阿维A治疗斑块型银屑病的疗效及作用机制的研究 临床医学专业

1、第2章 临床疗效观察2.1 对象及方法2.1.1 研究对象2018年8月至2020年10月吉林大学第二医院皮肤科门诊收治的80例斑块型银屑病患者，采集患者的临床资料，包括有性别，还有年龄，还有病程，以及首发部位等，患者除了口服阿维A以外，均根据皮损情况给予保湿剂外用，期间嘱患者忌酒并避免饮用含酒精的饮料。吉林大学第二医院伦理委员会批准了本项研究，参与研究的患者对治疗方案，以及治疗过程均已知情同意，并签署知情同意书。2.1.1.1 诊断标准（1）临床表现：境界清楚的红色斑块，大小不一，小者硬币大小，大者手掌大小，性质表现为浸润型，有些患者的斑块可以融合。皮肤上覆有白色鳞屑，出现了蜡滴现象，还有薄

2、膜现象，但没有出现点状出血现象。患病时间长的患者，皮肤可能肥厚，形似苔藓样。好发部位：躯干，还有四肢近端，以及头面部等。症状表现有“束发征”，以及“顶针状”凹陷，不侵犯粘膜。伴有不同程度瘙痒。2.1.1.2 入选标准年龄18岁；明确诊断为斑块型银屑病的患者；口服阿维A进行系统治疗；2.1.1.3 排除标准除斑块型银屑病以外其他类型的银屑病；孕妇，晡乳期妇女，以及2年内有生育愿望的妇女；对下列物质过敏者：阿维A，维甲酸类药物，维生素A及其代谢物；严重肝肾功能不全者，以及高脂血症者；有精神疾病等其他情况不能配合者；2.1.2 研究方法2.1.2.1 流行病学调查患者流行病学的调查内容包括以下几个方

3、面：基本信息（姓名，还有性别，还有年龄，还有就诊时间，还有婚姻状况，还有文化程度，还有职业及收入，还有身高，还有体重，还有血压。女性填写需要特别注意，询问是否在孕期或哺乳期）。临床情况发病情况：主诉，还有首次发病年龄，还有总病程时间，还有初次发病部位（头皮，肘部，小腿，脚踝，膝盖，上臂，前臂，大腿，胸部，腰部，腹部，背部，其他，不详），还有本次就诊(初发，再发)，还有本次发病持续时间，还有皮损自觉症状（瘙痒，干燥，疼痛，灼热，肿胀，出血，无感觉，其他），还有发病季节（春，夏，秋，冬，记不清），以及皮损加重季节（春，夏，秋，冬，无）。发病诱因：无或者有，有则填写以下项目。（详见表2.1）表2.1

4、 银屑病诱发因素表1.食物（海鲜，牛羊肉，禽类，辛辣刺激性，油腻性，其他）续表2.1 银屑病诱发因素表2.疾病（如为是，填写疾病名称）3.药物（如为是，填写药物名称）4.吸烟5.饮酒（高度白酒，低度白酒，葡萄酒，啤酒，其他）6.精神因素7.发病前一个月内平均每天睡眠时间（5小时以下、5-8小时、大于8小时）8.外伤或有创操作（如为是，则填写具体创伤类型）9.日晒10.其他诱因诊疗经过：近三个月内是否用药，用了什么药（激素，免疫抑制剂，中药，抗生素，物理治疗，生物制剂等），及是否有效。伴发疾病：是否有其他系统疾病（呼吸系统，消化系统，心血管系统，泌尿系统，血液系统，免疫系统等），及具体疾病名称，

5、还有治疗情况。家系调查：亲属中是否患有银屑病，是则填写：姓名，还有性别，还有年龄以及与先证者关系。健康行为调查：包括吸烟（开始年龄、近一个月平均每天支数、是否经常吸二手烟）、喝酒（开始年龄、频次、平时饮酒类型）、参加体育锻炼情况及频次、是否有节食行为及持续时间、每天睡眠时间（5小时以下、5-8小时、大于8小时）、过去一年是否有感觉睡眠或精力不足（从没有、偶尔、经常）、睡眠质量（较差、一般、很好）。环境调查：包括居住或者工作环境是否潮湿，阴暗；是否存在蚊虫，宠物，花草以及其他；平均每天接触日光时间；平时皮肤是否容易晒伤。2.1.2.2 病情严重程度评估（详见表2.2、表2.3）表2.2 银屑病皮

6、损面积和严重程度指数(PASI评分)项目头面颈h上肢u躯干部t下肢I皮损面积（A）AhAuAtAI鳞屑程度（S）浸润程度（T）红斑程度（R）ShThRhSuTuRuStTtRtSITIRI注：A-皮损面积：1=皮损10%，2=10%29%，3=30%49%，4=50%69%，5=70%89%，6=90%100%；R-红斑；T-浸润；S-鳞屑。每个特点用0-4分评价：0=无，1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重度。PASI评分0.1（Rh+Th+Sh)Ah + 0.2（Ru+Tu+Su）Au + 0.3（Rt+Tt+St）At + 0.4（RI+TI+SI）AI表2.3 皮损严重程度（BSA评

7、分）部位(占体表面积%)本次发病是否发病 1=是，2=否皮损面积%头部（3%）面部（3%）颈部（3%）双上臂（7%）上前臂（6%）续表2.3 皮损严重程度（BSA评分）部位(占体表面积%)本次发病是否发病 1=是，2=否皮损面积%双手（5%）躯干前（13%）躯干后（13%）双臀（5%）会阴（1%）双大腿（21%）双小腿（13%）双足（7%）总分注：患者1只手的面积（单侧，包括手指）相当于总BSA的1%；BSA评分=所有部位皮损面积之和（轻度：BSA3%，中度：BSA=3%10%，重度：BSA10%）2.1.2.3 药物治疗方案起始治疗：给患者使用阿维A胶囊(重庆华邦生产,规格10mg*10s*

8、3板)治疗，剂量为20mg/d，服用时间：午饭后，体重较大（70kg）者，可给药30mg/d；效果不理想者可以逐渐增大剂量，最大不超过50mg/d。维持治疗：以患者出现唇炎、嘴干、皮肤干燥脱皮等情况时为参照，考虑药物开始发挥生物学作用，并以当前剂量维持治疗。减量治疗：患者皮损达到PASI75时，根据皮损状态及患者满意度考虑逐渐减少剂量，直至以10mg/d的低剂量维持治疗。给予复合维生素B，还有维生素C，以及维生素E口；或者外用润唇膏。借助这些来减少副反应。配合保湿剂等外用减轻皮肤干燥不能耐受的不良反应。 2.1.2.4 疗效评价标准对患者用药前及用药后8周的皮损情况进行有效率的相关计算，对应用

9、阿维A 的短期疗效进行分析，是否存在统计学意义。（1）疗效指数=(治疗前PASI评分-治疗后PASI评分)/治疗前PASI评分100%,痊愈：疗效指数90%；显效：疗效指数60%89%；好转：疗效指数20%59%； 无效：疗效指数20%。有效率=（痊愈数+显效数）/总例数100%（2）皮肤病生活质量评分（DLQI）：为了衡量患者皮损对患者生活造成的影响程度，对比用药前后患者的生活质量指数变化，探索药物的临床疗效。（见表2.4）表2.4 皮肤病生活质量评分（DLQI）题目项目 1=非常多；2=许多；3=一点；4=完全没有1.一周内，皮肤感到瘙痒，还有触痛，还有疼痛，以及刺痛了吗？2.一周内，因为

10、皮肤问题感到尴尬或者自卑了吗?续表2.4 皮肤病生活质量评分（DLQI）题目项目 1=非常多；2=许多；3=一点；4=完全没有3.一周内，因为皮肤问题，对您做家务，还有整理庭院，以及购物的影响程度？4.一周内，皮肤问题对穿衣服的影响程度？5.一周内，皮肤问题对社交及休闲生活的影响程度？6.一周内，皮肤问题对运动的影响程度？7.一周内，皮肤问题对工作或学习的影响程度？8.一周内，皮肤问题妨碍了您与爱人，还有亲密朋友，以及亲戚的交往了吗？9.一周内，皮肤问题对性生活的影响程度？10.一周内，因治疗皮肤病给您的生活造成多少麻烦？总分注：选项分1、2、3、4对应的分值分别为3分、2分、1分、0分，得分

11、越高生活质量越差。2.1.2.5 不良反应观察及记录用药前，患者需检查以下项目，包括有肝肾功，还有血常规，还有尿常规，还有血糖，以及血脂，并于用药后的2周、4周后检查肝功、血常规、血脂,若无异常可以延长至每2-3个月复查一次，长期应用者定期检查有无骨异常；随访（包括电话回访）并记录患者用药过程中副反应（口唇粘膜干燥，还有眼干，还有皮肤干燥脱屑，还有胃肠不适，还有脱发，以及疲惫等）的发生情况及应对措施（减量或者对症治疗等），分析发生不良反应可能的原因，必要时停止用药。2.1.2.6 复发率随访采用电话回访的方式，统计收集治愈患者的复发情况，时间期限为3个月内。2.1.2.7 统计学方法应用统计学

12、软件-SPSS25.0对收集到的临床数据进行分析，计量资料以（平均数标准差）即(xs)表示，鉴别治疗前后的样本资料，如果符合正态分布，比较采用配对样本t检验；如果符合偏态分布，则选用配对样本的非参数检验Wilcoxon秩和检验，相关性选用Spearman等级相关系数分析；计数资料以n（%）表示，组间比较采用X2检验，P0.05为差异有统计学意义。2.2 结果2.2.1 患者自然情况（见表2.9）此次采集病患信息具体情况为：五十四例男患者，二十六例女患者，共计八十例。男患者与女患者各占66%与33%，病患年龄区间在十八岁到七十四岁之间。，平均39.715.3岁，病程15天50年，首次发病年龄67

13、4岁，首发部位多见于头皮、下肢（分布情况见表2.5）；首发季节以冬季最多24例（占30.0%），其次为秋季18例（占22.5%），加重季节最多见于冬季31例（占38.8%），最少见于夏季4例（占5.0%），59例（占73.8%）患者表示此次就诊为再次发病，具体发病情况为皮肤损伤症状无周期多次发作，并且发病部位不仅伴随有剧疼情况，通常还伴随着皮肤干燥以及发热等不舒适的症状。，其中皮肤黏膜干燥、瘙痒者最多，同时还可伴有脱发、胃部不适、乏力等其他症状，而无任何感觉者14例；伴有同形反应者7例，甲营养不良者六例，一例病患同时并发关节炎；剩余的病患伴有乙肝，还伴有梅毒，另外还有各种过敏性疾病、肿瘤及其他

14、系统疾病者15例（占18.8%）；另外约有四成病患其家族成员中患有此病，其中其父母子女以及兄弟姐妹患有此病的病患八例。患者的发病诱因多与精神压力、长期缺乏睡眠、饮食习惯差、急性上呼吸道病毒性感染、以及受过外部伤害、吃过海里的可食用的动物性、或植物性原料或牛肉羊肉、进食油腻食物、环境潮湿有关，其中因饮酒或食用辛辣食物者而发病者最多，为15例（占18.8%）；因手术外伤发病者最少，仅有2例（占2.5%）；有28例（占35.0%）患者自述平时精神压力较大，但因精神压力明显诱因发病者仅为6例（占7.5%）；39例（48.8%）患者表示未见明显诱发因素。很大一部分病患有长期饮用酒精、吸食可燃性烟叶、睡眠

15、不足、以及非周期性摄入营养的生活习惯，有吸烟史者35例（占43.8%），且发病期间仍有吸烟者34例，3支20支/日不等，有饮酒史（每周1次）者9例（占11.3%），其中以啤酒较多，少数为低度白酒；7例患者有熬夜习惯；2例患者平时有节食；33例（占41.3%）患者表示居住或工作环境中存在阴暗、潮湿、蚊虫、宠物、花草、噪音等可能的不利因素。为了治疗疾病，病患往往选择服用维生素D3衍生物，进行钙调磷酸酶抑制的注射，甚至选择偏方药膏，也尝试过复方甘草苷酸、消银颗粒、中药汤剂、泰尔丝口服，药浴、光疗等，均未能达到理想治疗效果，病患疾病无法得到根治，不仅对病患的身体带来危害，更是严重影响到了病患的心理健康

16、，甚至还有四例患者因此而有焦虑情况。表2.5 患者首次发病年龄、首发部位分布情况项目类别例数百分比首次发病年龄（岁）6922.5%首次发病部位头皮头皮2025.0%面部额头面部123.7%躯干背部胸腹部7211.3%上肢前臂上臂手背22410.0%下肢大腿足部小腿211725.0%肘膝关节肘部肘膝关节315.0%多部位两处及以上1316.3%不详不详33.7%2.2.2 临床治疗结果（见表2.6）80例患者治疗前PASI评分1.557.0，平均10.088.48，用药疗程10天8个月，起效时间7天35天，平均21.277.76天。治疗后有67例（83.8%）患者皮损得到改善，而这六十七例中，不

17、会再次复发的病患数量很少，仅有四例。占总数的5%，而治疗后有明显效果的病患占46%，一共是三十七例，对病症的情况有变好趋势的有二十六例，占总数的33%，但是还有一部分病患经过治疗后并未起到效果，这部分病患有十三例，占总比的16%。总有效率为51.3%。13例无效者中6例因用药后仍有新发皮疹或用药期间皮肤干燥、爆皮严重不能耐受而自行停药且疗程15天，在后续治疗中3例换用环孢素，1例换用生物制剂。2.2.2.1 临床疗效评价（见表2.7）病患在接受临床治疗后，其各项与病症严重程度有关的评估分数如BSA评分等均有降低，并且皮肤损伤的情况也有所好转，损伤部位各个方面得到很好的治疗。，生活质量较治疗前有

18、所提高。对应用阿维A患者治疗前及治疗8W后的PASI评分、BSA评分、DLQI分别进行Wilcoxon秩和检验，治疗前、后的PASI评分、BSA评分及DLQI均存在显著性差异（P0.01），也就是说，以阿维A为主要手段来进行临床治疗，对病患的病情治愈，无论是身体上还是心理上来说效果甚佳。将患者疗效指数与用药疗程进行Spearman等级相关系数分析，由表2.4可知，疗效指数与用药疗程存在显著相关性（P0.01），根据标准，当相关系数的绝对值小于0.4时，此时的变量之间存在一种相关性，这种相关性被定义为低度正相关性。即随着用药疗程的增加，疗效指数表现为轻度升高的趋势，治疗效果越好。表2.6 治疗前

19、、后疗效指标变化指标治疗前治疗后P值最大值 最小值 平均值最大值 最小值 平均值PASI评分57.01.510.088.4820.104.544.240.01BSA评分88.21.221.6221.3771.8015.1217.360.01DLQI18 16.053.821704.153.070.01表2.7 疗效指数与用药疗程的相关性分析疗效指数疗程（天）相关系数（r）0.357Sig.（双尾）0.001个案数（N）802.2.2.2 不良反应发生情况统计所有的八十例病患的治疗后情况，我们可以看到，在这些病患中，仅有四分之一的病患没有发生不良反应，除了这二十例病患之外，剩余的病患要么皮肤出现

20、不良反应，要么肠胃感觉不适，还有一些病患的其他身体部位出现问题，总计60例（占75%），最明显的不良反应为口唇粘膜干燥42例（占52.5%），其次为皮肤干燥、瘙痒25例（占31.3%），有脱发症状者13例（占16.3%），这些病患大部分并发多种不良反应。对这些病情，临床医师应该对症下药，部分病患会感觉浑身发痒，同时会觉得口渴，而部分病患也会有皮肤干燥的不适感觉，这时医生应该安排相应药物，及时补充维他命，同时应该让病患多喝水，加大水分摄入。增加保湿剂使用频率、唇部外用润唇膏后，不良反应得到改善；对于肝功、血脂轻度异常患者给予保肝药、调脂等对症处理后，再次复查相应指标，部分患者恢复正常，对于血脂仍

21、轻度增高者给予配合降脂药物继续应用，指标增加2倍以上者则给予阿维A减量；有脱发、疲惫、胃部不适、头晕、头痛者治疗后期随着药物减量，不良反应也得到缓解。（见表2.8）2.2.3 停药后复发情况（见表2.9）对治愈情况良好的病患进行调查后发现，只有很少一部分患者仍然坚持继续用药治疗，对38例已停药的患者进行电话回访并对病患是否二次发作进行调查后发现，有大约30%的患者因为未维持治疗而又一次发病，这30%的患者复发时间也不相同，有的病患在停止用药后一个季度就发作，而有的病患复发间隔长达六个月之久。大部分复发患者由于复发时皮损较轻，于是并未引起重视，只是进行了简单的用药，部分复发患者使用钙调磷酸酶抑制

22、剂来缓解症状，而只有小部分患者选择了在医院时的治疗用药，也就是选择服用阿维A,且疗效确切。表2.8 不良反应统计表项目不良反应例数百分比口唇粘膜干燥4252.5%皮肤干燥、瘙痒2531.3%皮肤发红78.8%脱发1316.3%45.0%头晕、头痛33.8%疲惫56.3%关节痛11.3%肝功异常33.8%血脂异常45.0%表2.9 患者自然情况及治疗情况病例性别年龄Y首发部位病程时间家系调查PASI评分疗程D疗效指数疗效起效时间 D不良反应3个月内复发情况1男20头皮10y是（母亲、姐姐）3.53462.9显效10口干、半年2女50头皮、小腿、上臂14y是（哥哥）296044.8好转20脱发3男

23、32头皮17y否8.1210100痊愈30口干、脱发、皮肤发红、血脂肝功异常未停4女39小腿18y有（姐妹）2.72451.9好转15皮肤干燥、瘙痒5男23面部1m是（舅舅）2.49762.5显效30无无6男44头皮4m是（叔叔）4.23081显效15口干无7女47小腿5y否4.63565.2显效20无无8男42手背1y否10.812053.7好转20口干9女50后背40y否7.51537.3好转15皮肤红、皮肤干燥、口干10女52小腿1y否42022.5好转20口干11男67前臂1y否4.56071.1显效10口干无12女38小腿20y有（父亲）14.69038.4好转30无13男27小腿9

24、y有（舅舅）12.91517.8无效无续表2.9 患者自然情况及治疗情况病例性别年龄Y首发部位病程时间家系调查PASI评分疗程D疗效指数疗效起效时间 D不良反应3个月内复发情况14男20头皮3m否1.56080显效10口干无16男29肘部1y否19.31361.1显效10口干、脱发无17男29头皮17y有（父亲）8.71513.8无效无15男72小腿1y否6.812038.2好转30口干18男35肘部15y否166033.8好转30脱发、疲惫、19男18前臂6m是（父亲、哥哥）7.51013.3无效无20男49头皮2y否4.43036.4好转30口干、皮肤干燥、瘙痒、疲惫、血脂异常21男49头

25、皮9y是（哥哥）4.11551.2好转15口干22女74肘部、膝部30y否7.612089.5显效15口干半年23女47腹部、腰部27y否22.64544.2好转18皮肤干燥、瘙痒、皮肤发红、24女55胸部15y否5.31532.1好转15口干、皮肤干燥、脱发、皮肤发红、续表2.9 患者自然情况及治疗情况病例性别年龄Y首发部位病程时间家系调查PASI评分疗程D疗效指数疗效起效时间 D不良反应3个月内复发情况25男74小腿、上臂15d否3.4750无效30皮肤干燥、瘙痒26男25上臂15y是（姑姑）9.49061.7显效18口干无27男34头部、肘部18y否10.91519.3无效皮肤干燥、瘙痒

26、、28男34小腿1y是4.218061.9显效35口干、粘膜干燥半年29男39头皮18y是（母亲）113040好转12口干、粘膜干燥30男25全身20y是（大爷）3.812063.2显效30口干、无31男45小腿20y否19.24562.5显效15无半年32女43头皮11y否24.39017.3无效30无33男22头皮5y否12.73017.3无效20口干34男43头皮3y否2.73011.1无效30无35男32头皮2y否10.21513.7无效口干、皮肤干燥、瘙痒36男28手3m是3.43017.6无效30瘙痒、皮肤干燥37女19背部4y是（奶奶、父亲）20.86065.4显效21无无38男

27、18手10y是（姥爷、舅舅）4.32553.5好转30口干续表2.9 患者自然情况及治疗情况病例性别年龄Y首发部位病程时间家系调查PASI评分疗程D疗效指数疗效起效时间 D不良反应3个月内复发情况39男33上臂5y是（姥姥、大姨、大舅、表弟）8.69072.1显效20口干、血脂异常有40男31全身20y否12.96093.8痊愈15口干无41男32头皮1y否11.26041.1好转30脱发、皮肤干燥、瘙痒42男18大腿1y否4.911073.5显效18口干、皮肤干燥、瘙痒未停43男24后背2y是（大爷）7.31361.6显效13口干、皮肤干燥无44男18头皮2y是（奶奶）5.77584.2显效

28、30无有45男27头皮2y否8.5240100痊愈20肝功异常、皮肤干燥未停46女56手2m否3.79045.9好转20口干47女20脸部1y否6.79061.2显效20口干、脱发无48男73全身50y否17.66062.5显效25无无49男23小腿4y否17.71752.5好转17无50女42不详30y是（父亲、姐姐）273085.2显效15胃部不适、皮肤干燥、瘙痒无续表2.9 患者自然情况及治疗情况病例性别年龄Y首发部位病程时间家系调查PASI评分疗程D疗效指数疗效起效时间 D不良反应3个月内复发情况51男30头皮6m否5.71647.4好转16无52女65头皮3m否18.67587.1显

29、效30脱发、皮肤干燥、皮肤发红有53男56头皮5y否18.51511.4无效无54女46背部14y否25.49076.8显效18脱发、肝功异常、皮肤干燥、口鼻脓疱、疲惫、头晕，无55女33全身3.5m否24.19081.3显效15脱发无56女37小腿1y是5.66080.4显效20无无57男47肘部10y是（妹子、大伯）6.16031.1好转25口干58男43小腿3y是（爷爷）6.918056.5好转15口干、脱发、皮肤干燥59男43后背4y否63033.3好转25皮肤干燥60男65右小腿8y否6.74567.2显效30口干无61女41大腿根部6m否5.43064.8显效15口干有续表2.9

30、患者自然情况及治疗情况病例性别年龄Y首发部位病程时间家系调查PASI评分疗程D疗效指数疗效起效时间 D不良反应3个月内复发情况62男50头皮22y是（哥哥）8.56015.3无效25皮肤干燥63男63全身43y是（母亲）8.29037.8好转45口干、厌食、疲惫、关节痛64男26小腿4m否7.12069显效20口干无65女55小腿22y否2.91565.5显效15头晕、恶心、皮肤干燥、无66男33脚心2m否83077.5显效30口干、无67男24不详6m否7.76022好转30口干、头痛、头晕、疲惫68女64不详18m否3.24550好转10皮肤干燥、皮肤发红、69男21全身12y否7.360

31、80.8显效30无无70女34后背1y否1.53066.7显效7皮肤干燥、脱发、2个月71男34头皮6m否7.54572显效15粘膜干燥无72男48全身5d是（哥哥）6.53075.4显效15口干、皮肤干燥、瘙痒无73男22后背2y是（姥爷）6.5250无效74女38全身12y否17.16047.4好转20无续表2.9 患者自然情况及治疗情况病例性别年龄Y首发部位病程时间家系调查PASI评分疗程D疗效指数疗效起效时间 D不良反应3个月内复发情况75男66手脚15y否2.43066.7显效15口干无76男38小腿30y否13.612056.6好转35口干、皮肤干燥、瘙痒77女47全身30y是（表

32、姐、堂兄）3.960100痊愈15脱发、皮肤干燥、皮肤发红、血脂、血糖异常无78女46额头3.5y否6.96060.9显效15口干无79男53小腿15y否5715068.2显效30无有80女19小腿5m否16.83084.5显效20恶心15天第3章 实验部分第3章 实验部分3.1 材料及方法3.1.1 材料（1）标本来源：吉林大学第二医院皮肤科门诊应用阿维A来对患有银屑病的病人进行医治的二十位病患，这些病患的银屑病属于斑块型，分别采集这些病患在进行医治前和医治后的情况，还随机寻找了二十位健康人员作为对照组，将他们的静脉血液进行抽取，每个实验对象采取2毫升，并且对这些血液做相同离心处理，将离心后

33、得到的血清在零下八十摄氏度的环境中保存，并对每一个用来存放血清的试管进行标注。（2）实验试剂（见表3.1）表3.1 实验试剂及生产厂家试剂名称生产厂家（3）实验仪器（见表3.2）表3.2 实验仪器及生产厂家实验仪器生产厂家酶标仪Variosbon FlashThermo scientific台式低速离心机Heraeus 公司器-20低温冰箱中国海尔-80超低温冰箱日本SANYO500ml量筒北京萌壮科技有限公司离心管北京中西远大科技公司微量加样枪Dragon 公司3.1.2 实验方法应用酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测健康对照者、以及患有银屑病的病患在使用阿维A进行医治的医治前与医治后其血

34、液分离出来的血清中IL-8、IL-22、IL-36的表达情况。实验步骤唯一的不点是调试三个白介素免疫试剂的浓度，并且复孔都设定为两个，其操作步骤相同，具体如下：（1）浓度稀释：获取三个白介素免疫试剂后，要将三个白介素免疫试剂分别进行不同程度的稀释。对于IL-8来说，稀释的标准应该是从320ng*L-1开始，以此进行有梯度的逐步稀释，梯度减少量为当前量的一半，进行5次稀释，并且要每一个稀释后的试液要通过标准品孔取50ul/孔，标准品中的零孔要有稀释液或者标准品稀释液50ul，这样就得到了320 ng*L-1、160 ng*L-1、80 ng*L-1一直到20 ng*L-1的五个稀释后标准品。用同

35、样的方式得到IL-22标准品以及IL-36标准品的实验试剂，唯一的不同是最后的稀释浓度不同，应分别为640 ng*L-1、320 ng*L-1、160 ng*L-1一直一二分之一缩小到40 ng*L-1与4000 ng*L-1进行二分之一稀释一直到250ng*L-1. （2）样品孔：像各个样品孔种注入制作好的试剂50ul （3）标准品孔及样品孔：在培养箱中孵育前，分别加入工作液50ul并且弄均，最后盖上封板膜。培养箱应设置为三十七摄氏度。时间设置为半小时。（4）第一次洗涤：细致清洗每个孔，静止半分钟丢弃，重复5次。（5）标准品孔及样品孔：都加入清和素-HRP50ul做出标准孔以及样品孔的相同处

36、理。（6）第二次洗涤：方法同第一次洗涤。 （7）显色：先后加入50ul的先色剂A、B，混匀后于37摄氏度下的阴暗环境中进行10min显色。（8）终止：加入终止液50ul（9）测定：在终止液加入10min内按空白孔调零、450纳米波长顺序测定OD值。（10）计算：根据拟合模型算出回归方程计算出三种试剂的浓度。3.1.3 统计学分析使用SPSS25进行数学计算。计量资料均数的表示为平均数标准差。结果与正态分布相符时，对照组及病例组治疗前血清IL-8、IL-22、IL-36表达数值使用t作为独立样板检测，当结果是偏态分布，那么使用两个t的非参数检测。对进行治疗前、后血清IL-8、IL-22、IL-3

37、6表达进行Wilcoxon秩和检验。根据统计学标准，当P5%是有效差异。3.2 结果3.2.1 正常组与病例组血清IL-8、IL-22、IL-36表达水平比较对量组病患在进行治疗前血液中IL-8、IL-22、IL-36的表达情况进行曼-惠特尼U检验，得出的结果表明IL-8与IL-22以及IL-36的表达水平与健康人相比异常升高。IL-8192.00（157.28，264.47）149.29（118.61，171.50）0.003IL-22273.72（243.50，369.54）188.05（161.79，223.24）0.05，结果如表3.6，图3.3所示。根据统计学标准，这表明治疗前后的差

38、异是无统计意义的。表3.6 阿维A治疗斑块型银屑病前后血清IL-36浓度（M，IQR）（ng/L）组别IL-36浓度（ng/L）治疗前 1195.55（1069.16，1444.10）治疗后1191.99（951.74，1500.12）图3.3 治疗前后IL-36浓度比较（ng/L）第4章 讨论第4章 讨论银屑病有不同的表现情况，而其中，形状成斑块型的银屑病被称为斑块型银屑病，这种银屑病在临床上是最为多见的。银屑病不是一种急性病症，但是很容易复发，并且治疗周期很长。通常的银屑病是一种免疫性疾炎症，多发于患者的表肤。对于此次实验来说，男患者以及女患者的比例并未出现较大失衡，说明该病发病率与性别并

39、无太大关系。患者年龄分布在18岁74岁，其中青年及中年（20岁59岁）患者64例，占比最多达80%，与中国1984年调查结果患者主要集中于青年与中年人群2相符。首次发病年龄6岁74岁，以18岁45岁首发最多(50例，占62.5%），45岁以前发病者共占82.5%，与丁晓岚等2调查结果较一致。患者初发季节以秋冬季略多，春夏也均有发病，四季差异不大，加重季节多在冬季，夏季加重者较少。有研究21发现，患者有无家族史，发病月份也存在较大差异，这样的不同是符合统计学标准的，可以得出结论，如果家属中有患有此病的家庭成员，那么银屑病发病时间大概率在三到五月份或者十一到2月份，而家族成员无患此病的情况下，发病

40、的时间更多是在七八月份。本次研究未发现有无家族史与发病季节关系的差异性，可能与样本量较少有关。在第一次银屑病发作时，多数是在头皮部分而有些患者的腿部也会出现银屑病的症状。，结果与既往相关研究报道一致。就实验的病患来说，在银屑病发作时，很多病人经常会同时感觉到发作部位疼痛，有的患者甚至会感觉到干燥并且有灼烧的感觉，而对于大多数病患来说，发痒是最大概率的并发情况，但这种发痒情况并不是很严重，度，仅少数表现为重度，冬季寒冷、皮肤干燥，并且在汗液进行排除时，患者经常会感觉发痒的情况加重。由银屑病引起病变部位发痒是很难解决的，临床上还没有一个好的方法来缓解这种伴随症状。，临床上通过给予口服抗组胺药对银屑

41、病患者瘙痒具有一定的缓解作用，但其止痒作用并不明显30、31。可见组胺也并非银屑病瘙痒的关键介质。有研究29表明它与病情的严重程度具有相关性，并认为瘙痒可能是脱屑本身刺激皮肤末稍神经引起。对于银屑病为何会引起发痒此情况，目前还没有一个得到认可的理论，因为神经系统以及免疫、血管系统等均可参与瘙痒的发生。本研究对象主要外用保湿润肤剂，并观察他们皮损及自觉症状的改善程度。银屑病的病因在临床研究上也没有得到具体结论，就近些年的临床研究表明，银屑病是一个多种原因导致的疾病，可能是因为患者的精神情况、家族病史、外部感染甚至是生活习惯致使的。 2、118-120。张学军等119对720例患者及其家系进行的调

42、查研究表明银屑病属于多基因遗传病，这种遗传病在家族中发病的概率很大，常表现为家族中的多人发病。这说明如果一个人是患有银屑病病患的亲戚，那么这个人有很高的几率患上银屑病。针对银屑病在遗传病方面的研究，亲属的发病几率接近两成，而本次实验中病患的家属曾患有此病的占二十九例，以及达到了总数的35%，这其中有八位病患的父母子女以及兄弟姐妹患有此病。根据文献如丁晓岚等人的调查结果，银屑病在存在家族成员曾患有时的发病几率在三到四成之间，这与本实验的占比结果有很高的相符合性，这表明银屑病的遗传因素占发病的大部分原因。另外，也有报道表明，一个人的饮食习惯以及睡眠状况和精神情况，甚至是心情低下以及过度疲劳都会引发

43、银屑病，还包括外伤、潮湿等。平时有饮酒习惯（每周1次）者9例，其中以啤酒较多，少数为低度白酒，张学军等130研究表明银屑病发病严重程度会随者饮酒数量及次数增多而加重，酒精中的主要成分是乙醇，而大量饮用酒精会导致体内含有大量乙醇，乙醇在血管中流通时，能改变血管的通透性，各种物质很容易从血管中流出，其中流出的中粒细胞会促进炎症反应；另一方面通过增高花生四烯酸，各种细胞的增殖速度被异常加快。在银屑病的发病原因中，各种感染也占很大比率，当患者患有真菌感染或者是细菌感染时，有很大概率银屑病发作，而本实验中有七名患者是因为患有普通感冒而引起银屑病发作。在国际研究上已经证实了链球菌也是致使银屑病发作的重要因

44、素。68，机制可能是链球菌的M多肽序列与皮肤的角蛋白相似。本研究对象中自觉精神压力较大者28例，因压力较大而发病者6例，7例患者平时有熬夜习惯，杨克俭126通过随机抽取的接近700名患有银屑病的病患进行实际考研，发现这些患者大部分都是经常加班熬夜的脑力工作者，并且这些病患大部分患有轻度焦虑症。在这种条件的日常生活下，HPA以及神经系统经常产生各种神经介质，这里面就包括茶酚胺等，引起神经源性皮肤炎症反应132-134。当患者的精神情况以及工作压力得到改善后，银屑病的发作程度也得到不同水平的降低。而长时间没有充足的睡眠会导致体内的免疫系统失态，也是引起银屑病的一种原因。有接近30例患者的生活环境处

45、于湿度很高的环境，这种多蚊虫光照不足的环境很容易对病患的皮肤状况起到破环作用，不断导致病患的皮肤质量下降进而引发银屑病。根据Denda的实验文献，如果一个人处于湿度较低的环境中，那么他的有关皮肤表皮的DNA就会被促进形成，从而对表皮进行加强，引起表质增生。席强曾经抽取了接近360例病患进行调研，他从性别方面入手，在对男性病患进行调查后发现男性患者的病因是由于吸烟以及过压力很大的精神情况导致。席强123通过对364例银屑病调查研究显示精神紧张、吸烟是男性患者特有的诱因。平时有吸烟史者35例，其中男性30例，17例患者每天吸烟数15支，虽然部分患者表示与此次发病无明显因果关系，但是因为长期吸烟，病

46、患因为吸食香烟而患上银屑病的几率并不是零，Naldi曾经在研究中表示如果病患的吸烟量达到了15支/天，那么极有可能患上银屑病。这是因为尼古丁将中粒细胞进行刺激，使其施放大量的氧化酶，这样的后果是组织细胞被极大程度的破坏，并且吸烟数量与银屑病发病严重程度时正相关的。而对于女性来说滥用药物也是引起银屑病的原因之一Naldi等131证实每天吸烟约15支左右是诱发银屑病的危险因素之一。吸烟会刺激中性粒细胞的活化，并增强其趋化性和黏附性，炎症反应的氧化酶释放增多，导致组织损伤，且吸烟数量越多，银屑病发病程度越严重130。服药被认为是诱发银屑病的危险因素之一,特别是与女性患者发病密切相关，是女性患者特有的

47、诱因34。本次研究对象中因服药而发病者为1例男性患者，可能与样本量较少有关。有少数实验表示银屑病也会因为注射一些免疫性疫苗试剂而引发，但是现研究并没有完全弄清发病机理。128。多项研究表明寻常型银屑病与机体免疫系统及炎症反应关系密切。对于IL-22来说，学术界普遍有一个公认的科研结论。Kagami等65发现，在银屑病患者体内尤其是在皮肤发病损伤的部位，其中IL-22的含量与健康人相比异常高，这也意味着IL-22也可能时诱发银屑病的原因之一。Coimbra等135通过对患者的病变周遭血液中的各种数据进行了测定，研究表明在使用ELISA的方法进行测定时，病患血液中如IL-17以及IL-8这样的细胞

48、含量大大高于普通人的含量。而对于IL-8来说，主要认为其影响的是病患的如浸润以及脱屑等具体症状，其中以红斑和脱屑为著72。国内也有相关研究136显示IL-22在寻常性银屑病患者血清中显著升高，并与寻常性银屑病的炎症程度密切相关，根据统计学标准，Th22细胞的含量与正常人相比其差距是不存在意义的。Carrier等141还通过模拟银屑病动物模型实验发现银屑病中IL-36同TH17中的IL-22细胞是正比关系。学术界就银屑病是否与IL-36有关的实验探究等文献，目前仍相对较少，现有研究结果表明IL-36在寻常型银屑病中的表达水平是升高的。DErme等139通过将银屑病患者与及健康对照组及特应性皮炎、

49、湿疹等炎症性疾病患者的基因表达进行对比分析，在病患体内IL-36mRNA的含量与蛋白质的表现水平异常高，而且与银屑病的发作情况密切相关。国内有相关研究137、138、140通过ELISA方法对病患血液中的IL-36表现程度进行测定后发现其含量也是远远高于健康人，并且IL-36是影响着患者的伴发症状中的炎症情况的。乔菊等62通过分析炎症通路相关作用因子在外周血的表达情况，对各种因子如IL-36等的含量做出报告，结论证明这些细胞因子在银屑病患者体内的含量尤其是严重的患者体内含量很高。本次研究分别选取了应用阿维A治疗的斑块型银屑病患者以及正常人进行IL-22和IL-36还有IL-8的表达水平测定，最

50、后的数据显示出病患的这些细胞因子远高于健康人，并且该差异是满足统计学标准的。相关论文60-64、48在对于这三种细胞因子的研究结论一致。由此可以看出这几种细胞因子在银屑病的发病过程中起到了一定作用。我国部分研究67、101认为IL-22能借助STAT3的激活以及激活IL-22可以通过激活STAT3、PI3K/Akt/mTORC信号转导通路影响角质形成细胞，进一步诱发银屑病样表皮改变。Benham等66研究发现要阻止IL-22细胞因子出现，可以将STAT3与NF-KB细胞通路进行阻拦。Alam等109认为IL-22有多种通路，STAT通路只是其中一种，就比如使用其他信号也可以刺激Ahr从而加大C

51、D4+T对IL-22的产生，实验选取的信号是Notch信号。所以在IL-22的研究上，目前对于IL-22的功能以及通路没有统一定论。IL-36被认为是IL-36亚家族信号通路中的关键介质，Wang等90发现经过IL-36处理的人角质形成细胞可以模拟银屑病的炎症过程，IL-36可能与Wnt信号通路相关联，在抑制分化和促进炎症反应中发挥关键作用。有研究46、47认为IL-17通路与IL-36通路在银屑病致病作用中可能存在相互调节作用，这里面还可以进入深一步研究。诱导银屑病发病的因素十分多，其细胞分子的研究也很困难，银屑病发病机制尚未明确，本实验仅对斑块型银屑病患者血清中相关细胞因子水平进行测定，未

52、对患者皮损及其他类型的银屑病进行实验研究，因此，在今后的研究中仍需进一步完善。 本次研究的80名患者除了有皮肤、甲、关节受累外，还合并有高血压、冠心病、糖尿病、乙肝、梅毒、过敏性疾病、肾盂良性肿瘤及其他系统疾病共15例（占18.8%），其中14例患者皮损严重程度为中、重度。台湾有研究73表明部分研究证实了银屑病可以提升其他并发症如糖尿病以及心脏疾病甚至还有HCV感染等发病的几率。银屑病患者较正常人来说，有更高的几率患上心血管疾病和代谢疾病，以及精神疾病甚至是癌症，而银屑病发病程度不是很高的患者有很高几率患上合并症。该实验就存在七位病患发生了合并病，在这七位病患者有一半的银屑病发病情况一半，还有

53、一半处于较严重的皮损患者。 45、74有研究16认为重度银屑病与心血管疾病的关联性更强。本次研究中合并有过敏性鼻炎者1例，关于银屑病并发呼吸系统疾病的研究目前尚少。IgE介导的过敏反应可能与银屑病有关，全球很多研究认为Ige表现水平在病患体内也会异常增大，34、95、143、152，但结果仍有争议。向志等81通过对相关文献研究进行meta分析发现，慢性银屑病患者更容易发生IgE介导的疾病，可能与Th2淋巴细胞的细胞因子活跃有关。本此研究中合并乙肝、结核者各1例。关于银屑病与HBV感染的相关性，台湾一项研究73表明银屑病患者中HBV 感染率显著高于对照组,但低于台湾的乙肝患病率147、148。H

54、BV和银屑病之间的关系目前尚无定论 145、146。结核分枝杆菌与银屑病的研究少见,国内外相关研究149、150通过测定银屑病患者血清中抗结核杆菌相关抗体及补体，这说明银屑病的发作也可能与结核分枝有关系，因为银屑病的治疗周期很长而且容易多次发作，这对病患的心理情况造成了极大的负面影响，就拿本次研究来说，有相当一部分的患者有不同等级的抑郁情况出现甚至有几例患者可能会患上焦虑症。越来越多的证据表明银屑病患者患抑郁症的风险高于正常人，银屑病的严重程度越高，患者的生活质量越低，精神压力也就越大75。而这样的精神压力又会对病患的发病情况以及后续治疗进行影响。144。负面情绪与银屑病之间相互影响作用，负面

55、精神情况又会导致病患诱发如高血压高血糖和心脑系统疾病等。 151对于银屑病引发的这些病状能否对炎症因子产生作用，有关实验证明炎症患者如风湿关节炎症患者的血液中细胞因子IL-36的表达情况与健康人相比没有差距。但若这些关节炎症是由银屑病引发的，那么则会极大增加IL-36的表达情况。528。周慧丽56在研究中曾经提到过，血脂的含量也会影响银屑病患者血清中的如IL-36和CCL20等细胞因子的表现情况。这个结论也暗示了由银屑病引发的症状存在几率影响炎症因子。本次实验中由于样本量较少及患者依从性问题，未能对全部合并共病患者进行炎症因子的检测及统计分析，有待在今后的实验中进一步研究。患者的年纪大小，性别

56、差异升值是生活习惯和身体素质都会影响共病的发生，但是病患的家庭患病情况和其自身的病程以及严重程度等是否相关目前仍缺乏有力证据 142。阿维A用来治疗银屑病时效果甚佳，其不半衰期很短，也不会在病患体内继续，对表皮细胞的不正常角质化以及对各种并发症的治疗作用也很出色，阿维A虽然不能完全治愈银屑病，但是对缓解银屑病的症状是有很大帮助的，在实际临床表现也十分优秀。有研究52表明对阿维A进行科学的服用方式能过够大大提升药效，患者最好的服用时间应该是午饭后，在午饭后服用对药效的提升很大并且药物给人带来的负影响也很小。本研究给药方式为药物与午餐同服。临床方面多使用多种用药联合的策略，虽然有部分患者进行单一药

57、物治疗也能改善病情，但缺乏单独用药的大样本资料。本研究主要给予患者口服阿维A胶囊治疗，并根据皮损情况给予保湿剂等其他药膏外用。因维甲酸有高度致畸性，在乳房的母乳中有少量含量，所以该实验是不包含孕妇以及即将成为孕妇的女性的。根据全球的普遍用药情况，阿维A的使用量是在0.5mg1.0mg*kg-1*d-153，本研究给予患者20mg/d，偏胖者给药30mg/d，效果不理想者可逐渐增大剂量，但不超过50mg/d。84例研究对象中共80例患者规律应用药物，治疗前PASI评分1.557.0，平均10.088.48，用药疗程10天8个月，67例（83.8%）患者皮损得到改善，治疗有效率达51.3%（治愈4

58、例，显效37例），这与史玉玲等59报道认为的80%以及的82.86%和Murray等41报道认为的55%相符的56%，这说明剂量的使用影响着阿维A的具体功效。Murray等41的研究中表明之所以其有效率高于平均研究水平，是因为他们采用的阿维A是50mg*d-1将病患的各项病理评分在治疗前后进行对比，结果均存在显著性差异（P0.01），显示患者应用阿维A治疗后皮损及生活质量均有显著改善。患者起效时间7天35天，平均21.277.76天，与文献95中应用阿维A后一般2周4周起效， 2月3月可见明显疗效的描述基本相符。通过将患者用药疗程与疗效指数进行Spearman等级相关系数分析，相关度r的绝对值

59、是小于0.4的，这说明二者有低度正相关，这也说明药物的使用时间不断增加，疗效指数表现为轻度升高的趋势，其治疗效果也越好。 阿维A有较高的生物利用度，他的作用原理在学术界还没有统一定论，各种研究分析认为阿维A可以调节表皮细胞的终末分化来进行实现，也有可能是将中粒细胞的趋化进行压制而实现的，具体作用途径尚不明确。本实验选取了使用阿维A进行治疗的病患在治疗前后血液含量的IL-8、IL-22、IL-36水平进行测定及对比，阿维A能够将这些细胞因子的表现水平进行抑制，与谭颖等57及史玉玲等59研究结果较为一致。IL-36表达水平在阿维A治疗前后未发现有显著改变。认为阿维A除了可以明显改善患者的皮损，而且

60、可以通过相关通路下调患者体内的细胞因子IL-8、IL-22发挥作用，且作用机制中并不涉及IL-36的调节。在临床上阿维A表现突出，很多患者多次进行其他药物的治疗并未达到很好的效果，但是在使用了阿维A后周血中的如IL-22等细胞因子表达水平被大大抑制，使用了阿维A胶囊后病人的病情得以好转。更具体深入的说，阿维A的作用机理应该是对IL-8因子进行抑制，从而帮助人自身的TH22细胞等对银屑病进行的免疫功能。但是阿维A在使用过程中有大量的不良反应出现，有75%的患者出现了皮肤粘膜受损、胃部不适、脱发、头晕头痛、疲惫、肝功、血脂异常等其他不良反应，口唇粘膜、皮肤干燥最为常见，通过多数患者同时伴有两种或多