子宫切口瘢痕妊娠的临床分析和Caspase-3、PLGF在其滋养细胞中的表达和意义

1、贵阳医学院2014 届硕士研究生论文目录摘要 ,1第一部分前言 ,3资料与方法 ,3结果 ,4讨论 ,7结论,8第二部分前言 ,9材料与方法 ,9结果 ,13讨论 ,18结论,21参考文献 ,22英文摘要 ,25致谢 ,28略缩词表 ,29论文原创性声明 ,30附：综述 ,311贵阳医学院2014 届硕士研究生论文子宫切口瘢痕妊娠的临床分析及Caspase-3 、PLGF在其滋养细胞中的表达及意义专业：妇产科学研究生：林晓静导师：杨英捷教授、周遵伦教授第一部分41例子宫切口瘢痕妊娠的临床分析【摘要】目的 探讨子宫切口瘢痕妊娠的临床特点。 方法 回顾性分析贵阳医学院附属医院 2008 年-201

2、3 年间收治的 41 例子宫瘢痕切口妊娠患者的临床资料。 结果 1、41 例患者中 85.36%有阴道流血症状， 21.95%出现阴道大出血， 26.83%出现贫血， 43.90%可伴腹痛症状。其临床表现无特异性，需通过 B 超确诊。 2、子宫切口瘢痕妊娠治疗：行甲氨蝶呤化疗共22 例，成功 15 例，失败 7 例，其中 6例转行子宫双侧动脉灌注化疗栓塞术，1 例转行剖腹子宫双侧动脉结扎术；子宫双侧动脉灌注化疗栓塞术治疗患者共 23 例，成功 21 例，失败 2 例转行子宫全切术；腹腔镜及开腹手术治疗共 18 例，成功 17 例，其中 12 例为栓塞术后加行腹腔镜监视下清宫术或子宫病灶清除术，

3、 1 例为腹腔镜下子宫病灶清除术， 4 例为子宫切除术，失败 1 例于院外行子宫切除术。 结论 子宫切口瘢痕妊娠早期症状常无特异性，因其发病凶险，临床上应加强重视，选择合理的治疗策略。 UAE 结合清宫术常可获显著疗效。【关键词】切口妊娠、甲氨蝶呤、子宫双侧动脉灌注化疗栓塞术第二部分Caspase-3 和 PLGF 在子宫切口瘢痕妊娠滋养细胞中的表达及意义【摘要】目的 探讨 Caspase-3和 PLGF 在子宫切口瘢痕妊娠滋养细胞中的表达及意义。方法 采用免疫组织化学 Envision 法检测实验组（切口妊娠患者 10 人）、对照组 1（稽留流产患者 10 人）、对照组 2（人工流产患者 1

4、0 人）患者绒毛组织中 Caspase-3和 PLGF 的表达水平。 结果 1. Caspase-3在三组滋养细胞中的表达情况：实验组：强阳性 1/10，阳性 2/10，弱阳性 4/10，阴性 3/10，对照组 1：强阳性 7/10，阳性 3/10，弱阳性 0/10，阴性 0/10，对照组 2：强阳性 2/10，阳性 6/10，弱阳性 2/10，阴性 0/10。经秩和检验得出三组间比较， H=13.178，P0.01；实验组和对照组 1 比较较，Z=3.027，P0.05；实验组和对照组 2 比较， Z=2.146，2贵阳医学院2014 届硕士研究生论文P0.05；对照组 1 和对照组 2 比

5、较， Z=2.339，P0.05，以上差异均有统计学意义。2.PLGF 在三组滋养细胞中的表达情况：实验组：强阳性0/10，阳性 3/10，弱阳性 3/10，阴性 4/10，对照组 1：强阳性 0/10，阳性 0/10，弱阳性 6/10，阴性 4/10，对照组 2：强阳性 3/10，阳性 2/10，弱阳性 5/10，阴性 0/10。经秩和检验得出三组间比较， H=8.432，P0.05，差异无统计学意义；实验组和对照组2 比较，Z=2.241，P0.05，差异有统计学意义；对照组1 和对照组 2 比较， Z=2.916，P0.05，差异有统计学意义。结论子宫切口瘢痕妊娠组织中Caspase-3

6、 表达明显减少，PLGF 表达下调，提示早期切口妊娠的发生可能与胎盘绒毛凋亡减少、血管增殖异常有关。【关键词】切口妊娠、凋亡、 Caspase-3 、 PLGF3贵阳医学院2014 届硕士研究生论文第一部分 41 例子宫切口瘢痕妊娠的临床分析前 言剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP），以下简称切口妊娠，是指胚胎着床于子宫下段既往切口瘢痕上，是剖宫产术后的一种并发症，是一种罕见的异位妊娠 1 。切口妊娠根据生长方式可分为两种： 绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展； 绒毛种植在瘢痕凹陷处不断向宫壁发展。前者常于第三产程或剖宫产时发现胎盘附着部位持续出

7、血而行子宫切除； 后者胚胎因缺少血供而生长不良， 在早期即可出现阴道流血、 子宫穿孔或破裂， 其孕期常误诊为宫内早孕行人工流产术或清宫术时引发致命性大出血2 。自1978 年Larsen3 等首次报道了第一例切口妊娠以来，世界各地陆续出现了切口妊娠的相关研究报道， 近年来其发生率仍有升高趋势， 有数据显示： 我国切口妊娠的发生 4切口妊娠一经诊断， 应立即终止妊娠。 但目前切口妊娠尚无公认统一的治疗指南。本研究查阅贵阳医学院附属医院急诊妇科期间收治 41 例切口妊娠患者的临床资料， 探讨甲氨蝶呤化疗、子宫双侧动脉灌注化疗栓塞术、手术治疗在切口妊娠治疗中的疗效，以期为临床上合理诊治该疾病提供参考

8、。资料与方法临床资料查阅贵阳医学院附属医院急诊妇科期间收治的 41 例切口妊娠患者的临床资料，针对患者一般情况、症状、体征、血-HCG 值、 B 超特点、治疗过程及其预后情况进行整理分析。纳入标准患者有停经史；既往曾行剖宫产，血中人绒毛膜促性腺激素（-HCG）水平升高；有或无不规则的阴道出血；目前主要的诊治依据为超声检查。Godin 等 5超声诊断标准：宫腔内、宫颈均未见妊娠囊；妊娠囊位于前壁峡部；妊娠囊与膀胱间肌壁菲薄， 彩色超声和多普勒频谱具有典型特点，即呈非均质改变的区域内见丰富的血流信号，与子宫动静脉瘘的血流频谱相像。研究方法4贵阳医学院2014 届硕士研究生论文数据整理采用 SPSS

9、11.5 统计软件进行统计学分析，正态分布数据以均数标准差（ mean SD）表示，非正态数据以中位数四分位数间距（medianinterquartile range）表示。结 果一般情况根据资料整理发现2008 年-2013 年收治的切口妊娠人数，详见图1。患者年龄最大为 42 岁，最小为 17 岁，平均 30.165.91 岁，孕周最长为 17+5 周，最短为 4+1 周，平均 7.752.60 周。201915101450442008年-2009 年2011年2012年2013年11月图 1 切口妊娠患者 2008 年-2013 年 11 月人数Fig.1 The number of c

10、esarean scar pregnancy from2008 to November 2013既往病史41 例（ 100%）均有子宫下段剖宫产史（7 例有 2 次剖宫产史），其中 26 例（ 63.41%）有人工流产史，患者发病与上次剖宫产间隔最长时间为10 年，最短为 4 个月，平均 3.702.60 年，其中流产次数最多为 5 次，最少为 0 次，中位流产次数 2 2 次。临床症状切口妊娠临床表现无特异性。 患者入院时主诉及临床表现如下表，详见表 1。5贵阳医学院2014 届硕士研究生论文表 1.切口妊娠患者的一般症状、体征Tab.1 General signs and symptoms

11、 in patients with Caesarean scar pregnancy临床症状病例数例率（ %）停经史41100%阴道流血症状3585.36%腹痛1843.90%清宫后阴道不规则出血1126.83%出血大于 500ml921.95%血 HGB50%时，为有效。若在保守治疗过程中出现大出血则转行其他治疗方案。共 22 例行 MTX 治疗，其中 15 例（68.18%）患者经治疗后达出院标准（其中 3 例为 MTX 局部化疗），7 例患者因疗效欠佳或治疗过程中出现阴道大出血转6贵阳医学院2014 届硕士研究生论文行其他治疗方案，详见表2。5.2 子宫双侧动脉灌注化疗栓塞术子宫双侧动脉

12、灌注化疗栓塞术（Uterine arterial embolization，简称 UAE ），术中于子宫双侧动脉注入 MTX （用法： 50mg/m2，最大不超过 80mg/天 平均分为两份，分别注入子宫双侧动脉中） ，术后 24-72 小时结合清宫术或腹腔镜监视下清宫术。共 23 例行此治疗， 21 例（ 91.30%）患者经治疗后达到良好的效果， -HCG 明显下降（较前减少 50%）， B 超复查妊娠团块较前缩小。 2 例因患者入院前生命体征不平稳或术后阴道大出血转行子宫切除术，详见表2。5.3 腹腔镜或开腹手术腹腔镜或开腹手术治疗 （以下简称手术治疗） 包括：腹腔镜监视下清宫术，腹腔镜

13、下子宫病灶清除术， 剖腹子宫双侧动脉结扎术， 子宫切除术。 行手术治疗患者共 18 例，成功 17 例，失败 1 例为 MTX 治疗失败转行剖腹子宫双侧动脉结扎术， 患者出院后再次出现阴道大量出血， 遂于院外行子宫全切术， 详见表 2。表 2 三种治疗方式的转归Tab.2 The outcome of three kinds of treatments治疗方案病例数成功失败丧失生育能力MTX 化疗221570UAE212023手术治疗1817141）6 例为 MTX 化疗失败患者转入；23 例患者中2）11 例为 UAE 术后加行腹腔镜监视下清宫术，1 例为 UAE 术后加行腹腔镜17 例患者

14、中下子宫病灶清除术，1 例为腹腔镜下子宫病灶清除术，4 例为子宫切除术。随访随访患者 33 人，失访 8 人，随访成功率达80.5%，随访 2-3 月，每周行电话随访。其中使用药物治疗10 人，介入治疗 18 人，手术治疗 5 人。卵巢功能均未受明显影响，治疗后患者均无生育要求，避孕、均未再孕，详见表3。7贵阳医学院2014 届硕士研究生论文表 3 切口妊娠随访患者恢复情况Tab.3 The follow-up patients recovery of Caesarean scar pregnancy组别月经恢复时间 -HCG 恢复时间性激素性生活影响MTX 治疗2-3 月建立正常月3周-4周

15、复查无异常无影响经周期，量多正常介入治疗起始 1 月量少，3 周内复查无异常无影响仅 1-2 天，于 1-3月恢复正常月经手术治疗1-2 月恢复月经，全切无复查复查无异常全切患者性生活全切无月经来潮减少讨 论切口妊娠的临床表现切口妊娠患者多数存在明显停经史， 孕早期常出现阴道出血等类似流产的症状，伴轻微腹痛或不伴腹痛，入院查血 -HCG 升高明显。切口妊娠患者早期临床表现特异性不显著，常被误诊为先兆流产、稽留流产、宫颈妊娠等疾病。我院接诊 6 例因外院误诊行清宫术患者， 入院时子宫出血量大、 难以止血，病情急迫，其中 4 例患者为挽救生命，最终行子宫全切术，丧失生育能力。切口妊娠发病凶险， 以

16、往的治疗易导致术中大出血， 子宫穿孔，甚至切除子宫，出血严重时可危及生命。故对于有剖宫产史或较大子宫肌瘤挖除史的患者，因阴道流血就诊，查 -HCG 升高时，临床医生应引起高度重视，仔细询问手术史，不可盲目清宫， 以免造成严重后果， 目前经阴道超声检查已成为明确诊断切口妊娠的主要方法。2.切口妊娠的治疗方案切口妊娠的治疗多种多样， 尚无统一的治疗方案。 目前的主要治疗方法包括：药物治疗， 子宫双侧动脉灌注化疗栓塞术，手术治疗等。 如何根据患者的症状、体征及相关检查，制定个体化治疗方案， 最大限度地保留患者的生育功能，目前备受关注。8贵阳医学院2014 届硕士研究生论文Rotas MA 6 等人提

17、出单用 MTX 治疗适用于生命体征平稳，妊娠 8 周以内，血 -HCG 水平小于 5000mIU/IL ，B 超示无原始心管搏动的患者， 我院使用 MTX 药物治疗切口妊娠患者共 22 例，其中 9 例患者符合上述标准， 8 例取得明显疗效，治愈率约达 89%，疗效显著。其治疗方法风险低、恢复快、不良反应少，但治疗时间长，需院外长期服药，且MTX 治疗对患者的症状、体征要求严格，在治疗过程中若出现阴道大量流血常转行UAE 。UAE 自 1979 年用于治疗产后大出血以来， 目前已部分取代外科手术成为治疗妇科急诊大出血的首选疗法。 动脉栓塞通过髂内动脉循行至子宫动脉， 这是切口妊娠血供的主要来源

18、 7 。术中从子宫动脉内直接灌注 MTX ，使妊娠处形成高浓度的化疗药， 直接杀死滋养细胞。 国内学者 8、 9曾报道子宫双侧动脉灌注化疗栓塞术治疗切口妊娠有很好的效果，且术后 24-7210小时内结合清宫术，可有效地控制大出血、保留子宫，降低医疗风险，减轻患者痛苦。我院使用UAE 治疗23 例切口妊娠患者中21 例患者治愈标准， 其中 11 例患者于 UAE 术后加行清宫术获得显著疗效。 UAE 特别适用于切口妊娠引起阴道大出血及有再生育要求的年轻患者，其短时间内可使阴道流血减少， 降低手术切除子宫的风险， 很好的保留女性生育功能， 挽救生命，提高生活质量， 但子宫双侧动脉灌注化疗栓塞术仍是

19、一种有创的操作， 存在手术失败、 出现手术并发症及不良反应等风险。 且其治疗费用高，医疗条件限制较明显，无法在县、乡级医院普及开展。腹腔镜监视下清宫术常可使患者降低清宫术中相关风险， 且若术中出现小范围出血、穿孔等并发症可行及时处理，患者术前为降低出血、子宫穿孔等风险、提高治愈率，常结合 UAE ，治疗效果明显。子宫切除术创伤性大，一般常用于切口妊娠子宫双侧动脉栓塞失败后出现子宫广泛性出血无法修复， 且无生育要求的患者 11。结 论子宫切口瘢痕妊娠早期症状常无特异性， 因其发病凶险，临床上应加强重视，选择合理的治疗策略。 UAE 结合清宫术常可获显著疗效。9贵阳医学院2014 届硕士研究生论文

20、第二部分Caspase-3 和 PLGF 在子宫切口瘢痕妊娠滋养细胞中的表达及意义前 言目前在切口妊娠疾病诊断及治疗方向的研究较多， 然而对切口妊娠发病机制的相关研究却鲜有报道。随着对血管增殖和细胞凋亡机制研究的深入， 学者们发现凋亡异常和胎盘血管增殖不良均会导致病理妊娠， 因切口妊娠胚胎着床于子宫瘢痕处， 其子宫肌性组织薄弱、血供相对不足， 胚胎仍能发育生长， 我们考虑是否与细胞凋亡减少及促进胎盘血管网络形成的细胞增殖异常有关。Caspase-3是天冬氨酸特异性的半胱氨酸蛋白酶家族中的一个成员，是细胞凋亡的主要诱导者和效应者。细胞凋亡时，通过内外两种途径激活Caspase-3，引起 Casp

21、ase家族成员 “瀑布式” 激活，最终实现细胞凋亡。目前发现 Caspase-3 是唯一存在于胎盘中的 Caspase成员 12 、 13 。胎盘生长因子 ( placental growth factor，PLGF）是 VEGF 家族成员之一，在胎盘表达，主要由滋养细胞合成。 PLGF 可以反应滋养细胞的活力，在胎盘形成过程中， PLGF 能够对滋养细胞、血管内皮细胞的增殖、迁移和激活等功能进行调节，同时可增强低浓度的VEGF 的生物学活性并最终形成新生血管14 。本文收集贵州省贵阳医学院附属医院明确诊断治疗10 例切口妊娠患者的绒毛组织，采用免疫组织化学方法分别检测切口妊娠患者、 稽留流产

22、患者及人工流产患者绒毛组织中 Caspase-3 和 PLGF 的表达，旨在从妊娠生理中细胞与蛋白水平进一步探讨切口妊娠的病理机制。材料与方法材料1.1 研究对象收集 2011 年 3 月至 2013 年 7 月于贵阳医学院附属医院急诊妇科及计划生育门诊就诊患者的新鲜妊娠组织标本：切口妊娠患者 10 例作为实验组，稽留流产患者 10 例作为对照组 1，人工流产患者 10 例作为对照组 2。1.2 诊断标准（ 1）切口妊娠的纳入标准：详见第一部分。10贵阳医学院2014 届硕士研究生论文2）稽留流产诊断标准： B 超示妊娠囊增长小于正常月份、出现变形，轮廓欠清；妊囊中未见胚芽及原始心血管搏动，

23、1 周后复查仍无改变 2 。3）人工流产患者诊断标准： B 超显示宫内妊娠囊，且可见胚芽及原始心管搏动。全部孕妇均为单胎， 均符合以下条件： 无内科合并症及其他妇科合并症 （子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤及多囊卵巢综合症，无子宫畸形、急性感染等生殖道器官疾病）。标本采集2.1 稽留流产与人工流产患者患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥阴器暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈前唇，扩宫条依次扩张宫口至合适大小， 负压吸引出或刮匙刮出宫腔内容物，滤网过滤出绒毛组织， 用生理盐水漂洗直到组织发白， 取部分绒毛组织置于10%甲醛溶液中固定。2.2 切口妊娠患者患者术前予以全身麻醉，于手术台上取膀胱截

24、石位，常规消毒铺巾，于脐下缘切开皮肤长约2cm，气腹针人工形成气腹，置镜，暴露子宫前壁，监测切口妊娠部位。转行吸胚术，余同上。3 实验试剂及仪器设备3.1 主要试剂试剂名称生产厂家一抗：Caspase-3 兔抗人多克隆抗体北京博奥森生物技术有限公司PLGF 兔抗人多克隆抗体北京博奥森生物技术有限公司二抗：GTVisionTM Detection System兔鼠通用上海基因公司提供DAB 显色剂上海基因公司提供Tris-EDTA （9.0）上海基因公司提供PBS 粉剂北京鼎盛茂业生物有限公司苏木素、依红上海化学试剂公司11贵阳医学院2014 届硕士研究生论文30%过氧化氢上海化学试剂公司中性甲

25、醛上海化学试剂公司3.2 主要仪器设备仪器名称型号产地及厂家病理组织切片机LieCaRMZ2245德国高分辨显微镜BX-41HPIAS-2000日本 OLimpus 光学公司精密电子天平HZT-1000福州华志科学仪器有限公司电热恒温培养箱DHP-9032北京中仪国科科技有限公司脱水机LieCa Asp 300德国海尔冰箱BCD-226-B中国电热恒温水浴箱600北京永光明医疗仪器厂自动双重纯水蒸馏器SZ-93上海亚荣生化仪器厂数显鼓风干燥器GZX-9070MBE上海博迅实业有限公司定时器、 18cm 不锈钢高压锅、电磁炉、 1000ml 烧杯、微量移液器、超级免疫组化油笔、冲洗瓶、耐高温塑料

26、切片架、试管 3.3 实验液体的配制DAB 工作液的配置：使用前 30 分钟内，将 DAB 浓缩液 50 L 加至 1mLDAB 缓冲液中，即可获得 1mLDAB 工作液。3%过氧化氢配置：使用前30min，将 30%过氧化氢溶液 1ml 溶解与 9ml 蒸馏水水中，即可获得10ml 3%过氧化氢溶液。PBS 配置：实验前 30min，将厂家提供的 PBS 粉剂一袋充分混合入2000ml 蒸馏水中。4 实验方法4.1 组织的石蜡包埋及石蜡切片的制作石蜡包埋步骤如下： （ 1）将组织置中性甲醛4 小时，取材大小约110.4cm3。（ 2）依次经 75%乙醇 1 小时，85%乙醇1 小时，90%乙

27、醇1 小时，95%乙醇 1.5 小时， 95%乙醇 1.5 小时，无水乙醇1.0 小时，无水乙醇1.0 小时。3）二甲苯 40 分钟，二甲苯 40 分钟。（ 4）石蜡 40 分钟，石蜡 1 小时，石蜡 1.5 小时。（ 5）将石蜡倒入 1.5cm3 的槽内，立即将组织按所需方向放入石12贵阳医学院2014 届硕士研究生论文蜡正中底部，待完全冷却后取出石蜡块，制成厚约4m 的组织切片。4.2 石蜡切片HE 染色法（ 1）切片置于 60烤 2 小时。（2）烘干的切片在二甲苯中脱蜡 5 min2 次。（3）无水乙醇冲洗 1 min2 次。（ 4）95%乙醇冲洗 1 min2 次。（5）80%乙醇冲洗

28、 1 min。（6）自来水冲去酒精 1 min。（ 7）苏木素染色 10 min。（8）自来水冲洗 1 min。（9）1%盐酸酒精分化 3 s。（ 10）自来水洗净，碳酸锂返蓝。（ 11）伊红染色 3 min。（12）80%乙醇冲洗 2 s。（13）95%乙醇冲洗 3 min2 次。（ 14）无水乙醇冲洗 3 min2 次；（ 15）二甲苯 3 min3 次；（16）树胶封片固定后，在光学显微镜下观察胎盘绒毛、滋养细胞、绒毛内间质、血管等结构。4.3 免疫组织化学染色法主要采用免疫组化二步法（Envision）进行染色。操作步骤：（ 1）切片脱蜡至水洗：二甲苯 5 min（3 缸） 无水乙醇

29、2 min2 次， 95% 乙醇 2 min，80%乙醇 2 min，75%乙醇 2 min，蒸馏水洗涤；2）滴加 3%过氧化氢室温孵育 10 min，以灭活内源性过氧化物酶，蒸馏水洗涤；3） Tris-EDTA 高压修复 3min，恢复常温，过蒸馏水，过 PBS 3 次。4）滴加一抗（ Caspase-3 抗体、 PLGF 抗体浓度分别为 1：100、1：100，阴性对照使用 PBS 做一抗），4孵育过夜；5）恢复常温， 0.01 mol/L PBS 洗涤 5 min3 次，每张切片加 1 滴（50 L ）二抗覆盖组织表面，放入 37恒温箱 30 分钟；（ 6）恢复常温， 0.01 mol/

30、L PBS 冲洗 3 min3 次；每张玻片加 1 滴（ 50 L）DAB 显色，显微镜下控制显色，见棕黄色颗粒后使用蒸馏水充分洗涤；未显色玻片观察 5-10 min 后蒸馏水充分洗涤；（ 7）苏木素复染2min，盐酸酒精分化，碳酸锂返蓝，过80%乙醇 1 min2 次95%乙醇 1min 无水乙醇 1min无水乙醇 1min；（ 8）封片4.4 免疫组织化学结果判定采用免疫组化染色片与HE 染色片做对照观察，Caspase-3、PLGF 两者免13贵阳医学院2014 届硕士研究生论文疫组化染色以光镜下观察细胞质或细胞浆内出现棕黄色颗粒为阳性细胞。按 Shimizu 等15 将每张切片置于 4

31、00 倍镜下观察，随机选取 5 个不重叠视野。采用二级计分法进行评分： 阳性细胞数 0.05P0.052 绒毛滋养细胞HE 染色结果人工流产组绒毛发育良好，表面覆盖内外两层细胞，分别为细胞滋养层和14贵阳医学院2014 届硕士研究生论文合体滋养细胞层，其细胞排列有序，大小均匀，界限明显，形状多呈圆形、多角形、卵圆形等，胞浆透明，可见较多的合体细胞结节及合体细胞桥。稽留流产组绒毛均出现退行性变、细胞滋养层与合体滋养细胞层出现明显减少，甚至消失。间充质纤维素样变性，部分间质水肿，结果排列紊乱。部分可见血管扩张充血及炎细胞浸润。切口妊娠组胎盘绒毛发育欠佳，细胞滋养层及合体细胞层欠连续，增殖与退变并存

32、。滋养细胞皱缩呈圆形或卵圆形，细胞萎缩，部分呈现空泡状，有时可见炎细胞浸润。详见图2-A 、B、CA.B.C.图 2 三组中绒毛滋养细胞组织学形态结果Fig.2 The villi sertoli cell histology results form of three groups(在显微镜下观察三组妊娠组织的病理形态。A 示人工流产组绒毛组织HE 100， B 示稽留流产组绒毛组织HE 100， C 示切口妊娠组绒毛组织HE 100。 )15贵阳医学院2014 届硕士研究生论文免疫组织化学结果3.1 Caspase-3在三组滋养细胞中的表达Caspase-3在切口妊娠组、稽留流产组及人工流

33、产组的中均有表达，主要定位于滋养细胞、 合体滋养细胞以及蜕膜细胞胞核（部分细胞以核仁明显） 和胞浆内，表现为棕黄色颗粒，详见图3-4。其在三组滋养细胞中的表达，差异有统计学意义 (H=13.178，P0.01)。经两两比较，切口妊娠组中滋养细胞 Caspase-3 的表达强度显著低于其它两组， 差异有统计学意义 (P 均0.05) ；稽留流产组中滋养细胞 Caspase-3的表达强度高于人工流产组，差异有统计学意义（ P 均0.05），详见表 5，图 5。图3切 口 妊 娠 组 绒 毛 组 织Caspase-3图4切 口 妊 娠 组 绒 毛 组 织Caspase-3强阳性 Envision 2

34、00Tab.3 Caesarean scar pregnancy group villi tissue Caspase-3 positive expression阳性 Envision 200Tab.4 Caesarean scar pregnancy of group of villi tissue Caspase-3 strong positivein Envion 200expression in Envision200表 5 Caspase-3 在三组妊娠组织中的表达比较Tab.5 The Caspase-3 expression in three groups着色强度分组+-切口妊娠

35、组1(1/10)2(2/10)4(4/10)3(3/10)稽留流产组7(7/10)3(3/10)0(0/10)0(0/10)人工流产组2(2/10)6(6/10)2(2/10)0(0/10)16贵阳医学院2014 届硕士研究生论文注： l) 三组间比较，H =13.178，P0.01 ；2)切口妊娠组和稽留流产组比较，Z=3.027 ，P0.05；3)切口妊娠组和人工流产组比较，Z=2.146 ，P0.05；4)稽留流产组和人工流产组比较，Z=2.339 ，P0.05；6543强阳性2阳性1弱阳性0阴性切口妊娠组稽留流产组人工流产组图 5 三组绒毛滋养细胞中Caspase-3表达分布情况Tab

36、.5 The villi nourish cells Caspase-3 expression in distribution of three groups3.2 PLGF在三组滋养细胞中的表达在胎盘绒毛的滋养细胞及蜕膜细胞中均可见PLGF 的表达，阳性颗粒主要分布在上述细胞的细胞浆内， 呈棕黄色颗粒。 切口妊娠组及稽留流产组胎盘绒毛和蜕膜中 PLGF 表达的分布范围与人工流产组无明显差异，见图6-7。图 6 切口妊娠组绒毛组织PLGF 阳性图 7 切口妊娠组绒毛组织PLGF 弱阳Envision 200Tab.6 Caesarean scar pregnancy g-roup of vil

37、litissue PLGFpositive性反应 Envision 200Tab.7 Caesarean scar pregnancy group ofvillitissue PLGFweak yang expressionexpression in Envision200in Envision20017贵阳医学院2014 届硕士研究生论文三组滋养细胞中 PLGF 的表达情况（见表6 和图 8）， PLGF 在三组滋养细胞中的表达，差异有统计学意义（ H=8.432，P0.01）。经两两比较，切口妊娠组和稽留流产组滋养细胞中 PLGF 的表达强度低于人工流产组 (P 均 0.05)。表 6PL

38、GF 在三组妊娠组织中的表达比较Tab.6 The PLGF expression in three groups着色强度分组+-切口妊娠组0(0/10)3(3/10)3(3/10)4(4/10)稽留流产组0(0/10)0(0/10)6(0/10)4(4/10)人工流产组3(3/10)2(2/10)5(5/10)0(0/10)注： l) 三组间比较，H =8.432，P0.05；3)切口妊娠组和人工流产组比较，Z=2.241 ，P0.05；4)稽留流产组和人工流产组比较，Z=2.916， P0.056543强阳性2阳性1弱阳性阴性0稽留流产组人工流产组切口妊娠组图 8 三组绒毛滋养细胞中PLG

39、F 的表达分布情况Fig. 8 The villi nourish cells PLGF expression in distribution of three groups3.3 Caspase-3与 PLGF 在绒毛滋养细胞中表达的相关性三组绒毛滋养细胞中Caspase-3表达与 PLGF 均呈正相关。切口妊娠组中滋养细胞Caspase-3表达与 PLGF 呈正相关，(R=0.778，P0.01)；稽留流产组中滋养细胞 Caspase-3表达与 PLGF 呈正相关， (R=0.802，P0.05)，人工流产组中滋养细胞 Caspase-3表达与 PLGF 呈正相关， (R=0.563， P

40、0.05) ，详见表 7。18贵阳医学院2014 届硕士研究生论文表 7 三组绒毛滋养细胞中Caspase-3与 PLGF 表达的相关性Tab.7 The relationship between Caspase-3 and PLGF expression in three groups of villi sertoli cell分组NRP切口妊娠组100.7780.01稽留流产组100.8020.05人工流照组100.56350%）为滋养细胞。Caspase-3是天冬氨酸特异性的半胱氨酸蛋白酶家族中的一个成员，正常情况下，胞质中的 Caspase 以无活性的酶原形式存在。凋亡途径最终均需引起

41、Caspase家族成员 “瀑布式”激活，导致细胞凋亡。 Toledo 等人的研究发现 25，在正常胎盘组织上仅有 Caspase-3的表达，而且 Caspase-3还是凋亡过程的最终执行者，其一旦被激活， 细胞凋亡将不可逆转。 在胚胎发育阶段细胞凋亡可清除多余的和已完成使命的细胞， 保证胚胎的正常发育； 在妊娠早期， 胚胎绒毛细胞的凋亡和增殖处于平衡状态， 一旦发生异常凋亡， 平衡状态被破坏， 就导致病理妊娠的发生 12、 13。本研究应用免疫组化法检测三组研究对象绒毛组织中Caspase-3 的表达情况，发现切口妊娠组、 稽留流产组及人工流产组中患者的绒毛滋养层及蜕膜细胞中均有 Caspas

42、e-3 的阳性表达，稽留流产组绒毛细胞中Caspase-3 的阳性表达强20贵阳医学院2014 届硕士研究生论文于人工流产组（ P0.05），且以上两组中 PLGF 的表达强度均低于人工流产组，差异有统计学意义（P0.05）。国外学者 33研究发现， 通过在低氧环境中培养滋养细胞，发现其合成及分泌PLGF 的水平明显低于在正常氧浓度下培养的滋养细胞。故推测，由于既往子宫瘢痕处缺乏血管供应，造成局部的缺血、缺氧状态，切口妊娠绒毛滋养细胞合成及分泌PLGF 水平下降，绒毛细胞中的 PLGF 的表达减少，其进一步导致绒毛滋养细胞增殖减少，绒毛内血管增殖不良， 蜕膜腺体和血管发育障碍，致胚胎发育不良，

43、致使合体滋养细胞分泌PLGF 的能力进一步下降，这与病理切片观察结果相符；再结合贵阳医学院2008 年-2013 年 11 月收集的 41例切口妊娠患者的临床资料，其中5 例患者 B 超中见胚芽或原始心管搏动，约占总数的12.5%，10 例患者妊娠团块周围可见较丰富或丰富血流，约占总数的25%，其较正常妊娠B 超显示数据明显下降。故提示PLGF 表达下调在切口妊娠病理机制中是一个重要的环节。4 Caspase-3与 PLGF 的相关性分析本研究结果显示在三组滋养层细胞中Caspase-3与 PLGF 之间均存在正相关性。妊娠早期，胚胎发育早期处于相对缺氧的状态，其后随着滋养层细胞的不断侵入，胎

44、盘供氧逐渐得到改善，母胎之间物质交换才能得以完善 34 。相关研究发现绒毛细胞的凋亡、 PLGF 均可限制滋养细胞侵入子宫内膜 27、 33。受精卵着床于子宫既往切口瘢痕处， 此处营养供应不良， 缺少血液供氧， 绒毛组织中 Caspase-3表达下降，凋亡减少，同时 PLGF 分泌减少，使滋养细胞侵袭力过度增加， 侵入缺乏底蜕膜保护的子宫肌层缝隙， 从而改善胎盘供氧， 维持胚胎发育。故认为 Caspase-3与 PLGF 在切口妊娠的发生、发展过程中可能起到协同作用。结 论1. Caspase-3在切口妊娠组中的表达水平显著低于稽留流产组与人工流产组， 三组之间差异均具有统计学意义 （P0.0

45、5），提示 Caspase-3表达下调使其介导的细胞调亡途径受到抑制， 滋养细胞侵袭力增加， 这可能是切口妊娠发生的一个重要病理过程；22贵阳医学院2014 届硕士研究生论文2、PLGF 在切口妊娠组中的阳性表达率低于人工流产组（P0.05），提示 PLGF 表达下调，血管增殖异常也参与了切口妊娠的发生。参考文献1.彭方亮，周晓，毛世华 .子宫动脉栓塞治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠40 例临床分析J. 重庆医学， 2012， 4(41) ： 1189-1.90.丰有吉主编 .妇产科学（第二版） M. 北京：人民卫生出版社， 2010： 76.Larsen JV，Solomon MH.Pregna

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60、ficance in its sertoli cellPostgraduate:linxiaojingSupervisor: Professor yinjie Yang Professor zhouliun ZhouDepartment of gynaecology and obstetrics, Guiyang Medical College, Guiyang,Guizhou 550004PART ONEAnalysis of diagnosis and treatment in Cesarean scar pregnancyAbstract】 Objective： To explore t