XX省妇幼保健机构等级评审申请书

1、 XX省妇幼保健机构等级评审申 请 书申请单位：执业许可证号： 申请单位地址：申请日期：申请等级：联系人：联系电话及传真电话：XX省卫生健康委监制填 写 说 明一、申请书各项内容：实事求是，表达明确、严谨，字迹要清晰易辨，宋体字打印。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。二、本申请书有关数据的统计范围：第一至第十项基本情况按照申请之日掌握的最新数据填写。第十一项“保健、医疗、护理等质量监测指标”的数据统计范围为申报之日近两年的工作情况，群体保健指标来源于妇幼卫生年报表，院内指标来源于院内相关统计。三、本申请书应附如下资料：1、医疗

2、保健机构执业许可证副本复印件；2、母婴保健技术服务执业许可证副本复印件；3、编办对机构编制的批文；4、医政部门等级评审取得等级的批文；5、院内卫生技术人员列表（含姓名、所在科室、工作年限、职称、学历、执业范围等）。6、评审专家组评审报告及评分表。四、本申请书与自查评审报告、自查评分结果整体装订成册，首页附材料目录，A4纸双面打印，左侧装订，一式3份，并将电子版发送至指定电子电子邮箱（申请三级甲、乙等的将电子版发送至省卫生健康委妇幼处电子电子邮箱）。实际开放张。（二）建筑设施（）（2）（3）每床净使用面积（一）基本情况1、全院职工总人数 人。2、专业技术人员数 人。3、卫生专业技术人员数 人。4

3、、临床卫生技术人员数 人， 其中：医师数 人，护士数 人。5、护理总人数 人。6、保健卫生技术人员数 人， 其中：妇女保健人员 人，儿童保健人员 人。7、医技及其他专业卫生技术人员数 人。8、非卫生专业技术人员数 人。9、保健院卫生专业技术人员职称情况：医疗技术人员职称情况：主任医师 人；副主任医师 人； 主治医师 人；住院医师 人。护理人员职称情况：护士 人；护师 人；主管护师 人； 副主任护师 人； 主任护师 人。其他技术人员职称情况：初级 人； 中级 人； 高级 人。10、床位与职工总人数之比 。11、床位与医师之比 。12、床位与护士总人数之比 。13、人事部门核定编制数： ， 其中全

4、额拨款人数： 。三、工作状况1、年门诊人次 。2、年健康体检人次 。3、年出院人次数 。4、出院患者实际占用总床日数 。5、年住院手术例数 。6、平均每张床工作日 。7、床位周转次数 。8、门诊病历合格率% 。9、住院病历：甲级病历率（%） 、乙级病历率（%） 、丙级病历率（%） 。10、住院危重孕产妇抢救例数 。11、住院孕产妇死亡例数 。1、年总收入（万元） 。2、年上级拨款（万元） ，其中专项拨款（万元） 。3、年业务收入（万元） 。4、院资产负债率（%） 。5、年百元固定资产医疗（业务）收入比（%） 。6、年业务收入支出比（%） 。7、年门（急）诊人次平均费用 （元），其中药费（元）

5、占 %.8、年平均每床日费用 （元/床日），其中药费（元/床日） 。9、年平均每住院人次费用 （元），其中药费（元） 。五、科室设置一级业务科室名称二级业务科室名称医技科室名称部门名称总人数（人）管理人员数（人）卫生技术人员数（人）其他人员数（人）医师护士其他备注：各个部门管理人员数、卫生技术人员数和其他人员数之和等于总人数。（临床科室填写一、二级） 八、教学任务：有（ ） 无（ ） （申报前两年内情况）学校名称系人数九、培训（申报前两年内统计数据）年份培训期数人数十、科研任务：有（ ） 无（ ）（申报前三年内情况）序号十一、保健、医疗、护理等质量监测指标项目基本统计指标数值项目基本统计指标数

6、值项目基本统计指标数值年年年年年年一、群体保健指标1、孕产妇死亡率二、临床指标1、病床使用率四、医技指标1、X 光片摄片甲级片率2、5 岁以下儿童死亡率2、平均住院日（天）2、X 光片阳性率。3、 婴儿死亡率3、入院诊断与出院诊断符合率3、超声与手术诊断符合率4、围产儿死亡率4、手术前后诊断符合率4、内窥镜与病理诊断符合率5、住院分娩率5、临床诊断与病理诊断符合率5、冰冻与石蜡切片诊断符合率6、剖宫产率6、危重病人抢救成功率6、常规切片质量优良率7、孕产妇艾滋病病毒检测率7、清洁手术切口甲级愈合率7、药品保管完好率8、婚前医学检查率8、院内感染率8、处方合格率9、孕产妇系统管理率9、医疗事故、

7、严重差错定性处理正确率五、其他1、万元以上医疗设备完好率10、高危孕产妇检出率及管理率10、院内剖宫产率2、职工对医疗器械和设备的维修服务满意度11、孕产妇产前筛查率三、护理指标1、基础护理合格率3、医院绿化与占地面积比例12、3 岁以下儿童系统管理率2、特、一级护理合格率4、药品、物资库房帐实符合率13、儿童中重度贫血患病率3、护理文件书写合格率5、消防设备设施完好率14、低出生体重患病率4、急救药品完好率6、特种设备年检率15、6个月内母乳喂养率5、物品消毒、灭菌合格率7、特殊岗位人员执证率16、新生儿疾病筛查率6、专科护理合格率8、医疗废弃物处埋合规率17、新生儿听力筛查率7、每百张病床

8、年护理严重差错发生率18、出生缺陷发生率8、年护理事故发生次数19、叶酸服用率9、“一人一针一管一废”执行率20、妇女病普查率10、患者对护理工作满意度21、托幼机构卫生保健管理率11、三基及专科理论、技能考试合格率评审流程一、医院自评情况我院按照国家妇幼保健机构等级评审标准及细则经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。1、自评结果： 2、于 年 月申请接受妇幼保健机构评审。 （盖章）院长（签名）： 申报日期： 二、县级卫健行政部门意见（盖章）年 月 日三、市（行署）级 卫生健康行政部门意见（盖章）年 月 日四、评审办公室意见1、同意受理 2、不同意受理不同意受理的原因：（1）资料不全；（2）无自评报告或自评不合格；（3）周期内复核评价不合格且整改期限未到；（4）取得 医疗机构执业许可证未满3年；（5）有一票否决项目；（6）其他。年 月 日五、 现场 评审专家 组意 见评审报告包括以下内容（报告内容另附）：1、评审工作概况；2、各项指标的评审情况及总评情况（附原始评审表）3、被评审妇幼保健机构主要成绩、存在问题及改进建议；4、应当说明的其他问题；5、专家评审意见。 年 月 日六、公示 1、公示时间：2、公示意见：（1）无投诉意见；（2）有投诉意见3、投诉内容：十三、评审结果评审领导小组 意见1