕腕带标识制度度。8、腕带标识清清楚，包括患患者的病区、床床号、住院号号、性别、年年龄、诊断等等信息;9、对于手术，昏昏迷，神志不不清，无自主主能力的重症症患者使用腕腕带标识，作作为各项诊疗疗操作前辨识识患者的一种种方法。10、在重症监监护病区、手手术室、急诊诊抢救室、新新生儿等特殊殊患者群使用用腕带标识，作作为各项诊疗疗操作前辨识识患者的一种种方法。11、患者佩戴戴腕带标识应应准确无误，

50、佩佩戴部位皮肤肤完整，无擦擦伤、手部血血运良好。12、严格执行行各种诊疗常常规，严格执执行手术安全全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。第四节 着力落落实医院感染染管理各项措措施贯彻落实医院院感染管理办办法、医疗机构构消毒技术规规范、消消毒隔离制度度、医护人员员手卫生规范范、突发医院院感染事件应应急预案、医院感染染监测制度、医院感染报告制度、消毒灭菌质量控制制度、一次性无菌物品使用管理制度等，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染预防、治疗相关活动。第五节 加强基基础护理，推推行优质护理理服务1、完善管理组组织体系，执执行护理部-护士长垂

51、直直管理，及时时修订与完善善各项护理规规章制度与岗岗位职责；合合理调配护理理人员，满足足临床需求。2、加强护理人人员理论知识识与技能操作作培训，进行行层级管理，分分层次培训，每每年不少于22次理论知识识与技能操作作考核，有反反馈、评价与与整改。3、实行护理岗岗位责任制，推推行责任制整整体护理模式式。第六节 医疗技技术临床应用用管理以贯彻实施医医疗技术临床床应用管理办办法为重点点，认真做好好医疗技术临临床应用管理理、促进临床床合理用药等等项工作。1、认真贯彻医医疗技术临床床应用管理办办法、实施施医疗技术准准入制度，对对手术、介入入手术、腔镜镜手术、内镜镜诊疗和其他他高风险操作作技术人员实实行资格

52、准入入，并实施动动态管理，促促进医疗技术术临床合理应应用，持续提提高医疗质量量，保障医疗疗安全。(1)医疗质量量与安全管理理委员会负责责建立健全本本院医疗技术术临床应用管管理的相关规规章制度，医医务科建立医医疗技术管理理档案。对开开展的第一、二二类医疗技术术进行技术审审核，严格管管理；同时做好第第三类和第四类医疗技术术临床应用前前第三方技术术审核的准备备和申请工作作。(2)对已经开开展的医疗技技术进行全面面清理：一是尚不成成熟或存在较较多伦理问题题的；二是须由卫卫生行政部门门准入方可临临床应用的；三是未取得得相关诊疗科科目的。(3)落实手术术分级管理制制度，制定具具体实施细则则和管理办法法，对

53、手术、介介入手术、腔腔镜手术医师师的专业技术术能力进行审审核、确认，授授予相应的手手术权限，并并实施动态管管理。（4）对内镜诊诊疗和其他高高风险技术操操作（如：气气管插管、中中心静脉置管管、电除颤等等）实行资格格准入管理，对对具备相应资资质人员授予予操作权限，并并实行动态管管理。2、认真贯彻实实施处方管管理办法、抗抗菌药物临床床应用指导原原则、关关于加强全国国合理用药监监测工作的通通知及卫卫生部办公厅厅关于抗菌药药物临床应用用管理有关问问题的通知，积积极推进临床床合理用药。(1)药剂科要要认真落实处处方点评制度度，对处方实实施动态监测测及超常预警警，对不合理理用药及时予予以干预。(2)按照抗抗

54、菌药物临床床应用指导原原则和抗抗菌药物分级级管理制度，严严格各级医师师使用抗菌药药物的权限，切切实采取措施施推进合理用用药工作。(3)以严格控控制I类切口口手术预防用用药为重点，进进一步加强围围手术期抗菌菌药物预防性性应用的管理理。加强临床床微生物检测测、抗菌药物物临床应用和和细菌耐药监监测工作，建建立抗菌药物物临床应用和和细菌耐药预预警机制。(4)认真做好好合理用药监监测工作，要要按照监测工工作方案的要要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。(5)建立健全全毒、麻、精精、放等特殊殊药品和高危危药品的安全全管理制度，并认真落实实；加强对抢抢救药品、科科室备用药品品、自带药品品管理。第七

55、节 加强临临床检验的质质量控制1、贯彻落实病病原微生物实实验室生物安安全管理条例例、医疗疗机构临床实实验室管理办办法等有关关规定，开展展检验项目符符合卫生行政政部门公布的的目录。特殊殊实验室取得得审批许可。2、严格执行临临床检验项目目标准操作规规程和检验仪仪器的标准操操作、维护规规程，并能有有效保证检测测系统的完整整性和有效性性。3、提供24小小时急诊检验验服务，临床床检验项目及及时间满足临临床需要。4、对开展的临临床检验项目目进行室内质质量控制和室室间质量评价价。第八节 临床用用血管理为贯彻执行临临床用血管理理办法和临临床输血技术术规范，制制定了新泰泰洪强医院临临床用血管理理办法，进进一步规

56、范临临床用血管理理，保证临床床用血安全。第九节 病历书书写管理 贯彻落实山山东省病历书书写基本规范范(20100年)和医医疗机构病历历管理规定，强强化病历书写写质量和病历历管理，及时时进行病历质质量评比活动动，消除丙级病病历。第十节 优化服服务环境和流流程，提高服服务效率。1、门诊有就诊诊导医、咨询及及轮椅、担架架车、开水、雨雨伞等其他便便民服务。服服务环境和设设施清洁、温温馨，服务标标识规范、醒醒目。挂号、划划价、收费、取取药、采血等等服务窗口的的数量、布局局合理，大力力宣传电话、网网上预约挂号号，积极推行行复诊病人预预约诊疗服务务，缩短患者者等候时间。2、门急诊与住住院、入院与与出院、诊断

57、断与治疗、转转科与转院等等服务流程合合理、便捷、连连贯。3、采取有效措措施，提高医医技科室工作作效率，缩短短出具检验、检检查报告时间间。4、以确保医疗疗质量与患者者安全为前提提，合理有效效的缩短平均均住院日与手手术前平均住住院日。第十一节 患者者安全目标管管理继续深入开展“以以病人为中心心”医疗安全全专项活动，落落实患者安全全目标。严格按照医疗安安全管理的相相关法律法规规的要求，着着重抓好医疗疗安全教育和和安全防范，完完善制度，明明确责任，采采取有效措施施，确保医疗疗安全工作的的各项措施落落到实处，实实现患者十大大安全目标(患者十大安安全目标医务科已已下发)。第十二节 宣教教管理广泛开展多层次

58、次多形式的宣宣传教育，强强化医务人员员和群众的医医疗质量和医医疗安全意识识。1、加强对医务务人员医疗质质量、安全教教育和相关技技能培训，提提高医务人员员医疗风险、安安全责任意识识；加大各科室室主要负责人人、质量安全全管理人员和和全体工作人人员的管理、教教育力度，更更新质量安全全观念，提高高质量管理理理论水平和实实际操作能力力。2、开展公众就就医知识宣传传教育。要组组织编写相关关科普读物和和宣教材料，采采取现场讲座座、网络视频频、展览展示示、专题报道道等多种宣传传、培训形式式，充分利用用医院及各科科室编写的相相关材料，引引导群众正确确认识医学科科学和医疗风风险，正确择择医、就医，提提高群众医疗疗

59、安全意识和和甄别假医、假假药、虚假宣宣传的能力，保保障患者合法法权益。3、围绕“医院院等级评审”、“医院标标准化建设”主主题，组织开开展形式多样样的宣传报道道活动。(1)利用医院院网站、电子子屏开辟专栏栏，医院文化化长廊等形式式宣传活动的的先进做法和和经验。(2)加强舆论论引导。利用用报刊、电视视台等大力宣宣传医疗质量量和医疗安全全管理的新思思路、新举措措、新成绩；宣传管理规规范、质量可可靠、群众满满意的先进典典型，营造有有利于促进医医疗安全、提提高医疗质量量、改善医患患关系的舆论论氛围。第三章 医疗质质量管理的措措施和方法第一节 医疗技技术的管理医院实行新业务务、新技术准准入管理制度。开开展

60、的医疗技技术必须是执执业诊疗科目目内的成熟医医疗技术，符符合国家有关关规定，并且且具有相应的的专业技术人人员、支持系系统，能确保保技术应用的的安全、有效效。每年年初初各科室将拟拟开展的技术术项目报医务务科，由医疗质质量管理委员员会审定批准准后方能实施施。医务科为每一项项目应建立医医疗技术档案案，以备查。任任何科室和个个人不得应用用未经批准或或安全性和有有效性未经临临床实践证明明的技术。第二节 基础医医疗质量管理理基础医疗质量管管理是指医院院人力资源、财财务管理、医医疗管理制度度、医院环境境、设施、医医疗设备、业业务技术、药药品供应、后后勤保障、信信息系统等方方面的管理。是是质量管理中中最基本的