治疗性沟通技巧

1、美国高级开业护士简介治疗性沟通技巧 Advance Practice Nursing (APN)Therapeutic Communication Skills内容了解美国高级开业护士：类型、护理理念，种类，职责掌握治疗性护理沟通技巧背景:为什么要探讨护理或高级开业护理概念？课堂学习：书本临床上：所见所闻护理是照顾,是人道, 是伦理：一视力同仁，不分高低贵贱（社会等级），不分贫富差异（城乡差别）“积极救死扶伤”帮助性关系学生: “是劳动力,做医嘱,铺床,打针,发药, 写病历,“熟练工种”,“弱智”.护理临床老师:会抢救,会打针(一针见血)会操作,不能随便说不应该说的事情!护理专业特性全心全意为

2、人民服务重视人际关系，增进彼此合作专门的知识与技能病人：手术后我想吃鸡蛋，吃了后胃疼，受不了，医生说要我做个胃镜，我不想做，想再看一下。后来问护士，么办？护士说，可能是吃了后不消化，你试一下吃点促消化的药？我吃了，就解决了！护士就应该象这样，她帮我解决了大问题！少受了一些罪，是不是？医学院院长：如果象这样学习的话，大概只需要3个月的培训就足够了，哪还要我们办高等护理教育干什么？护理不需要办什么专业，也不需要什么知识和理论，那么护理就永远无法改善它的落后地位，无法赢得社会的尊重！护理专业：护理理论模式还是医学理论模式？护理理论模式: 整体性疾病需要心理社会需要灵性需要伦理与人道需要文化需要生活质

3、量医学模式: 疾病模式 以疾病为中心病理改变预后 病程改变中国护理现状:刻不容缓!如何改?一边学习, 一边摸索一边改：“摸着石头也要上!”高级执业护理在美国发展历程The development of APN1854: 南丁格尔: 现代护理理论发展的鼻祖1940s: 护士参加第二次世界大战归来, 得到教育基金资助,使得本科护士数量明显增加;1954: 第一个硕士APN培养计划 Hidegard E. Peplau 建立. 由此奠定了临床专家概念1960s:出现了初级保健医生短缺1964: 护理行动纲领1965-1972: 硕士培养计划, 建立妇产科执业护士模式著名护理理论Hidegard E.

4、 Peplau (1952)“Interpersonal relations in nursing”- 佩普洛人际关系理论她强调护理是一种人与人关系发展的过程，这种过程不是一般的社交意义上的人际关系，而是一种具有治疗性 教育性她具有成熟的力量, 并促进人格发展:获得智能的发展促进人际互动能力佩普洛人际关系理论护理人员在护理活动中: “3+6”三期人际互动:介绍期:入院时工作期:治疗、恢复、康复结束期:出院时六种护理角色1）陌生人的角色（stranger）：第一时间接触2）资源人的角色（resource person）：提供必要信息（健康，治疗，病情），协助了解新的环境3）教育（指导）的角色：评

5、估病人已知的讯息以及想要获得的讯息，再给予合适的讯息。强调提供的知识与融合病人的经验。4）领导者：与病人合作，协助病人主动参与，共同达到治疗的目标。5）替代者(surrogate)：在病人生病期间,如同病人的父母,提供所需要的护理.6）咨询的角色：体现沟通技巧：“倾听”-正向、互动、移情, 最重要的.佩普洛人际关系理论：以人健康为中心，持续性照顾，治疗性沟通技巧的体现美国高级执业护士：护理理念，种类，职责什么是高级执业护理(APN)的概念?概念: 一个具有执照的注册护士必须完成除了基本教育2-4年以外高级护理教育a licensed registered nurse has met advan

6、ced educational + clinical practice requirements beyond the basic 2-4 years高级开业护士(APN)种类有哪些?四种: NP，CNS，CNM，CRNA护士执业者 NP: Nurse Practitioner 临床护理专家 CNS: Clinical Nurse Specialist有资格的护理助产士CNM: Certified Nurse Midwife 有资格的注册护士麻醉士 CRNA: Certified Registered Nurse Anesthetics护士开业者定义 NP?A nurse practition

7、er (NP) is a registered nurse with advanced academic and clinical experience, which enables him or her to diagnose and manage most common and many chronic diseases. 具有高级学术与临床经验的注册护士. 他或她具有诊断和处理最常见多发病和慢性病的能力.护士执业者NP教育水平具有硕士学位水平,并强调护士执业者方面内容每个州需要适应本州的文凭资格除外: 女性健康护士执业者专业到2007年以后必须具有硕士学位, 文凭是必须具备的要求.护士执

8、业者NP重点主要是关于健康保护与促进预防疾病咨询和病人教育主要强调初级或基层（一级）照顾护士执业者NP角色（职责）维护健康与预防疾病诊断与治疗预防免疫注射处理慢性病问题解释诊断性实验结果开处方（绝大部分州）独立或与他人合作完成工作（取决于各州情况）临床护理专家 CNS?CNS is a registered nurse that has had graduate level preparation as a CNS. CNSs are expert clinicians in a specialized area of nursing practice.具有本科水平的注册护士她具备有某一个专业

9、领域的护理实践的专家型的临床工作者。临床护理专家：教育背景要求 CNS-Education Requirements护理硕士或博士学位各州颁发的文凭临床护理专家：重新与职责 CNS Focus and Roles重心临床实践教学科研咨询管理职责:机构改革的促进者合作者临床带头人模范带头人病人的宣传员个案管理员临床护理专家 CNS Specialty Identifiers 目标人群 (儿科、成年、妇幼、老年人)场所 (医院内-ICU, CCU, 社区-社区健康)疾病类型 (心血管、糖尿病)护理类型 (精神心理、家庭健康)护理问题 (疼痛或伤口管理）有资格的护理助产士 CNM?CNM-为健康的妇

10、女提供妊娠期和妇产科照顾；包括产房，产褥期照顾。护理助产士工作场所可以是医院，接生中心，诊所和家庭。有资格的注册护士麻醉士 CRNA?CRNA-护士麻醉士 可以在不同的场所为患者提供麻醉服务从医院的手术室到门诊的外科中心妇女健康开业护士WHNP是妇女健康领域的专家具有各州所要求的注册护士的资格重点：妇女生殖健康能在各种环境（医院-急性、社区-慢性）开展工作整体照顾以 “人”为中心, 家庭与社会为依托以“人”的健康为核心全人的: 身体, 心理, 社会持续的: 三级预防一级: 预防二级: 治疗三级:康复Continuum of CarePalliative Care 临终关怀Home Based

11、Care 家庭关怀PMTCT 母婴传播预防ART 治疗Post Exposure Prophylaxis 暴露后预防Opportunistic Infections Prevention, Diagnosis and Treatment机会性感染的预防、诊断及治疗Psychological, Social and Spiritual Support心理、社会及精神支持Individual 个人 Family 家庭 Care Providers 关怀工作者 Bereavement. 丧亲 Orphans 孤儿VCT 志愿咨询检测Prevention预防STI services. Behavior

12、 Change Communication. Education. Universal Precautions. Condoms 性病服务、行为 改变交流、教育、全面防护、安全套Uninfected People 未感染者Exposed 暴露者People Living with HIV 感染者People Living with AIDS 病人Terminally Ill 最终染病死亡治疗性护理沟通技巧类型：定义:目的:实证:为什么要学习治疗性沟通技巧？采用护理心理学的理论和方法来治疗病人心理疾病的过程。理论：Hidegard E. Peplau (1952)“Interpersonal r

13、elations in nursing”- 佩普洛人际关系理论：人类所具有的一切亲密而信任的关系都能起到“心理治疗作用”方法：采用语言、表情、动作、姿势、态度和行为协助护理对象减轻由于精神刺激而造成的精神上 的打击、创伤、和不良的情绪反应。为什么要学习治疗性沟通技巧？核心：护理人员通过语言的和非语言（表情、动作、姿势、态度和行为交流形式来表达：解释、说明相互理解、信任同理心支持改变护理对象的心理状态（疾病认知、感受、情感、态度、行为）目标：影响护理对象的心里状态协助病人建立积极、正向的心理反应和健康状态沟通的模式发出信息刺激“内容”发送人信息接受人媒介语言非语言听、视、触觉那不是我真正的意思！

14、这就是我听到的?反馈护士病人生病时会引起哪些心理反应？为什么？发出信息刺激“话题”？哪些？焦虑、紧张、抑郁、沮丧、苦闷、疑虑、恐惧、担心、以及行为方面的改变。Defense mechanisms and anxiety(Stress, coping and adaptation)STRESSAnxietyReliefbehaviorsDefense mechanismsCoping behaviorsSpiritual/cultural and social supportAdaptive responsesAnxiety Maladaptive responsesAnxiety plusDi

15、fficulty copingExtreme use of defenses or coping behaviors心理改变：多变而复杂！人是有意识，有头脑，有思维的高级动物人的心理不是孤立存在的，它与人的生理（身体）基础一道，在外界环境里不断接受外界刺激和挑战人的心理、生理（身体）与环境之间是互动的：无时不刻地相互影响、改变、并形成或结构人的心理。相互关系：思想是内容，心理是形式或途径，意识正是通过积极地调整自身、与环境适应体现出人的先进性和顽强性。 如何识别病人的心理改变呢？心理改变的机制：人受到精神刺激后所产生的一系列的的生理和心理功能上反应。认知：意识水平（定向能力）改变：理解、分析情

16、感：七情六欲改变行为：补偿、妥协、认同、合理、升华、压抑、否认、转化、情感转移、投射等；语言和非语言的行为表现（表情、动作）身体：防御机制水平，系统功能（感觉功能、胃肠道功能、神经系统、运动功能等）如何识别病人的心理改变呢？心理改变的目标：力求保持-内心的安宁自身与环境之间和谐如何识别病人的心理改变呢？精神刺激(stressor or stimulus)外部的: 自然、社会、家庭等突发事件：自然灾害、战争、家庭变故（离婚、暴力、死亡），交通事故等；逐渐演变：学业、人际关系恶劣、贫穷、父母疏于照顾等；内部的：遗传、基因身体或疾病状况等情感如何识别病人的心理改变呢？反应 (response)表现出

17、精神上的打击精神上的创伤不良的情绪反应如何识别病人的心理改变呢？“我原来身体几好啊？好了现在完了，走也不能走，跑也不能跑，只能等死了，么办呢？”“我妈妈一辈子想生个儿子，没有萨，只有我们四姐妹，住院那天听说侄子住在她楼上，跟别人打架，。杀死了，她硬是认为是她冲了他的命，这，天天不吃不喝不起床。”“这病了，都不管我，天天一个人在屋子里来回地走，要死死不了，要活活不成，我想跳下去又怕跌得半死，这屋里头他们寸把地绳子都不留。”如何识别病人的心理改变呢？常见的不良情绪反应：焦虑：anxiety疼痛：pain恐惧：fear悲伤：sadness如何识别病人的心理改变呢？焦虑：anxiety是应激引起矛盾冲

18、突所产生的心理状态。也是由于一种即将发生和已经发生或预期的威胁而导致的一种痛苦不安的心理状态。每个人焦虑的行为表现都是既复杂而又有所不同。 如何识别病人的心理改变呢？焦虑所引起的行为表现有内在反应和外在反应两方面：内在反应：（a）大脑知觉（感受）受到威胁后，经自主神经系统的交感神经束传到肾上腺髓质；（b）肾上腺素分泌增加，使呼吸加深，心率增快，血压上升，并使血糖升高；（C）下视丘促进脑下垂体活动。分泌促肾上腺皮质激素；（d）其他生理改变；皮肤苍白，口干，出汗，排尿及排便增加，瞳孔扩张、食欲降低或过度进食，酷嗜（酒、香烟等），恶心与呕吐，甚至引起溃疡性结肠炎，消化性溃疡，胀气与暧气，失眠或嗜睡，

19、疲劳，秃发，头痛或腹痛，停经，剧渴，口吃。抽搐，肌肉痉挛，心脏神经官能症（心绞痛）等。如何识别病人的心理改变呢？外在反应：当个体面临威胁时，表现出某些行为来应付面临的威胁。一般有两种行为表现。一种是面对威胁、抵抗，来进行反抗的表现，不管结果是适应的还是无效的。另一种表现逃避行为，以不安的情境退出的反应。以上两种行为表现是焦虑所引起的心理改变。常见的行为表现有以下几种。 如何识别病人的心理改变呢？常见的行为表现有以下几种：（a）愤怒：是一种个体试图去对抗威胁的应付机转。可直接地、含蓄地或间接地表达。（b）否认；是以逃避方式来应付引起焦虑的刺激。（c）伪装快乐：以否认的方式为其应付机转。逃避令人感

20、到痛苦的情境；（d）专心于迫取某种括动：应用理智，试图脱离引起焦虑的情境之中；（e）哭泣：是个体处于无助或优伤的状态，哭泣可以帮助驱散一些与焦虑有关的挫折感。也有的个体由于无法解决压力而哭泣； 如何识别病人的心理改变呢？常见的行为表现有以下几种：（f）罪恶感：这种焦虑反应常表现在个体在做某件时才导致此种挫折，而引起心理压力排情境。（g）抑郁：一种强烈的悲伤、颓丧或不愉快的感觉，常是伴随焦虑而来表现；（h）角色失败；焦虑可以促使角色失败，而角色失败的个体也有可能产生焦虑；（i）无法有效地运用支持系统：正处于焦虑的个体、有可能无法识别并有效地向支持系统求助。与有意义的他人缺乏互惠的关系，以此表达个

21、体的挫折感。如何识别病人的心理改变呢？焦虑的类型：轻度焦虑指个体能够去注意到环境中大部分发生的事情。中度焦虑指个体注意到环境中发生了什么事的能力受限。重度焦虑指个体无法注意到环境中发生了什么事。甚至有可能陷入惊慌状态，对周围人、事、物混乱、淡漠，全无反应。如何消除病人的焦虑的心理改变呢？为什么要消除？病人的焦虑是影响正常诊疗、护理和预后的重要障碍护理人员应根据病人产生焦虑行为表现、心理特点、采取各种措施以消除或减轻焦虑，以保证良好的诊疗和护理效果。 消除病人的焦虑目标：协助增强积极的心理状态，协助消除消极、不良的心理状态。如何消除病人的焦虑的心理改变呢？明确焦虑产生的原因，及时治疗及护理引起焦

22、虑的疾病和各种问题；尊重病人自己参与一些力所能及的活动。使其感到自己不是完全依赖别人的病人；尊重病人人格，使病人感到被尊重，并消除既往与现在个人角色之间的差距，以适应“病人”这一新的角色，冲谈这一消极心理；减轻、消除病人的寂寞感、护理人员主动与病人交往和鼓励病人之的交往，可产生积极效果。提供良好的治疗、良好技能、充分的信心、亲切的态度、设法分散病人的焦虑心理，合适的消遣活动可以分散病人对焦虑问题的注度力，可使用药物解除焦虑，对不易缓解的可给予安定。为什么有心理改变个体，他们在身体与心理上的功能状态会出现既复杂而又有所不同的表现呢？为什么呢？影响人的心理改变的主要因素，取决于：个体对精神刺激（来

23、自外部、内部）或事件的认识（感知）perception 个体本身的应对能力coping ability治疗性沟通目的：增强个体的“两种能力”协助个体对精神刺激（来自外部、内部）或事件的认识（感知）能力；提高个体本身的应对能力。治疗性沟通技巧沟通- 是动态的，双相的，循环的过程，在此过程中所有的信息在两个人或者更多的人及他们的环境中分享- 有效的沟通是决定病人满意度、治疗的依从性和康复的关键因素沟通的要素- 信息传递者- 接受者- 信息- 媒体- 反馈治疗性沟通技巧护士在治疗性沟通中的作用- 角色模型- 老师- 社会化过程者- 技师- 父母- 咨询者- 治疗师- 不是朋友治疗性沟通技巧沟通：治疗

24、性和社会性沟通；两个或两个以上的人交换信息（意见、情感、思想等）的过程。治疗性沟通：是专业人员与患者之间有目的的相处。治疗性沟通技巧原则：以患者为中心、减少自我暴露：所有精力放在以满足患者的需求上；促进患者的自我暴露，以增加他对自己问题、感觉、行为的洞察以目标为导向：协助维持以患者为中心的治疗性沟通；协助患者维持希望；接受和尊重患者：以不批判的态度来协助患者发展健康的适应的有效沟通治疗性沟通技巧-1主动倾听（Active listening and attending closely）含义：专心致志地对待护理对象与你的沟通，语言的和非语言的。目的： 护理评估表达关注：向护理对象表示，有人正在专

25、注他的表达，借此表示接受他的沟通。实例：收集资料：望（观察行为、姿势、面部表情、手势、习性、使用空间情况）触（是否用触摸以及对触摸的反应），听（听说话的语调、语速、措辞以便察觉其内在感情）。护理计划：功能形态的整体评估 身体功能 人体系统的回顾l 系统到系统l 基本感觉l 吞咽 l 排泄活动 活动能力忍受 移动l 主动关节活动度l 被动关节活动度l 身体运动l 所需辅助设备l旅行需要与安排l 日常生活基本活动l 日常生活独立：饮食准备,购物,清洁卫生, 清洗以及电话使意识功能认知功能水平l 敏捷l 注意力l 定向力l 记忆 力:近期, 远期l 语言l 学习 l 沟通: 说话, 表达, 接受和理

26、解l理解力 l推理和判断情感功能适应方式的决定因素l消极:否认, 压抑,等l积极 : 补偿等 对功能残疾的接受程度l 对恢复的动机l 情绪l 抑郁l 恐惧和焦虑l 对治疗合作社会功能社会支持与接触l 家庭主要照顾者l社区:居住地点, 社会互动,社会支持职业功能受教育与训练水平l 继往职业l 可共转变的技能l 现在工作状况现存资源交通使用方式l 能否使用公共交通护理计划： Gordons 11种功能形态的整体评估健康的感知与管理l 自我照顾能力l 舒适与安全l 坚持治疗2. 饮食与营养l适当饮食l皮肤完整l 日常活动能量3. 排泄l 排便护理 (大便控制)l 排尿护理 (小便控制)l 与社区的互

27、动4. 活动与运动l 耐受力l 移动的残障l 居家照顾5. 睡眠与休息l 白天敏捷能力降低l睡眠打乱l 睡眠与活动不协调6.认知与感知l 学习能力l 急性与慢性疼痛l 感觉受损7. 自我概念l 身体形象改变l 自我价值感l 无力感8角色关系改变l 居家环境改变l 就业能力 l 社会活动参与9. 性活动l 避孕方法l 观念改变l 性活动方式改变10. 紧张与压力耐受l 压力感l 处理能力l 适应能力消耗(时间)11. 价值与信仰l 精神状态保持l 整体健康感l 生命与健康价值 治疗性沟通技巧-2开放性提问Questioning含义：促进护理对象对与感情、思维过程、感觉有关的表述。目的：促进互动过

28、程实例：你有什么想法? 你有什么意见?你愿意和我谈一谈? 如: 你已经服用了几片药？你以前有过胸痛吗？你以前是否住过院？治疗性沟通技巧-3一般性的启发 General leads含义：鼓励护理对象继续谈话的中性表达方式。目的：让护理对象知道护士正在留神地听他说话，护士对他的说话感兴趣，护士还想知道更多。实例： 1“我明白”。2“接着说”。注意：如果护理对象漫无边际的谈话无助于评估其需求时，就勿使用一般性启发。治疗性沟通技巧-4: 缄默Silence含义：无言的交流目的：传递接受信息人的兴趣，接受和理解。使发送信息的人具有主动权。使发送信息的人有时间集中和整理想法。提供介绍一个新的想法或感觉的机

29、会。留有空间使其从情绪激动的交流中放松。沉默的时间可以是15-30秒或者甚至1分钟。不过护士必须评估护理对象对沉默的反应他是受益这一方法还是感到极不舒服。实例：“我儿子说春节接我和他们一起过，现在他又反悔了，不接还不说，出院后一次都没有来看过我。我这是无儿无女的孤老了！么办啊？！”护士保持沉默15秒至1分钟，然后看看护理对象是否接着往下说。治疗性沟通技巧-5:确定Validation含义：确认观察和诠释目的：避免“想当然”。证实那些暗示。实例：在入院交谈之后，为了确定最初的评估，护士可以这麽说 ：“这么说来最让你烦恼的事是孤独?”。整理资料后，为了确定评估资料的准确性，“现在你最关注的问题是：

30、便秘还是失眠呢？”治疗性沟通技巧-6 重点集中 Focusing含义：将注意力集中在对一个特定问题的想法和感觉上。目的：吸引发信息的人将注意力集中在有意义的数据上。劝阻发信息的人漫无边际的谈话。鼓励发信息的人将相关的信息与不相关的信息分开。实例：选择与护理对象的健康护理需要最为有关的话题。1“你几多钱一个月？你几大了？你有没有婆婆？” “让我们再谈谈你今天怎么看上去这么疲劳吧！。是不是睡眠有点。”2“听起来你和继子的关系对你造成的很大的压力。你继子发生了么事？多给我讲讲那是怎么一回事，可不可以？”治疗性沟通技巧-7重述和反思Restatement or repeating reflection

31、含义鼓励护理对象多说一些以便弄清其想要表达的意思。重述：护士用自己的话重复护理对象表达信息的主要意思。目的：增强护理对象对自己刚刚说过的话的了解：鼓励进一步解释。实例：“来住院主要是因为血压发了” “你能不能告诉我，是什么使得你的血压病发的呢？治疗性沟通技巧-8澄清 Clarification含义：在努力发现沟通意义的时候，护士不应该疏漏任何需要了解的东西。目的：建立相互理解。识别对用语和措辞共同理解的含义。促进并鼓励参加者之间更进一步的沟通。帮助认识个体差异实例：“得了这个病好象别人都好歧视一样，我感到非常生气。” “你这是什么意思，给我举个例子好吗？”“外科病房不要我，手术以后我不得不住到

32、感染科。他们的歧视象一把刀子，扎到我的心口上，一阵一阵地疼”非治疗性沟通：避免！不切实际的保证：“你的情况不很严重，很快就能回家”与事实不符的形容或赞美：“你看起来好多了”转移话题，答非所问批评、指责病人的想法或行为：“你怎么能够这样做呢？” “究竟我是医生还是你是医生？”急于给病人提建议、指示、忠告：“你应该。你怎么不怎样做呢？”过度地发问，自说自话与病人争辩、辩解过多地说教：影响治疗性沟通关系的因素开放与接纳程度！护士“患者”影响治疗性关系的因素开放与接纳程度！护士：价值观文化种族信仰经历期望病人：价值观文化种族信仰经历期望影响治疗性沟通关系的因素？一般因素：讨论的内容护理对象的特征（年龄

33、、性别、文化、家人陪伴等）时机（生命受到危险、睡眠休息等）建立信任关系特殊因素：对抗 resistance转移 transference对抗转移 counter-transference 破坏边界 boundary violations影响治疗性关系的因素对抗 resistance含义：病人可能出于保护自己而拒绝人际关系，产生对抗行为如：为了达到某种目的而劫持人质而拒绝与谈判专家合作提醒注意：对于新病人、有焦虑情绪的病人、有暴力倾向的患者，护士应该保持距离减少压力和刺激，主动提供信息，保持温和和关心的态度。影响治疗性关系的因素转移 transference含义：指病人将他过去对某人的关系、感觉

34、转移到护理人员或治疗者身上，这种关系的转移可以是正面的或负面的。如：过分依赖某一个护士，因为他感觉这个护士象他已故的母亲影响治疗性关系的因素对抗转移 counter-transference 含义：指护理人员或治疗者将他过去对某人的关系、感觉转移到患者身上，如不反省可能会影响对患者的行为以及对情况的判断。如：护士发觉某一个病人的形象让他感觉是他已故的父亲，他对他格外关注和照顾。影响治疗性关系的因素破坏边界 boundary violations同理心还是同情心？The Art of Empathy VS Sympathy同理心还是同情心？同理心：从他人的角度看问题的能力和与他人沟通这种理解表示理解和接受病人和他目前的状况经常解释为理解，意思是你理解他人表达的想法和情感同情心同理心并不是同情心：同情的意思是在感情上同情、可怜、怜悯当你同情他人时，你会放松了客观性和放松了帮助别人解决个人问题的能力。你同情时，你发现太多的需要治疗，你会变得无助，无奈，甚至情感难以自拔The Art of Empathy VS Sympathy同理心还是同情心？Empathy is an essential quality in a helping relationship. To achieve empathy, one must put ones “in the patients place”Rog