甲状腺功课件

1、甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism内科学 第6版贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科概念与分类 Graves 病概述 病因与发病机制 临床表现 特殊临床表现与类型 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治 疗 小 结 内 容概 念 与 分 类甲状腺解剖图 甲状腺功能亢进类型 多种原因导致甲状腺激素合成和分泌过多引起的临床综合征 非甲状腺功能亢进类型概 念 与 分 类甲状腺毒症 Thyrotoxicosis 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves 病） 新生儿甲状腺功能亢进症 毒性多结节性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤（Plummers Disease） 滤泡状甲状腺癌 碘致甲状腺功能亢进症（IIH）

2、 垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症概 念 与 分 类甲状腺功能亢进症类型（甲亢）亚急性肉芽肿性甲状腺炎 （亚急性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎） 慢性淋巴细胞性甲状腺（桥本甲状腺炎、萎缩性 甲状腺炎） 产后甲状腺炎（PPT） 外源甲状腺激素替代过量 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）概 念 与 分 类非甲状腺功能亢进症类型概述病因和发病机制临床表现特殊的临床表现和类型实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗Graves 病(GD) 一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫 疾病 临床表现： 高代谢症候群 甲状腺肿大 突眼 胫前粘液性水肿 指端粗厚概 述 概 念流行病学

3、是甲状腺功能亢进症最常见病因 约占全部甲亢的80%-85% 普通人群患病率国内为0.2% 国外0.3% 发病率：15/10万50/10万 女性高发：女:男 46:1 高发年龄：2050岁 概 述遗传因素白种人：HLA-B8、HLA-DR3； 黑种人：HLA-B17； 中国人：HLA-BW46、HLA-B5有显著遗传性与HLA类型有关：GD的发生存在家族聚集性同卵双胞胎患GD的一致率达30%-60%异卵双胞胎患病率为3-9%病因与发病机制有显著遗传性与HLA类型有关：白种人：HLA-B8、HLA-DR3黑种人：HLA-B17中国人：HLA-BW46、HLA-B5GD的发生存在家族聚集性同卵双胞胎

4、患GD的一致率达30%-60%异卵双胞胎患病率为3-9%遗传因素病因与发病机制免疫因素与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）与其它自身免疫性疾病伴发：T1DM、Addision病、白癜风等 Graves病属器官特异性自身免疫性疾病 病因与发病机制GD发病与TRAb、TPOAb、TgAb、NIS自身抗体有关TRAb类似TSH生物效应，是GD的直接致病原因TSH受体刺激性抗体（TSAb）TSH受体 T3 T4 促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等TSH刺激阻断性抗体（TSBAb)TSH受体 阻滞TSH与受体结合抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺功能取决于不

5、同浓度的TSAb、TSBAb激素产生 TPOAb、TgAb见于5090GD患者甲状腺生长免疫球蛋白TGI免疫因素:体液免疫病因与发病机制免疫监护功能失调：Th细胞（辅助性T细胞）作用增加： GD-Th2 GOTh1(IL-2,IFN-r,TNF-a)TS细胞（抑制性T细胞）作用减弱:病因与发病机制免疫因素:细胞免疫甲状 腺肉 眼：弥漫性、对称性肿大，质软至韧，腺内血管增生、充 血，外观鲜牛肉色或猪肝色显微镜：滤泡增生呈立方形或高柱状，腔内胶质减少 或消失，核可有分裂降，高尔基体肥大，内 质网多，核糖体、线粒体增多。滤泡上皮功能活跃病理甲状 腺病理眼球后组织有脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖和GA

6、G沉积，透明质酸增多，淋巴细胞、浆细胞浸润眼肌纤维增粗、变性、断裂、破坏。 浸润性突眼病理病理眼其 他骨骼肌、心肌有类似眼肌病变，较轻久病肝脂肪浸润，灶性或弥漫性坏死，纤维化、硬化颈部、支气管、纵隔淋巴结增大、脾大骨质疏松病理 性别：女性多见， 女:男=46 : 1 年龄： 2050岁多见临床表现 高代谢综合征 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 内分泌系统 造血系统 临床表现甲状腺毒症表现 多言 多动 紧张 焦虑 易怒 失眠 不集中记忆减退幻想 亚躁狂症 精神分裂症 偶淡漠 抑郁 手、舌震颤 腱反射亢进 临床表现精神、神经系统心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也

7、见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压 舒张压 临床表现心血管系统 食欲亢进 排便次数增加 便秘 恶心、呕吐 厌食、食欲下降 重者肝大、肝功异常、黄疸 脾大临床表现消化系统甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎临床表现肌肉骨骼系统 月经减少 闭经 阳痿及男性乳腺发育 血PRL、E增高 临床表现生殖系统早期血ACTH、24h尿17OH升高，后下降 临床表现内分泌系统 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多 单核细胞增多 白细胞总数偏低 血小

8、板寿命缩短 临床表现造血系统Nervousness 99%Irritability 90%palpitation 88%Tachycardia 82%insomnia 60%fatigue /weight loss 75%heat intolerance 70%voracious appetite 65%dysmenstruation 50%临床表现Hypermetabolic states 弥漫性、对称性甲状腺肿 质地软 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音 此为GD特有的体征 少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿 临床表现甲状腺肿2550有眼征 按病变程度分 非浸润

9、性突眼 浸润性突眼 临床表现 眼 征 非浸润性突眼：突眼3mm 重者眼球固定 角膜外露 失明 畏光 流泪 结膜充血 复视眼睑肥厚 斜视 临床表现 眼 征临床表现 眼 征临床表现 眼 征ATA:Graves病眼征的分级标准NOSPECS级别眼 部 表 现 0N 无症状和体征 1O 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、von Graefe征 2S 有症状和体征，软组织受累 3P 突眼（18mm） 4E 眼外肌受累 5C 角膜受累 6S 视力丧失（视神经受累）临床表现ClassDefinition 0 No physical signs or symptoms 1 Only signs, n

10、o symptoms (signs limited to upper lid retraction, stare, lid lag, and proptosis to 22mm) 2 Soft tissue involvement (symptom and sign) 3 Proptosis22mm 4 Extraocular muscle involvement 5 Corneal involvement 6 Sight loss (optic nerve involvement)临床表现Classification of Graves orbitopathy: NOSPECS (Ameri

11、can Thyroid Association)原有甲亢症状加重高热39心率快140-240bmp甲亢危象TH明显升高；内环境紊乱，对TH耐受性下降；肾上腺皮质功能低减, 肾上 腺素能神经兴奋性增高病因及机理诱因表现感染、应激、严重疾病、过服TH制剂、 严重精神创伤烦躁恶心、腹泻血FT3、FT4、TT3、TT4增高病情轻重与血TH浓度无平行特殊临床表现占甲亢1022，随年龄增长而增加 甲亢心的诊断标准： 多年不愈的甲亢病史有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一排除器质性心脏病甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复 才可诊断 特殊临床表现甲状腺功能亢进性心脏病老年患者多见多以淡漠表现为主起病隐

12、袭，易误诊老年突然消瘦、突发房颤应警惕 淡漠型甲亢特殊临床表现T3 型：疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区甲 亢 症状轻，FT3、TT3增高，FT4、TT4正常， TSH水平 降低，131I吸收率增加，不受外源T3抑制T4 型：GD伴严重躯体疾病或碘甲亢 TT4、FT4升高，TT3、FT3正常或偏低 T3型和T4型甲亢特殊临床表现 FT3、FT4正常，TSH降低 疾病早期、治疗后 可持续存在 转为典型甲亢 无症状或有某些表现 排除下丘脑垂体疾病等致低TSH亚临床甲亢特殊临床表现妊娠期甲亢因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4特殊临床表现TRAb 阴性，血HCG显著升高妊娠合并甲亢HCG相

13、关性甲亢 一过性妊娠呕吐甲亢 HCG在妊3月达高峰 与TSH相同的亚单位，相似的亚单位和受体亚单位。绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠占5，胫骨前下1/3、足背、踝关节、 肩部、手背面部等常与浸润性突眼同时或先后发生皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样胫前粘液性水肿特殊临床表现Graves眼病 5%患者以眼病为主, 称甲状腺功能正常型 Graves眼病(EGO) EGO多见于男性，单眼受累占10%-20% 诊断 EGO应先排除眼部其它疾病特殊临床表现 FT3、FT4：不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，敏感性、特异性均高于TT3、TT4 TT3、TT4 ：判定甲状腺功能最基本指标

14、血清中99.95与蛋白结合，80-90与TBG结合 受结合量、结合力变化的影响 TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎 ，雄激素、低蛋白血 症、泼尼松血清甲状腺激素测定实验室及其他检查 uTSH波动较T3、T4迅速、显著 是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指标 对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大 高敏 、超敏TSH uTSH0.5mU/L可诊断甲亢 uTSH 测 定 实验室及其他检查下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性（%）TSH-IRMAFT3FT4TT3 TT4特异性98.598.597.788.578.7敏感性99.287.485.181.179.5实验室及其他检查TRHTSHT3,T

15、4INormal FeedbackITSHR-AbT3,T4Graves DiseaseT3TSHTRH实验室及其他检查TRH兴奋试验 T3、T4 反馈抑制TSH，TSH细胞不被TRH兴奋 TRH 400ug iv ，TSH ，可排除本病； TSH无反应，考虑甲亢 已少用实验室及其他检查诊断符合率90缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移受多种食物、含碘药物影响受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时正常值：3小时 525 24小时 2045 高峰 24小时 甲状腺摄131I率实验室及其他检查未治疗GD血TSAb检出率80-100早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标TRAb新诊断

16、甲GD患者75%96%阳性，仅反映针对TSH抗体存在，不能反映抗体功能95%未治GD者TSAb阳性，母体TSAb可通过胎盘，致新生儿甲亢甲状腺自身抗体测定TGAb和TPOAb TSH receptor antibodies 50-90GD可检出，但滴度低 长期持续（），疑进展自身免疫性甲减实验室及其他检查影像学检查眼部CT、MRI：排除其它原因突眼测量突眼程度：评估眼外肌受累情况甲状腺B超实验室及其他检查 病史、体征 甲状腺肿FT4FT3 TSH GD：甲亢 弥漫性甲肿眼征和/或胫前粘液性水肿 和/或血TSAb（+）功能及病理诊断诊断和鉴别诊断结节者：与自主性高功能甲状腺结节、多 节性甲肿伴甲

17、亢、腺瘤、癌鉴别亚甲炎伴甲亢：摄131I率低桥本氏甲状腺炎：TGAb、TPOAb滴度高病因诊断诊断和鉴别诊断鉴别诊断 单纯性甲肿 无甲亢症状，摄131I率增高，无高峰前移,T3抑制试验()， 抗体() 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。 神经症 眶内肿瘤诊断和鉴别诊断 低碘饮食 休息 营养 镇静 治 疗一 般 治 疗药物、手术、放射性碘根据年龄、性别、病情、病程病理、并发症、伴发症以及意愿经济情况决定病因治疗: 尚不能甲亢治疗治 疗硫脲类：MTU、PTU咪唑类： MM、CMZ 疗效肯定 少致永久性甲减 方便 经济 较安全 疗程长 停药后复发率高少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症优

18、 点缺 点抗甲状腺药物治疗（ATD）50%-70%治 疗药 物治愈率抑制TH合成抑制甲状腺过氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放PTU在外周抑制5脱碘酶，阻止T4-T3作用机制治 疗抗甲状腺药物治疗（ATD）病情轻甲状腺肿大轻中度年轻20岁孕妇年老或并严重心肝肾疾病术前准备放射性治疗前后辅助治疗适 应 证治 疗抗甲状腺药物治疗（ATD）长程治疗：初治期、减量期、维持期初治期MTU/PTU300450mg/d，CMZ /MM 3045mg/d症状缓解或TH正常减量 68周减量期约24周减一次，每次减5/5010/100mg，3

19、4月症状缓解而甲肿、突眼加重，可加LT4或甲状腺片剂量与疗程治 疗抗甲状腺药物治疗（ATD）粒细胞减少，粒细胞缺乏多在治疗23月内白细胞3109/L或中性粒细胞25岁 抗TH药过敏、长期治疗无效、或复发 合并心、肝、肾疾病 不宜手术、术后复发 某些高功能结节者 非自身免疫性家族性甲肿治愈率90%治 疗 妊娠、哺乳妇女 25岁 严重心、肝、肾衰竭、活动结核 白细胞3.0109/L 重症浸润性突眼 甲亢危象禁忌证治 疗放射性131I治疗 手术治疗 中、重度甲亢长期服药无效、易复发 甲状腺巨大，有压迫症状胸骨后甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢适应证禁忌证严重浸润性突眼严重心、肝、肾疾病，不耐受手术妊娠前3个月及6个月后治 疗甲亢危象治疗氢化可的松5010