企业环境行为自评表

1、企业基本信息表单位名称组织机构代码企业规模污染源管理级别国控省（直辖市）控其他归属地行业类别单位地址邮政编码法定代表人电话单位环保机构名称环保机构负责人电话/传真专职环保人员数职工人数上年利税金额（万元）上年总产值（万元）环保设施原值（万元）主要治污工艺主要原辅材料名称主要产品名称主要污染物名称及排放情况填报人员企业审核人员：（企业盖章）年月日本单位承诺所填信息真实准确，并对因填报或提交虚假信息、资料所引发的一切后果承担相应的法律责任。填报要求书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。各

2、项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。填表说明单位名称：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。企业规模：按照企业规模代码表的规范填写名称。污染源管理级别：按照环保部门实际确定的情况选择划“屮。归属地：请填写单位所在省辖市的名称，上海辖区内的单位请填写所在区（县）的名称。行业类别：按照国民经济行业代码表（GB/T4754-2002）的规范填写行业小类名称。单位地址：应具体到县（市、区）、乡（镇）、街（村）和门牌号码。大型联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写。7.单位环保机构名称8.环保机构负

3、责人9.专职环保人员数：指负责环保工作的机构名称和负责人员姓名，专职环保人员（从事环境管理、科研、监测工作的专职人员和以环保工作为主的兼职人员数，不包括“三废”综合利用和污染治理车间或班组中的生产人员）数。10.电话/传真：电话/传真应含地区码。11.上年利税金额12.上年总产值：按单位上年度财务报表填写；不涉及此项的污水处理单位等可以填“无”。职工人数：指上年末单位实际职工总数。环保设施原值：指截止上年末用于防治污染、“三废”综合利用和环境监测等方面的装置、设备、构筑物和仪器、仪表等固定资产的原值。主要治污工艺：污水处理方法根据污水处理方法代码简表按物理处理法、化学处理法、物理化学处理法、生

4、物处理法、组合工艺处理法等类别填写具体的处理方法；废气处理方法按废气除尘、脱硫方法代码表或工艺废气净化方法代码表进行填写；固体废物处理方法按固废处置方法代码表进行填写。主要原辅材料名称：指该产品生产过程中消耗的三种主要原辅材料（如有原料煤应填入）。主要产品名称：指在上年总产值和总利润中所占比重较大的以及在生产过程中污染物排放量较大的主要产品名称；不涉及此项的污水处理单位等可以填“无”。主要污染物名称及排放情况：主要污染物名称按水污染物编码、气污染物编码、排污申报固体废物分类表中规范的污染物名称填写；排放情况包括污染物产生量、削减量、排放量、排放去向依次填写。企业环境行为自评表企业环境行为自评表

5、企业名称：填报人：填报日期：（企业盖章）年月日达标排放率有无减排任务有减排任务是否完成是总量控制要求是否达到是无否否环保行政处罚次数整改情况突发环境事件类型和次数是否有应急预案和防范突发事件措施是是否定期组织应急演练是否否是否认真履行环评程序是是否认真履行“三同时制度是否否是否按规定缴纳排污费是是否按期进行排污申报是是否按期如实填报环境统计是否否否治污设施完好率治污设施正常运转率排污口设置是否规范是在线监控是否联网是正常运转率否否有无专门的环境管理机构有机构名称是否持证上冈是无否有无专门的环境管理制度有有无完整的环保档案、台帐有无无固废处置率综合利用率危废处置率是否通过清是通过时间补充说明:附件附件4：长江三角洲地区企业环境行为初评表企业环境行为初评结果反馈表企业名称组织机构代码地址确定初评等级的评价指标及简要说明初评等级企业意见（可另附页）说明：请企业在接到本表之日起三日内提出反馈意见，逾期视为同意环保部门的初评结果。附件附件6：长江三角洲地区参评企业环境行为信息汇总表填报单位（