高血压治疗新策略课件

1、高血压治疗新策略以ACEI为基础的早期联合治疗 2025年，全球高血压患者人数将超过15亿Patricia M Kearney, Megan Whelton, Kristi Reynolds, et al. Lancet 2019; 365: 21723.2025年2000年1,560,000,000972,000,0002000年，全球约有26.4% 的成年人为高血压患者2025年，全球将有29.2%的成年人为高血压患者2000年和2025年，全球高血压患者人数注：高血压定义为收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg，或使用降压药物。中国心血管病报告：“中国有2亿高血压患者”中国各地区高

2、血压发病率(亿)*西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)华东19%(0.3)Circulation. 2019;118:2679-2686中国心血管病报告2019年*数据源自2019年中国营养和健康调查华北27%(1.2) 目前,我国控制高血压所面临的严峻问题高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低百分比中国心血管病报告2019年血压不达标的原因发病机制的多元性肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)盐敏感、体液容量系统交感神经活性等多个方面一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳（治疗反应率仅为40%60%）治疗依从性差治疗方案不合理

3、利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重经济及医疗卫生体系问题Messerli FH. Am J Hypertens 2019; 12(8 Pt 2): 86S-90S.2019中国高血压防治指南多项临床研究证明，血压达标需多种药物联合治疗ALLHATUKPDSABCDMDRDHOTIDNTBakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2019;345:851-860.Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2019;4:393-405. me

4、dscape/viewarticle/710127_print大量研究显示，60%-70%以上的患者需要服用两种或多种降压药物治疗目标BP (mm Hg)联合使用降压药物数量SBP 140/DBP 90DBP 85DBP 75DBP 80SBP 135/DBP 85MAP 92联合治疗的降压疗效是单药剂量加倍的5倍1.0411.160.891.010.190.230.20.370.2200.20.40.60.811.21.4噻嗪类利尿剂受体阻滞剂ACEICCB各类降压药物SBP降低增量的观察值/预期值的比值加用其他类别降压药(标准剂量)单药剂量加倍(标准剂量增至双倍剂量)联合治疗的SBP降低增

5、量预期值/观察值的比值是1.01单药剂量加倍的血压降低增量预期值/观察值的比值是0.22The American Journal of Medicine 2009;122: 290-300起始联合得到众多权威指南推荐指南地位描述JNC 7 2019大多数高血压患者需要联合治疗当患者血压超过正常值20/10mmHg时，应该起始联合治疗ESH/ESC 2019对于大多数患者而言，达到目标血压需要应用一种以上的药物2-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗日本(JSH) 2009

6、血压达标通常需要2种或3种药物联合治疗起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者中国 20192级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗根据基线水平及有无并发症，高血压低剂量两种药物低剂量起始联合是合理的？如何选择联合治疗方案 证据！2019年2009年ESC高血压防治指南ESH高血压指南再评价ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2019) 28, 14621536.Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agab

7、iti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.+利尿剂ARBCCB受体阻滞剂受体阻滞剂ACE抑制剂经过循证医学验证，适合临床使用的药物联合方式主要有：利尿剂 /ARBCCB利尿剂CCB2009 ESH高血压指南再评价:优选联合方案ACEI以贝那普利为基础联合CCB或氢氯噻嗪的降压效果卓越SOLACE研究与基线相比时的血压变化值(mmHg)GUARD研究SELECT研究收缩压舒张压贝那普利/CCB N=182贝那普利/HCTZ N=151贝那普利/CCB N=149Kidney International (2019) 7

8、3, 13031309J Clin Hypertens. 2019;7:641646) AJH 2019; 17:495501 联合治疗组患者水肿改善的比例高达85%43%改善13%无改善42%完全改善2%恶化0102030405060708090改善没有改善 8515Am J Hypertens 2019; 15:550556贝那普利改善CCB外周水肿的不良反应水肿改善的患者(%)Messerli. Am J Hypertens 2019;14:9789Weir. J Clin Hypertens 2019;5:3305动脉扩张静脉不扩张液体渗漏液体渗漏毛细血管床与CCB相关的外周水肿发生机

9、制ACEI/CCB联合降低CCB导致的水肿的机制Messerli et al. Am J Hypertens 2019;14:9789动脉扩张(CCB 和ACEI)静脉扩张(ACEI)毛细血管床ACCOMPLISH 研究ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是全球首个国际多中心随机对照临床研究,比较起始联合治疗方案对CVD发生率和死亡率的临床试验。ACCOMPLIS研究将患者随机分组，起始即接受

10、两种方案联合治疗，目的是评估ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD的发病率和死亡率。N Engl J Med. 2008; 359:241728贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg贝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg贝那普利 40 mg + 氨氯地平 10 贝那普利 20 mg +氨氯地平 5 mg ACCOMPLISH研究:试验设计*阻滞剂; a阻滞剂;可乐定; (袢利尿剂)14 天 第1天 1月 2月 5年筛选随机分组贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg自由加药*3月自由加药*贝那普利 20 mg + 氢氯噻嗪（HCTZ） 12.

11、5 mg滴定至血压 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）强制性滴定N Engl J Med. 2008; 359:241728ACCOMPLISH: 血压控制率高达75.4%Jamerson K et al. N Engl J Med 2019;359:2417-2428P0.001（平均血压控制率，滴定后结果） 控制定义为血压 140/90 mmHg基线控制率37.237.9贝那普利 / HCTZ贝那普利 / CCB 控制率 (%)10203040506070809072.475.4目前国际大型临床研究血压控制率最高Dahlof B, et al. Lan

12、cet. 2019; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2019; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2019; Dahlof B, et al. Lancet. 2019; Jamerson K, et al. Blood Press. 20195360.546.565.875.40102030405060708090100ACCOMPLISHASCOT-BPLAVALUELIFEALLHAT临床试验% 患者BP达标的比率*针对不同类型患者,以贝那普利为基础的起始联合治疗均能有效降压-12.5mmHg-12m

13、mHg-13mmHgmmHgBlood Pressure. 2019; 16: 8086ACCOMPLISH研究:主要终点累积事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% 风险下降第一个CV事件/死亡出现的时间 (天)p = 0贝那普利 / HCTZ贝那普利/ CCB.0002N Engl J Med. 2008; 359:241728研究中使用的药物组合的差异 ACEI联合CCB：最适合的高危患者 ACCOMPLISH入选的患者从ACEI联合CCB中获益46%患者伴有冠心病曾发生过下述三种冠心病事件之一：心梗、不稳定心绞痛住院、冠脉重建60%的患者伴有糖尿病18%

14、的患者合并慢性肾脏病中风史、周围动脉闭塞性疾病贝那普利/CCB显著降低高血压伴冠心病患者主要终点 1主要终点随访时间（年）贝那普利/氢氯噻嗪贝那普利/氨氯地平P=0.002HR=0.7961 主要终点:心血管事件和死亡-20.4%AHA Scientific Sessions 2019, Nov. 17 in Chicago5314名ACCOMPLISH研究中伴发冠心病的患者,随机接受受贝那普利/氨氯地平或贝那普利/氢氯噻嗪治疗,平均随访3年,主要终点为复合心血管事件和死亡. 贝那普利/CCB降低高血压伴糖尿病患者心血管风险随访时间（月）贝那普利/氨氯地平 N=3478贝那普利/氢氯噻嗪 N=

15、3468HR=0.79(0.68-0.92)P=0.003-21%6946例ACCOMPLISH研究中伴有糖尿病的高危高血压患者随机接受贝那普利/氨氯地平或贝那普利/氢氯噻嗪治疗,平均随访3年,主要终点为复合心血管事件和死亡。Journal of the American College of Cardiolory Vol.56,No.1,2019累积事件发生率PROGRESS研究:ACEI为基础的联合治疗降低卒中风险28%95%CI17%38% 年p1.0g/24h)和慢性肾功能减退(SCr:1.55.0mg/dl)的非糖尿病CKD患者(N=360)贝那普利常规剂量(10mg/d)滴定剂量(平均20mg/d) 氯沙坦常规