远端蒂皮瓣修复肢体远端皮肤软组织缺损

1、远端蒂皮瓣修复肢体远端皮肤软组织缺损【摘要】目的讨论应用远端蒂皮瓣修复肢体远端皮肤软组织缺损的临床效果。方法临床应用14种不同类型的远端蒂皮瓣修复肢体远端皮肤软组织缺损共127例。皮瓣类型：指背筋膜蒂皮瓣9例，手指侧方岛状皮瓣25例，掌背动脉逆行皮瓣15例，食指背侧岛状皮瓣8例，桡神经浅支营养血管皮瓣13例，桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣6例，尺动脉腕上皮支皮瓣7例，前臂骨间背动脉岛状穿支皮瓣7例，腓肠神经营养血管皮瓣15例，腓肠神经营养血管肌皮瓣4例，隐神经营养血管皮瓣5例，胫后动脉内踝上皮支皮瓣8例，足底内侧逆行皮瓣3例，跖背动脉逆行皮瓣2例。其中血管蒂皮瓣81例，筋膜皮瓣9例，神经营养血管皮瓣37

2、例。结果本组127例均获得随访，随访时间16个月，平均3个月，127例远端蒂皮瓣完全成活，皮瓣完全坏死3例，皮瓣远端部分坏死7例。成活的皮瓣外观、质地良好。结论远端蒂皮瓣移位修复肢体远端组织缺损平安、简便、不吻合血管，成功率高，皮瓣较薄，与受区皮肤质地、色泽比拟接近等优点，是修复肢体远端软组织缺损较理想的选择。【关键词】创伤组织缺损远端蒂皮瓣显微修复1资料与方法1.1临床资料本组127例中，男77例，女50例；年龄1758岁，平均31.5岁。其中急诊修复67例，亚急诊修复35例，择期修复25例。上肢90例，其中拇指掌侧19例，手指掌侧39例，手指背侧11例，手掌区12例，手、腕背部9例，皮肤缺

3、损面积0.81.26.010.0。下肢37例，其中胫前区14例，踝周区10例，足跟区8例，前足区5例，皮肤缺损面积1.63.08.015。临床应用指背筋膜蒂皮瓣9例，手指侧方岛状皮瓣25例，掌背动脉逆行皮瓣15例，食指背侧岛状皮瓣8例，桡神经浅支营养血管皮瓣13例，桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣6例，尺动脉腕上皮支皮瓣7例，前臂骨间背动脉岛状穿支皮瓣7例，腓肠神经营养血管皮瓣15例，腓肠神经营养血管肌皮瓣4例，隐神经营养血管皮瓣5例，胫后动脉内踝上皮支皮瓣8例，足底内侧逆行皮瓣3例，跖背动脉逆行皮瓣2例。切取皮瓣面积最小1.01.6，最大10.017。皮瓣长宽比例最大61。1.2手术方法1.2.1受区准

4、备对于急疗或亚急诊病例，需要彻底清创或扩创，去除所有坏死及污染组织。择期病例，切除部分瘢痕或肿瘤组织，彻底松解关节，使关节活动度到达正常或接近正常，并对合并骨、肌腱及血管、神经损伤者，宜同时给予固定或修复。1.2.3手术操作首先根据创面的部位、形状及大小选择皮瓣种类，做好布样后，按照皮瓣的点线面设计皮瓣的切口线。a)血管蒂逆行岛状皮瓣的切取技巧：(先顺行后逆行法切取)即首先行蒂部切口，仔细寻找供养动脉和(或)皮支，证实其存在后，然后切开皮瓣的四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣近端向远端游离，解剖至旋转点，放松止血带，观察皮瓣血运良好，经皮下隧道或明道转移皮瓣至受区。同时将皮瓣蒂部的浅静脉与受区的回流静

5、脉相吻合，必要时将皮瓣神经与受区神经吻合，供区直接缝合或植皮；b)神经营养血管蒂或筋膜蒂逆行岛状皮瓣的切取技巧。(逆行法切取)首先按照预先设计好的切口线切开皮瓣远端，找到神经，再根据神经的走向调整皮瓣的设计，在深筋膜下由皮瓣远端向近端游离，蒂部保存15宽的筋膜组织，注意保护蒂部穿支血管，解剖至旋转点后，松止血带，观察皮瓣血运良好，经明道将皮瓣移至受区，皮瓣蒂部的浅静脉干及皮瓣的神经处理同上，供区闭合3。转贴于论文联盟.ll.2结果127例中，117例皮瓣成活，3例皮瓣完全坏死，改用其他皮瓣治愈，7例皮瓣远端部分坏死，经换药或植皮治愈，皮瓣坏死多是因为静脉回流障碍所致，其次是皮瓣蒂部的旋转或受压

6、。术后16个月随访，平均3个月，成活的皮瓣质地良好，外观满意。3典型病例例2，患者，男40岁，工人，右拇指机器绞伤后离断疼痛6h入院。检查：右拇指未节自甲床1/2以远完全斜形离断，创缘挫伤严重，污染重，神经、血管、骨髂外露，断指挫伤严重，不成形，苍白，干瘪。因无再植可能，急诊在臂丛麻醉下行拇指桡神经浅支营养血管皮瓣转移修复术，术中以拇指近节1/2处为旋转点，以第一掌骨基底部桡侧与拇指指间关节桡侧连线为皮瓣的轴线，于右手桡侧设计2.51.0皮瓣移位修复，供区创面直接缝合。4讨论4.1皮瓣的选择我们应该根据皮肤软组织缺损的部位、形状及大小选择合适的皮瓣。对于皮瓣的选择我们赞同侯春林提出的“以次要组

7、织修复重要组织；先带蒂移位，后吻合血管，先分支血管，后主干血管，先简后繁，先近后远，重视供区美观和功能保存原那么1。我们认为应用游离皮瓣手术操作复杂，显微外科技术要术高，手术风险较大，腹部带蒂皮瓣或交腿皮瓣那么需要较长时间的肢体固定，可能会影响肢体的功能恢复，且术后皮瓣外观臃肿，感觉差、不耐磨，而以往普通逆行岛状皮瓣往往要牺牲一条肢体主要血管。应用新型远端蒂皮瓣，修复肢体远端皮肤软组织缺损，具有手术操作简单、成功率高，且皮瓣较薄，与受区皮肤质地、色泽较为接近，不损伤肢体主要血管等优点。而对于足跟、手掌及手指掌侧等对感觉要求高的部位，我们选择适宜的皮瓣携带皮神经与受区皮神经吻合以恢复皮瓣的保护感

8、觉2。4.2手术前及术后考前须知4.2.1合理设计皮瓣的点、线、面，必须符合其解剖特点，皮瓣蒂部的长度应较测量长度适当增加，以利于蒂部旋转，皮瓣面积应比所需面积放大510，以减少术后皮瓣肿胀张力。4.2.2皮瓣蒂部处理a)对于血管蒂逆行岛状皮瓣，我们在游离皮瓣血管蒂部时，特别是旋转点处，常规在6倍手术显微镜下将多余的筋膜组织全部切除，仅保存蒂部供血动脉及伴行静脉，以防止皮瓣移位后过多的筋膜组织水肿而压迫血管蒂部。b)对于筋膜皮瓣或神经营养血管皮瓣，皮瓣蒂部必须保存一定宽度的筋膜组织，并且常规在血管蒂部携带宽度12皮蒂，防止术后皮瓣蒂部受压。4.2.3鉴别浅静脉干的作用术前、术中判断浅静脉干是否存在不良作用，采取积极措施促进静脉回流，对进步远端蒂皮瓣的成功率有重要意义。a)术前在供区近侧扎一静脉止血带，观察浅静脉干的充盈情况。b)术中皮瓣掀起后放松止血带，观察浅静干是否充盈怒张。)如术前浅静脉干充盈且皮皮瓣切取较大，皮瓣转移后，在受区找到一条向心性回流静脉，将两者吻合。d)术中如浅静脉干怒张，可在蒂部远侧12将其分出结扎。e)如浅静脉无怒张，即不必再对其结扎4。4.2.4改善远端蒂皮瓣静脉回流的方法远端蒂皮瓣术后导致皮瓣坏死的主要原因为静脉回流障碍，可采取以下方法得以减轻。a)在皮瓣的近端留取12支细