骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指引2021【精编版】

1、骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE) 是创 伤骨科患者的常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主 要原因之一。对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低VTE的发生风险，减轻患者痛苦，减少医疗费用。因此，参照2016 版”中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南1、2018版中国血栓性疾病防治指南2及最新的循证证据，在 2012版”中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家 共识3基础上，制定本指南。根据创伤患者独特的临床特 点，着眼于创伤患者 VTE的预防，从而进一步规范预防方法 和提高预防水平。本指南仅为

2、学术性指导意见，具体使用时 必须依据患者的具体医疗情况而定。一、定义.VTE:是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或 不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病4 o包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE) ,是 VTE在不同部位 和不同阶段的2种临床表现形式。.DVT:可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最常见下肢近端(帼静脉或其近侧部位)DVT是PTE栓子的主要来源.PTE:是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动 脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是患者围 手术期死

3、亡的主要原因之一 5,6。的发生率为2%10%致 死性PTE发生率为0.5%2.0%7。虢部骨折术后VTE的发生 率：总DVT发生率为50%,近端DVT发生率为27%;致死性PTE 发生率在手术后 3个月内为1.4%7.5%8 o Goel等9报告 的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%(25/238)。国内文献报道股骨干骨折术后 DVT发生率为30.6%,虢 部骨折术后为15.7%,膝关节周围骨折术后为 14.5%,胫腓 骨骨折术后为 10.8%,多发骨折(3个部位以上)术后为 50.0%10 o新鲜下肢骨折，接受抗凝措施后DVT发生率为16.5%,具体骨折部位DVT发生率从高到低

4、分别为：多发骨折 (29.6%)骨盆与虢臼骨折(21.1%)股骨中上段骨折 (20.0%)膝部周围骨折(17.8%)小腿骨折(10.3%)足踝骨 折(2.2%)11 o二、VTE的危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原 因都是VTE的危险因素，其中创伤(特别是重大创伤或下肢 损伤)、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素， 其他危险因素还包括：高龄、心肺慢性疾病、既往 VTE病史、遗传性凝血功能障碍、易栓症、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等7,12三、创伤骨科患者VTE的预防措施（一）DVT筛查和VTE风险评估推荐对所有创伤骨科患者进行D

5、VT风险评估和筛查13。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南1及肺血栓栓塞症诊治与预防指南 14均建议使用Caprini评分 对手术患者进行 DVT风险评估，Caprini评分12分，VTE 风险为低度，建议应用物理预防;Caprini评分34分，VTE风险为中度，建议应用药物预防或物理预防;Caprini 评分5分，VTE风险为高度，推荐应用药物预防，或建议药物 预防联合物理预防（表1）15 o同时，研究证实静脉血栓形成危险度评分（the riskassessment profile for thromboembolism, RAPT） 可以很 好地评估创伤患者的 VTE发生风险（表2）13

6、,16,17 o RAPT 14分为高风险，DVT发生率为40.7%。建议所有住院的创伤 骨科患者进行RAPT评估。对于未发生 DVT的创伤骨科患者，根据创伤的类型及患者的 VTE危险因素，综合考虑，选择恰 当的预防措施。重大创伤患者是发生 VTE的高危人群，在无 禁忌证的前提下，应给予积极预防。表1 Caprini 血栓风险因素评估表151分2分3%5k不/改617J带年:景行岁肝中45 miniV1J.干戈士能匕骨弱.储油下蚱嵌前骷盘手和 , “血n|萃二突变帛臼丁中匚叱中“11:叁*陈京csmm,%:妊第或上后库 721快应杭於打用性有不明牺的或考习惯性潦产史础江诜M髓料泮口疑最孕药灰生

7、制着代行漆中学台妹店恪止赤M型耳览：随H席翳餐巾得初打伞月）干希请轮用小板即收：VI :：,；? ：!. .： 4 U2手术日寸网2 h2修复或结孔大血管3创伤程度验f部A1S ） 2分2腹部AIS2分2头部A1S 2分2脊柱骨折3分特线4卜以上3卜.股复杂骨折4骨盆高折4脊髓损伤（截雌J叫肢瘫等）4年龄40 6。岁2675岁375 岁4预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防（二）基本预防措施18,19基本预防措施包括：手术操作尽量轻柔、精细，避免 静脉内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深 静脉回流障碍；常规进行 VTE的相关知识宣教，豉励患者 勤翻身、早期进行功能锻炼、主动和被动

8、活动、做深呼吸和 咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要；术中和术后 适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式， 如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。（三）物理预防措施物理预防措施包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置及 梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速， 减少血液滞留，降低术后下肢 DVT的发生率。且推荐与药物 预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于中低度VTE风险患者，或合并凝血异常疾病、有高危生血风险的高度VTE风险患者，由血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对 于患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧 肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。下列情况禁用

9、物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水 肿或下肢严重水肿，下肢DVT血栓（性）静脉炎或PTE,间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部 情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术、开放性损伤、挤压伤等）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血 管病及下肢严重畸形等。（四）药物预防措施创伤骨科易发生 VTE的高危患者，进行合理的药物预防 可降低VTE风险，但对有由血风险者应权衡血栓预防与由血 风险的利弊。常见的由血风险可参照中国骨科大手术静脉血栓栓塞 症预防指南1,包括：大由血病史，严重肾功能不全， 联合应用抗血小板药物，手术因素（既往或此次手术中由现难以控制的手术由血、手术范围大、翻修手术）

10、。.小剂量普通肝素：小剂量普通肝素可以降低下肢 DVT的风险，但治疗窗窄, 使用时应高度重视以下问题：常规监测活化部分凝血酶原 时间，以调整剂量；监测血小板计数，预防肝素诱发血小 板减少症引起的由血；长期应用小剂量普通肝素可能会导 致骨质疏松。.低分子肝素:可根据体重调整剂量，皮下注射；严重生血等并发 症较少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减 少症的发生；一般无需常规血液学监测。依诺肝素、那屈 肝素钙等低分子肝素为临床常用且有效的药物预防手段。. Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液学监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症。间接X a因子抑制剂磺达肝癸钠，皮下注射

11、，不经肝脏代谢、不影响血小板功能 20,可用于肝素诱导的血小板减少症患者21、有血小板减少症病史的急性血栓患者 22、妊娠合并急性或亚急性血 小板减少症患者的治疗21,23。直接Xa因子抑制剂，如 阿哌沙班、利伐沙班等，口服制剂，用于骨科虢、膝关节置 换手术相关的VTE预防。.维生素K拮抗剂：华法林是目前临床最常使用的维生素K拮抗剂。需要注意:治疗剂量范围较窄，个体差异较大，需常规监测国际 标准化比值 (international normalized radio, INR),调整剂量控制INR在2.03.0 , INR3.0会增加由血危险；易 受药物和食物影响。5,抗血小板药物：阿司匹林主要

12、通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用。有证据表明阿司匹林可用于虢部骨折的下肢DVT预防4,25 o近期研究亦指由长期低剂量阿司匹林可有效预防VTE的复发12,26-27。6,降解纤维蛋白原药物：近年来多个指南、共识以及临床研究指由：纤维蛋白原是骨科大手术等住院患者VTE发生的预测因子28-37和危险因子38-43,给予降解纤维蛋白原的药物可有效预防及 治疗VTE的发生44-48 o另外，予以纤溶治疗可显著缓解 PTE的相关症状49-50 o建议及时关注并干预患者的纤维蛋 白原水平，以带来更多的获益。（五）药物预防的注意事项由于作用机制、分子质量、单位、剂量及抗Xa和抗Ila因子活性等存在差异

13、，每种药物都有各自的使用说明、 注意事项及不良反应。因此，药物间的换用需仔细斟酌。存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾功能损害患者，阿哌沙班、利伐沙班不适用于严重肾功能损害或肝功能损害的 患者。椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操 作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药 物。对于使用区域阻滞麻醉或镇痛（蛛网膜下腔阻滞麻醉等）者，应注意用药、停药及拔管的时间。如无严重缺血事件，建议术前A 5d 停用氯叱格雷。 阿司匹林是否停药视具体情况而定：心血管事件高风险，且 超过由血风险，应用阿司匹林治疗并需行骨科手术者，建议 继续应用

14、，不必术前停用；心血管事件风险低者，建议术前 停用阿司匹林 710 d2。（六）药物预防的禁忌证1,绝对禁忌证：近期有活动性由血及凝血障碍，骨筋膜室综合征， 严重颅脑外伤，血小板计数低于2X1010/L,小剂量普通肝素诱发血小板减少症者禁用小剂量普通肝素和低分子肝素，孕妇禁用华法林2.相对禁忌证：既往颅内由血；既往胃肠道由血，急性颅内损害 或肿物，血小板减少至 2 x 1010/L10 x 1010/L ,类风湿 视网膜病。四、创伤骨科患者围手术期VTE预防的推荐方案2,24基本预防措施和物理预防措施参照第四部分的相关内容。使 用药物预防的患者必须排除药物预防的禁忌证，各种药物都 有其具体的适

15、应证和禁忌证，应严格遵守。必须严格按照药 物说明书中的用法和用量使用药物，并观察可能由现的不良 反应。对于VTE高风险的上肢骨折患者，豉励尽早下地或床 上进行功能锻炼，并联合其他物理预防措施，做好相关指标 检测，酌情给予合理的抗凝治疗。.接受骨盆虢臼骨折手术的患者，建议在确认血流动力 学稳定后或伤后 24 h内，早期开始药物预防。推荐使用低 分子肝素、磺达肝癸钠、小剂量普通肝素预防VTE,不推荐手术前、后4h内应用抗凝药物。有限的证据支持药物预防 可酌情持续至术后 12周。血流动力学不稳定的患者禁用药 物抗凝，但可选择物理预防措施 2 o.对于虢部骨折患者，药物选择同骨盆虢臼骨折手术患 者，推

16、荐药物预防或物理预防应用1014 d ,建议延长至术后2835 do建议在住院期间联合应用物理预防与药物预防 ； 对由血风险较高的患者，建议使用物理预防2。.对于股骨干骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发 骨折（不包括多发跖骨或趾骨骨折）手术治疗的患者，建议术 前、术后都进行预防，药物预防的具体方案（以下药物选择一种使用）：低分子肝素：住院后开始应用常规剂量至手术 前12 h停用，术后12 h后（对于延迟拔除硬膜外腔导管的 患者，应在拔管24 h后）继续应用。间接Xa因子抑制剂: 术后624 h开始应用。对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者， 应在拔管24 h后开始应用。华法林：不建议在硬膜外麻 醉

17、手术前使用；术后使用时应监测INR,目标为2.5,范围控 制在2.03.0 。以上药物推荐预防的时间A 10 d o.接受膝关节以远单发骨折及多发跖骨或趾骨骨折手 术治疗的患者，药物预防的具体方案：在患者不存在高龄、 既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置 管和慢性静脉瓣膜功能不全等6危险因素的情况下，无需常规进行药物预防血栓。在患者存在危险因素的情况下，特别是既往有VTE病史，术前、术后均应进行药物预防，具 体方案与股骨干骨折相同。.对于有高生血风险的患者，推荐单独采用足底静脉泵 或间歇充气加压装置物理预防，当高由血风险下降时再联合 药物预防。.不建议常规预防性置入下腔静脉滤

18、器预防PTE7,术前D-二聚体检测阳性患者建议行双下肢静脉多普 勒超声检查13 o根据检测方法、设备及试剂不同，各医院 D-二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为酶联免疫吸附测 定法D-二聚体.预防DVT的开始时间和时限：创伤骨科患者发生 DVT 的危险期始于受伤即刻，创伤患者受伤后24 h内即可表现由 血栓形成的倾向，血液也表现为高凝状态。这种倾向在伤后5 d左右最明显，伤后14 d开始下降。故无禁忌证时，应尽 早预防。在血流动力学稳定时，创伤发生24 h内给药优于延迟24 h后给药51,且由血风险无明显增加。预防 DVT 的时限一般为伤后14 d,当患者接受骨科大手术时，预防期 限应延长至术后 35 d o五、对本指南的